Kontakt lens (KL) komplikasyonları, KL kullanımının neden olduğu veya tetiklediği kornea ve konjonktiva bozukluklarının genel adıdır. Asemptomatik hafif olgulardan kornea ülserine kadar varan ciddi vakalara kadar değişen derecelerde görülür.
KL’nin göz bozukluklarını tetiklediği başlıca mekanizmalar aşağıdaki 5 grupta toplanır.
KL komplikasyonlarının muayenesinde, kornea bulgularından nedeni tahmin etmek ve bu nedeni ortadan kaldırmak önemlidir. Nedeni, iyileşme süresini, sekel olup olmadığını ve KL değişikliği gerekip gerekmediğini hastaya ayrıntılı olarak açıklayarak uygun tedaviyi uygulayın.
KL komplikasyonlarının başlıca subjektif belirtileri aşağıdaki gibidir.
Kızarıklık, çapak ve ağrının tümü bir arada olduğunda kornea enfeksiyonu olasılığı vardır ve özellikle dikkat edilmelidir.
Tüm KL’ler kornea hissini azaltır (hipoestezi). Duyu azalması nedeniyle KL kullanıcıları kornea hasarının erken belirtilerini fark etmekte zorlanabilir.
Floresein boyanma bulgularını yayılım şekline (noktasal, alansal, çizgisel) ve derinliğine (SPK, kornea erozyonu, kornea ülseri) göre patern sınıflaması yapmak nedeni tahmin etmeyi kolaylaştırır.
Saat 3 ve 9 boyanması (HCL)
Yer: Korneal limbusun saat 3 ve 9 yönünde sınırlı
Neden: Göz kırpma sırasında HCL yaklaşık 2mm yukarı-aşağı hareket eder ve saat 3-9 yönlerinden gözyaşı emilirken lokal kuruma oluşur
Seyir: Hafif olgular 3-5 günde iyileşir. Erozyona ilerlemişse yaklaşık 1 hafta gerekir ve korneal bulanıklık bırakabilir
Gülen yüz noktasal yüzeysel keratopati (SCL)
Diffüz noktasal yüzeysel keratopati (HCL/SCL)
Yer: Kornea genelinde hemen hemen homojen
Neden: CL kullanımına bağlı oksijen yetersizliği. Lens kirliliği mekanik tahriş ekleyerek kötüleştirir
Seyir: CL’nin kesilmesi ve damla tedavisi ile 4-5 günde iyileşir
Diğer noktasal lezyon paternleri aşağıdaki gibidir:
| Patern | Neden | Özellik |
|---|---|---|
| Donut şeklinde noktasal yüzeysel keratopati | Renkli CL pigment maruziyeti, SiHy+PHMB | Merkezde az, çevrede yoğun |
| Big mouth noktasal yüzeyel keratopati | Prizma balastlı SKL’de oksijen yetersizliği | Korneanın alt 2/3’ü ile sınırlı |
| Halka şeklinde boyanma | SiHy ve bakım solüsyonu uyumsuzluğu | 2010’dan sonra belirgin azalma |
Öncelikle KL’yi hemen çıkarın. Ağrı hafif ve görme azalması yoksa, ertesi güne kadar takmayı bırakıp durumu gözlemleyebilirsiniz. Ancak kızarıklık, çapak veya şiddetli ağrı eşlik ediyorsa enfeksiyöz keratit olasılığı nedeniyle hızlıca bir göz doktoruna başvurun. Çıkardığınız KL’yi atmayın, neden araştırması için muayeneye götürmeniz faydalı olacaktır.
KL kullanımı, mikrobiyal keratit için en büyük risk faktörlerinden biridir. Etken bakteriler arasında Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus, Streptococcus ve Serratia sayılabilir. Akantamoeba keratiti (AK) hastalarının %88’inin KL kullanıcısı olduğu bildirilmiştir.
Günlük tek kullanımlık lensler lens bakımı gerektirmediği, kap kontaminasyonu riski taşımadığı ve protein birikimi minimum düzeyde olduğu için dev papiller konjonktivit ve bakım solüsyonuyla ilişkili komplikasyonların nadir görüldüğü belirtilmektedir. Ancak kuru gözle ilişkili smile işareti punktat yüzeyel keratopati ve gece kullanımına bağlı komplikasyonlar günlük lenslerde de ortaya çıkabilir.
Kontakt lenslere bağlı kornea hasarının tanısında yarık lamba biyomikroskobu zorunludur. Sert gaz geçirgen lens (HCL) kullanan gözlerde, floresein boyamadan önce lens yüzeyindeki kirlerin ve ıslanabilirliğin gözlemlenmesi önemlidir. Lens yüzeyi kurudukça kirler belirginleşir.
Epitel defekti paterninin belirlenmesinde faydalıdır. Boyanma bölgesi, şekli ve yaygınlığından nedeni tahmin edilir.
Akut epitel ödeminde tüm katman epitel defekti ile yanlış tanı konulabilir. Epitel defekti olmasa bile sıkı bağlantılar (tight junction) zayıfladığı için floresein sızabilir ve boyamadan 10 dakika sonra korneanın tamamı boyanmış gibi görünebilir.
| Ayırıcı Tanı | Ayırıcı Tanı Noktaları |
|---|---|
| Superior Limbik Keratokonjonktivit | Konjonktiva epiteli de boyanır |
| Enfeksiyöz Kornea Ülseri | Kültür testi ile doğrulanır |
| Korneal Herpes | Dendritik ülser. Yalancı dendritik, CL ilişkili |
SEALs ile superior limbik keratokonjonktivit (SLK) ayırımında, SLK’de konjonktiva epitelinin de floresein ile boyanması farklılık gösterir. Yalancı dendritik keratit, HCL kullanımı sırasında görülür ve çizgisel lezyonların uçlarının iki veya daha fazla dala ayrılmasıyla korneal herpesin dendritik ülserine benzer.
CL kullanımının durdurulması ve nedenin ortadan kaldırılması temeldir. Kornea bulgularından nedeni tahmin ederek iyileşme süresi, sekel olup olmadığı ve CL değişikliğinin gerekliliği hakkında bireysel olarak açıklama yapılır.
İyileşme sonrasında nedene göre CL değişikliği yapılır. Saat 3-9 boyanmasında SCL’ye geçiş, SEAL’larda güvenli SCL seçimi, smile mark noktasal yüzeyel keratopatisinde su tutma kapasitesi yüksek silikon hidrojel lenslere geçiş etkilidir.
CL kullanımının durdurulması ve antibakteriyel + düşük doz steroid (%0.1 fluorometolon) göz damlası ile tedavi edilir. İnfiltrasyon odağının bulanıklık olarak kalabilmesi nedeniyle steroid kullanımı tercih edilir, ancak uyum sorunu bekleniyorsa NSAID göz damlası ile takip edilir.
Görme Tehdidi Yok
Hedef: 2 mm veya daha küçük infiltrasyon ve görme aksından 3 mm veya daha uzakta, küçük santral olmayan ülser
Tedavi: Fluorokinolon göz damlası ile ampirik tedavi
Görme Tehdidi Var
Hedef: 2 mm’den büyük infiltrasyon, görme aksına 3 mm’den daha yakın veya tedavi başlangıcından 48 saat sonra kötüleşen olgular
Tedavi: Kornea kültürü + Gram boyama yapılır ve vankomisin + güçlendirilmiş tobramisin göz damlası saat başı başlanır. Kültür sonucuna göre ilaç değişikliği yapılır.
CL’nin derhal bırakılması zorunludur. Etken bakteriler arasında Pseudomonas aeruginosa ve Staphylococcus aureus sık görülür. Acanthamoeba keratitinde poliheksametilen biguanid, propanidin izetiyonat gibi çoklu ilaç kombinasyonu uygulanır.
CL kullanımının durdurulması veya günlük tip lenslere geçilmesi temeldir. %0.1 fluorometolon günde 4 kez 1-2 hafta süreyle kullanılır. Semptomlar düzeldikten sonra eski lense dönülse bile sıklıkla tekrarlar, bu nedenle CL tipinin değiştirilmesi tercih edilir.
Mikrokistik ve büllöz kornea epitelopatisine bağlı ağrının hafifletilmesinde BKL kullanıldığında, yüksek su içerikli, yüksek Dk değerine sahip ince lensler güvenli kabul edilir2). Kullanım sırasında sekonder enfeksiyonu önlemek için profilaktik geniş spektrumlu antibiyotiklerin birlikte kullanılması önerilir2). BKL, kornea ödemi için uzun vadeli bir çözüm değildir2).
Silikon hidrojel lensler, geleneksel HEMA lenslere kıyasla oksijen geçirgenliğinde önemli ölçüde iyileşme sağlamış ve hipoksiye bağlı komplikasyonları büyük ölçüde azaltmıştır. Ancak malzemenin sertliği nedeniyle SEAL’ler oluşabilir ve bazı bakım solüsyonlarıyla uyumsuzluk sonucu halka şeklinde punktat epitel keratopati bildirilmiştir. Hangi KL kullanılırsa kullanılsın, uygun bakım ve düzenli muayene önemlidir.
KL, korneaya atmosferik oksijen ulaşımını kısıtlar. Düşük oksijen geçirgenliğine (Dk/t) sahip lenslerde kornea epitelinin anaerobik metabolizması artar ve laktat birikimine bağlı osmotik basınç yükselmesi sonucu epitel ödemi oluşur. PMMA lens döneminde, central circular clouding olarak adlandırılan kornea merkezinde lokalize epitel ödemi günlük olarak görülürdü.
1990’lı yıllara kadar yaygın olarak kullanılan geleneksel HEMA YKL’lerde oksijen yetersizliğine bağlı akut epitel ödemi sık görülürken, günümüzde yüksek Dk değerine sahip silikon hidrojel lenslerin yaygınlaşmasıyla hipoksi hasarı azalmıştır.
Kronik hipoksi, kornea neovaskülarizasyonunu tetikler. Uzun süreli kullanıcılarda neovaskülarizasyon, altta yatan bir limbal kök hücre yetmezliğini yansıtıyor olabilir.
Göz kırpma sırasında KL ile göz yüzeyi arasındaki sürtünme epitel hasarına yol açar. Sert KL’lerde her göz kırpmada lens yaklaşık 2 mm yukarı-aşağı hareket eder ve saat 3-9 yönlerinden gözyaşı emer. Bu sırada söz konusu bölgelerde gözyaşı tükenir ve punktat epitel keratopati oluşur. Lens kenarının mekanik tahrişi eklenirse kornea erozyonu ve kornea infiltrasyonuna ilerleyebilir.
YKL’lerde üst göz kapağı ile KL yüzeyi arasındaki sürtünme, lid-wiper epiteliyopatisi (LWE) ve SEAL’lere yol açabilir. SEAL’ler, üst göz kapağının KL’ye baskı yaptığı bölgede oluşur ve lensin korneaya bakan yüzeyinin düzensiz olduğu durumlarda özellikle daha sık görülür.
Kontakt lens kullanımına bağlı kronik mekanik irritasyon ve bakteri endotoksinleri immün yanıtı tetikleyerek steril infiltrasyonlara yol açar. Yetersiz dezenfekte edilmiş SCL’ler ve lens kutusundaki biyofilm sıklıkla nedendir.
Dev papiller konjonktivitte, CL yüzeyinde biriken proteinlere karşı tip I alerjik reaksiyon rol oynar. Üst göz kapağı konjonktivasının lensle sürekli teması ve irritasyonu inflamasyona ve dev papiller oluşumuna yol açar.
Lens kutusunda biyofilm oluşumu enfeksiyöz keratit için önemli bir risk faktörüdür. Biyofilm içindeki bakteriler dezenfektanlara karşı yüksek direnç gösterir; lens kutusunun düzenli değişimi korunmanın anahtarıdır.
