Cerrahi sonrası nekrotizan sklerit (SINS), göz cerrahisi sonrası cerrahi yaranın bitişiğindeki sklera dokusunda inflamasyon ve nekrozun oluştuğu nadir bir komplikasyondur. En sık birden fazla göz cerrahisi sonrası ortaya çıkar. Bu hastalık için kullanılan diğer isimler arasında cerrahi kaynaklı skleral nekroz ve postoperatif skleral erime bulunur.
Görülme sıklığının 10.000 vakada 1’den az olduğu tahmin edilmektedir ve bazı raporlar 100.000 vakada 1’den az olduğunu belirtmektedir2). Hastaların yaklaşık %70’i kadındır ve ortalama yaş 68,2’dir3). Cerrahiden SINS başlangıcına kadar geçen ortalama süre 9 aydır, ancak birkaç günden 51 yıla kadar değişen vakalar bildirilmiştir.
SINS ile ilişkili olduğu bildirilen göz cerrahileri arasında en sık pterjiyum cerrahisi %63,4 ile ilk sırada yer alır. Bunu %17,5 ile katarakt cerrahisi ve %11,3 ile skleral çökertme takip eder3). Ayrıca şaşılık cerrahisi, trabekülektomi ve vitrektomi sonrası da bildirilmiştir. Mitomisin C kullanılan cerrahilerde de risk artar.
Görülme sıklığı 10.000 vakada 1’den azdır ve bazı tahminler 100.000 vakada 1’den az olduğunu öne sürmektedir2). Bununla birlikte, SINS’in erken semptomları hafif olduğu için gözden kaçırılmış olabilir ve gerçek görülme sıklığı daha yüksek olabilir. Ayrıca pterjiyum cerrahisi sonrası skleral nekrozun SINS olarak doğru şekilde teşhis edilmediği durumlar olabileceği belirtilmiştir4).
Nakagawa ve ark., skleral çökertme cerrahisi sonrası Stenotrophomonas maltophilia enfeksiyonu ile komplike olan bir SINS olgusu bildirdi. Çökertme çıkarıldıktan sonra skleral incelme ve intraoküler enflamasyon ilerledi ve düzeltilmiş görme keskinliği 20/25’ten 20/1000’e düştü, ancak oral steroid başlandıktan sonra 20/32’ye yükseldi1).
SINS’in kesin patofizyolojisi bilinmemektedir. Cerrahi ile dejenere olmuş veya açığa çıkmış sklera doku antijenlerine karşı gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonu (tip IV alerjik reaksiyon) ana mekanizma olarak düşünülmektedir. Patolojik çalışmalar, konjonktiva biyopsisinde IgM ve IgG birikimi, HLA-DR ekspresyonunda artış ve yardımcı T hücrelerinin katılımını göstermiştir.
SINS ile sistemik otoimmün hastalıklar arasında güçlü bir ilişki vardır. SINS başlangıcından sonra yapılan detaylı incelemelerde sıklıkla altta yatan sistemik hastalık keşfedilir. Katarakt cerrahisi sonrası SINS vakalarının yaklaşık yarısında sistemik hastalık öyküsü vardır ve bunların en sık görüleni romatoid artrittir3).
Cerrahi ile İlgili Faktörler
Birden fazla göz cerrahisi öyküsü: Cerrahi sayısı arttıkça risk artar.
Mitomisin C ve beta ışınlaması: Pterjium cerrahisi sonrası SINS vakalarının %82’si bu ajanların kullanımıyla ilişkilidir. Lokal iskemiye neden olurlar.
Aşırı sklera koterizasyonu: Cerrahi sırasında aşırı hemostatik manipülasyon skleranın zayıflamasına yol açar.
Çıplak sklera yöntemi: Konjonktival flep kullanılmayan pterjium cerrahisinde gelişme riski yüksektir3).
Sistemik Faktörler
Bağ dokusu hastalıkları: Romatoid artrit, sistemik lupus eritematozus vb. derin episkleral venöz pleksusta kollajenaz ilişkili vaskülite neden olur.
Otoimmün hastalıklar: Polianjiitli granülomatoz (GPA), ANCA ilişkili vaskülit vb.
Diyabet: İskemik ve inflamatuar ortamı teşvik eder2). Diyabetli vakalarda tüberküloz gibi fırsatçı enfeksiyonların birlikteliğine de dikkat edilmelidir3).
Kadın cinsiyet: Hastaların yaklaşık %70’i kadındır3).
Mitomisin C (MMC), bir antimetabolit olarak fibroblast proliferasyonunu inhibe eder ve skleral yara iyileşmesini geciktirir. Pterjiyum cerrahisi veya trabekülektomide yardımcı kullanımı lokal iskemiye neden olarak skleranın zayıflamasına yol açar. Pterjiyum sonrası SINS vakalarının %82’sinin mitomisin C veya beta ışınlaması kullanımıyla ilişkili olduğu bildirilmiştir. Ancak normal sklera neredeyse avasküler olduğundan, iskemi tek başına tüm süreci açıklayamaz ve immünolojik mekanizmaların da rol oynadığı düşünülmektedir.
Klinik Tanı
Öykü ve Muayene: SINS, göz cerrahisi öyküsü ve cerrahi insizyona bitişik nekrotizan sklerit varlığına dayanan klinik bir tanıdır.
Enfeksiyonun Dışlanması: Bakteri kültürü, PCR testi ve skleral biyopsi ile enfeksiyöz nedenler dışlanır2). Konjonktival sürüntü ve ön kamara sıvısının PCR analizi önerilir.
Sistemik Testler
Otoimmün Tarama: RF, ANA, ANCA (PR3-ANCA, MPO-ANCA), CRP ve HLA-B27 değerlendirilir2).
Enfeksiyon Taraması: Tüberkülin testi, IGRA (interferon-gama salınım testi) ve akciğer grafisi yapılır3). Özellikle tüberkülozun endemik olduğu bölgelerde tüberkülozun dışlanması önemlidir.
| Ayırıcı Tanı | SINS’ten Farkı |
|---|---|
| Enfeksiyöz Sklerit | En sık Pseudomonas aeruginosa. Kültür pozitif. |
| Otoimmün nekrotizan sklerit | Sıklıkla iki taraflıdır. Cerrahi öyküsü gerekmez |
Enfeksiyöz skleritte en sık Pseudomonas aeruginosa bulunur ve enfeksiyöz sklerit vakalarının %85’ine kadarını oluşturur. Ayrıca Staphylococcus aureus ve Streptococcus pneumoniae izole edilir. Fungal sklerit en şiddetli olanıdır ve antifungal ilaçların penetrasyonu zayıf olduğu için kontrolü zordur.
Otoimmün nekrotizan sklerit klinik olarak SINS’e benzer, ancak sıklıkla iki taraflıdır ve mutlaka oküler cerrahi öyküsü eşlik etmez. Birden fazla oküler cerrahi öyküsü varsa ve sklerit cerrahi bölgede ortaya çıkıyorsa, SINS tanısı önceliklidir.
SINS ve enfeksiyon birlikte görülebilir. Skleral çökertme cerrahisi sonrası SINS’te %97.2 oranında enfeksiyonun rol oynadığı bildirilmiştir 3). Pterjiyum cerrahisi sonrası SINS’te de %71.4 oranında enfeksiyon ilişkili bulunmuştur 3).
Enfeksiyöz skleritte kültür veya PCR ile patojen tanımlanır. SINS, enfeksiyon dışlandıktan sonra cerrahi öyküsü ve cerrahi yaraya bitişik nekrotizan sklerit varlığı ile teşhis edilir. Ancak her iki durumun birlikte görüldüğü vakalar da sıktır, özellikle skleral çökertme cerrahisi sonrası (%97.2) ve pterjiyum cerrahisi sonrası (%71.4) enfeksiyon ve SINS birlikteliği bildirilmiştir 3). Enfeksiyona yönelik antibiyotik tedavisi ile düzelme olmazsa SINS birlikteliğinden şüphelenilmeli ve steroid tedavisi düşünülmelidir 1).
SINS tedavisine başlamadan önce enfeksiyöz nedenlerin dışlanması son derece önemlidir.
Nakagawa ve arkadaşlarının raporunda, skleral çökertme cerrahisi sonrası SINS için günde 30 mg oral metilprednizolon uygulamasıyla göz içi inflamasyonunun gerilediği ve incelmiş skleranın konjonktiva dokusuyla kaplandığı bildirilmiştir. Düzeltilmiş görme keskinliği 20/1000’den 20/32’ye iyileşmiş ve düşük dozda (1 mg/gün) 2 yıl boyunca stabil kalmıştır 1).
Medikal tedaviye rağmen skleral erime ilerliyorsa cerrahi müdahale endikedir.
Tedaviye başlama zamanı görsel prognozu büyük ölçüde etkiler. Semptom başlangıcından itibaren 1 ay içinde yüksek doz steroid başlanan hastalarda Snellen eşelinde ortalama 1-3 sıra kayıp olurken, 3 aydan sonra tedavi başlanan hastalarda 5 sıra veya daha fazla kalıcı görme kaybı bildirilmiştir. Skleral stafilom veya skleral erimeye bağlı yapısal hasarı önlemek için enfeksiyon dışlandıktan sonra sistemik steroid tedavisine hızla başlanması önemlidir.
SINS’in temel mekanizması, cerrahi ile açığa çıkan skleral kollajen gibi doku antijenlerine karşı Tip IV aşırı duyarlılık reaksiyonu (gecikmiş tip aşırı duyarlılık) olarak düşünülmektedir. Cerrahi travma, skleral damar duvarlarında immün kompleks birikimini tetikler. Patolojik olarak IgM ve IgG birikimi, HLA-DR ekspresyonunda artış ve T helper hücre infiltrasyonu gösterilmiştir.
SINS’in mevcut subklinik bir otoimmün hastalığı ortaya çıkardığı düşünülmektedir. Cerrahiden SINS başlangıcına kadar birkaç yıl veya daha uzun latent dönem olan vakalarda, sistemik olarak tetiklenen immün yanıtın daha sonra göze yayılması olasıdır. Katarakt cerrahisi sonrası SINS’te hastaların yaklaşık yarısında sistemik otoimmün hastalık (özellikle romatoid artrit) bulunmuştur 3).
Mitomisin C ve beta ışınlaması lokal vasküler hasar ve iskemiye neden olur. Ancak normal sklera başlangıçta damardan fakir olduğu için iskemi tek başına nekrozun tüm sürecini açıklayamaz. Cerrahi manipülasyon ve epitel yıkımına bağlı skleral kollajenin enzimatik yıkımı ana mekanizma olarak öne sürülmüştür. Bağ dokusu hastalığı olan hastalarda, derin episkleral venöz pleksus damarlarına etki eden kollajenaz ilişkili vaskülit eklenir.
Enfeksiyon, SINS’in hem doğrudan nedeni hem de ikincil bir komplikasyonu olarak yorumlanabilir. Cerrahi sonrası vasküler hasar, doku yıkımı ve yara iyileşmesinde gecikme enfeksiyon için zemin hazırlar3). Skleral çökertme cerrahisi sonrası enfeksiyon komplikasyon oranı %97.2 ile özellikle yüksektir3). Öte yandan, enfeksiyonun SINS’in immün yanıtını güçlendirebileceği de öne sürülmüştür.
Matsuura ve ark., pterjiyum eksizyonu (konjonktival otogreft + mitomisin C) sonrası 18. ayda gelişen bir SINS olgusu bildirdi. Bu olguda diffüz ön sklerite ek olarak arka sklerit de mevcuttu ve pterjiyum cerrahisi sonrası arka skleritin ilk raporudur. İris yüzeyinde çok sayıda granülomatöz birikim görüldü, ancak enfeksiyon ve malignite ekarte edildi ve immünolojik mekanizma ile göz içi inflamasyonu tanısı konuldu4).
