Trahom, Chlamydia trachomatis’in neden olduğu tekrarlayan bir oküler yüzey enfeksiyonudur. Dünyadaki en yaygın enfeksiyöz körlük nedeni ve önlenebilir körlüğün başlıca sebeplerinden biridir1).
C. trachomatis zorunlu hücre içi gram-negatif bir bakteridir1). Enfeksiyöz elementary cisim ve enfeksiyöz olmayan retiküler cisim arasında değişen bifazik bir gelişim döngüsüne sahiptir1). Oküler serotipler A, B, Ba ve C trahoma neden olur. Genital serotipler D-K inklüzyon konjonktiviti ve neonatal konjonktivite yol açar ancak genellikle körlüğe neden olmaz.
Klinik farklılıklar nedeniyle, C. trachomatis’e bağlı konjonktivit trahom ve inklüzyon konjonktiviti olarak ikiye ayrılır. Japonya’da trahom günümüzde nadiren görülmektedir. Ancak hijyen koşullarının yetersiz olduğu ülkelerde endemik olarak kalmaya devam etmekte ve WHO’nun Vision 2020 programının hedef hastalıklarından biridir.
1956’da Profesör Tang Feifan ve Profesör Zhang Xiaolou, trahomun etkeni olarak C. trachomatis’i ilk kez tanımlamışlardır.
DSÖ raporuna göre trahom 38’den fazla ülkede endemiktir ve körlük vakalarının çoğu Afrika’da yoğunlaşmıştır. Tahminen 21 milyon kişide aktif trahom vardır ve 1,9 milyon kişi görme bozukluğu veya körlük yaşamaktadır. 7,3 milyon kişide trikiyazis vardır ve körlük riski altındadır. Trahoma bağlı görme bozukluğu olan kişi sayısı 1990’da 4,4 milyondan 2019’da 2,5 milyona önemli ölçüde azalmıştır.
Aktif trahom en çok küçük çocuklarda görülür. Yaşla birlikte prevalans azalır. Skarlaşma ve trikiyazis kadınlarda daha sıktır ve küçük çocukların bakımı yoluyla daha uzun süre maruz kalma ile ilişkilidir.
Trahom ve inklüzyon konjonktiviti her ikisi de C. trachomatis’ten kaynaklanır, ancak ilgili serotipler farklıdır. Trahom, oküler serotipler A ila C ile tekrarlayan enfeksiyondan kaynaklanır ve konjonktival skarlaşma ve körlüğe yol açabilir. Buna karşılık, inklüzyon konjonktiviti genital serotipler D ila K’dan kaynaklanır1), yetişkinlerde cinsel yolla bulaşan bir enfeksiyon olarak ortaya çıkar ve genellikle körlüğe yol açmaz. ompA genotiplemesi ikisini ayırt edebilir1). Japonya’da trahom neredeyse ortadan kalkmıştır, ancak inklüzyon konjonktiviti (klamidyal konjonktivit) hala cinsel yolla bulaşan bir enfeksiyon olarak sorun teşkil etmektedir.
Birçok hasta asemptomatiktir veya hafif semptomlara sahiptir.
Trahomun klinik bulguları aktif hastalık ve skar dönemi olarak ikiye ayrılır.
Aktif hastalık bulguları
Skatrisyel dönem bulguları
| Sınıflandırma | Bulgular |
|---|---|
| TF (Foliküler inflamasyon) | Üst tarsal konjonktivada 5 veya daha fazla folikül (>0.5 mm) |
| TI (Yoğun inflamasyon) | Tarsal konjonktivada kalınlaşma, derin damarların yarısından fazlası görünmez |
| TS (skar) | Göz kapağı konjonktivasında skar görülür |
| TT (trikiazis) | Bir veya daha fazla kirpik göz küresine temas eder |
| CO (korneal opasite) | Pupil alanında korneal opasite görülür |
Geleneksel klinik seyir sınıflandırması aşağıdaki dört evreyi içerir: (1) Erken trahom, (2) Yerleşmiş trahom (foliküler tip / papiller tip), (3) Skatrisyel trahom, (4) Skar iyileşmesi trahomu. Trahom yaklaşık bir haftalık kuluçka döneminden sonra akut olarak başlar.
C. trachomatis’in oküler serotipleri A, B, Ba ve C trahomun nedenidir. Dış membran proteini A (ompA) geninin nükleotid dizisindeki çeşitliliğe dayanarak suşlar sınıflandırılabilir1). ompA genotipleri A-C trahoma neden olurken, D-K ürogenital enfeksiyona neden olur1).
Enfeksiyon, göz akıntısı ile doğrudan temas veya sinek vektörleri yoluyla bulaşır.
ompA geni, C. trachomatis’in dış membran ana proteinini kodlayan gendir ve dört değişken bölgede (VS I-IV) geniş nükleotid dizi çeşitliliğine sahiptir1). Bu çeşitliliğe dayalı genotiplendirme, suşların ayırt edilmesini sağlar. Genotipler A-C trahom suşlarına, D-K ise ürogenital enfeksiyon suşlarına karşılık gelir1). Çocuklarda klamidyal konjonktivitte ompA genotip analizinin, trahom kaynaklı mı yoksa cinsel istismar kaynaklı mı olduğunu ayırt etmede yararlı olduğu bildirilmiştir1).
Klinik tanı
WHO sınıflaması: Endemik bölgelerde klinik evreler TF’den CO’ya kadar beş aşamada sınıflandırılır. Özellikle üst göz kapağının ters çevrilmesi bulgusu önemlidir.
MacCallan sınıflaması: Klinik seyir başlangıç, yerleşme, skar ve iyileşme olmak üzere dört evrede değerlendirilir.
Spesifik bulgular: Herbert çukurları (limbal foliküllerin emilmesinden sonra oluşan çöküntüler) trahoma özgüdür. Arlt çizgisi (konjonktivadaki yatay lineer skar) da tanıya yardımcıdır.
Laboratuvar yöntemleri
Sitoloji: Konjonktival kazıntının Giemsa veya Diff-Quick boyaması ile epitel hücre sitoplazmasında inklüzyon cisimcikleri (Prowazek cisimcikleri) görülür. Mononükleer hücrelerden çok polimorfonükleer lökositler baskındır ve Leber hücreleri ile plazma hücreleri de görülür.
Nükleik asit amplifikasyon testi (NAAT): Duyarlılık ve özgüllüğü yüksektir. Klinik çalışmalarda kullanılır, ancak ulusal eliminasyon programlarında kullanımı için henüz yeterli kanıt yoktur.
ompA genotip analizi: PCR yöntemi ile C. trachomatis suşunun ompA genotipi belirlenir ve trahom suşları (A-C) ile ürogenital suşlar (D-K) ayırt edilir1).
| Ayırıcı Hastalık | Ayırıcı Noktalar |
|---|---|
| İnklüzyon Konjonktiviti | Serotipler D-K, cinsel yolla bulaşan enfeksiyon ilişkili |
| Adenoviral Konjonktivit | Akut başlangıç, salgın, erken ayırıcı tanı zor |
| İlaca Bağlı Konjonktivit | Uzun süreli göz damlası kullanım öyküsü, ilacı kesince düzelme |
WHO derecelendirme sistemi, endemik bölgelerde epidemiyolojik araştırma ve tedavi kararları için kullanılır. Üst göz kapağı ters çevrilerek konjonktiva incelenir. TF (≥5 folikül, >0.5 mm) ve TI (derin damarların yarısından fazlasının görünmemesi) aktif enfeksiyonu gösterir ve antibiyotik tedavisi endikedir. TS (konjonktival skar) skar fazına geçişi gösterir. TT (trikiyazis) cerrahi endikasyonu belirler. CO (pupil alanında korneal opasite) görme bozukluğunun derecesini değerlendirir. Dereceler örtüşebilir.
Medikal Tedavi
Tek doz oral azitromisin: Aktif trahomda birinci basamak tedavidir. Basit ve uyumu yüksektir. Azitromisin göz damlası (günde 2 kez, 3 gün) da benzer etkinlik göstermiştir.
Tetrasiklin göz merhemi: Tarihsel olarak kullanılan topikal tedavidir, uzun süreli kullanım gerektirir.
Toplu antibiyotik tedavisi: Endemik bölgelerde toplu uygulama yapılmaktadır. Önemli başarılar elde edilmiştir, ancak antibiyotik direnci de giderek fark edilmektedir.
Cerrahi Tedavi
Trikiyazis cerrahisi: Kirpikleri ve göz kapağı kenarını korneadan uzaklaştıran bir işlemdir. Tarsal kırık tekniği (tarsal fracture technique) tipik bir örnektir.
Arka lamella artırma ameliyatı: Nükseden vakalarda ek cerrahi müdahale olarak düşünülür.
Epilasyon ve elektroliz: İnvaziv cerrahiye alternatif olarak, belirli hastalarda oküler yüzey hasarını azaltan basit bir yöntemdir.
Göz kapağı ve oküler yüzey temizliğinin sağlanması, suni gözyaşlarının aktif kullanımı ve sekonder enfeksiyon için antibiyotik uygulaması yapılır. Kornea bulanıklığı şiddetli ise kornea nakli endikedir, ancak endemik bölgelerde erişim sınırlıdır.
SAFE stratejisi, DSÖ tarafından 1997 yılında trahomun ortadan kaldırılması için oluşturulmuş kapsamlı bir yaklaşımdır. S, trikiyazis için cerrahi (Surgery); A, enfeksiyon için antibiyotik (Antibiotics); F, yüz temizliği (Facial cleanliness); E, çevresel iyileştirme (Environmental change) anlamına gelir. Antibiyotik ve cerrahi ile tedavi edici müdahaleleri, hijyen ve çevre iyileştirme ile önleyici müdahaleleri birleştiren bir stratejidir ve GET2020 (şimdi GET2030) olarak küresel çapta teşvik edilmektedir.
Trahoma bağlı körlük, aylar ila yıllar süren tekrarlayan aktif enfeksiyonlar sonucu oluşur. İlk enfeksiyon konjonktiva epiteliyle sınırlıdır ve bağışıklık yanıtını tetikleyerek konjonktival foliküller olarak ortaya çıkar. Tekrarlayan enfeksiyonlara bağlı inflamasyon, doku yıkımına ve fibrozise yol açar. Fibrotik dokunun büzüşmesi skatrisyel entropiyona neden olur ve kirpikler korneaya temas eder. Korneal erozyon, ülser, skarlaşma ve neovaskülarizasyon ilerler ve sonuçta kornea bulanıklığı ve körlük meydana gelir.
Aktif inflamasyon döneminde konjonktivada yaygın karışık inflamatuar hücre infiltrasyonu ve stromada lenfoid foliküller görülür. Lenfoid foliküller trahomun histolojik özelliğidir. Hafif ila orta derecede epitel proliferasyonu da izlenir.
Skarlaşma döneminde konjonktiva lamina propriasında lenfosit ağırlıklı kronik inflamatuar infiltrasyon görülür. Konjonktiva epiteli skuamöz metaplazi veya atrofi gösterir. Stroma kalın, yoğun, damarsız skar dokusu ile yer değiştirir.
Korneanın üst kısmından damar invazyonu (pannus) karakteristiktir. Limbus foliküllerinin emilmesinden sonra Herbert çukurları oluşur. Skatrisyel trikiyazise bağlı sürekli kornea irritasyonu kornea erozyonu, ülseri ve opasitesini ilerletir.
WHO tarafından teşvik edilen SAFE stratejisi ve uluslararası koordineli çabalar sayesinde Benin, Gambiya, Gana, Kamboçya, Çin, İran gibi birçok ülke trahomu halk sağlığı sorunu olarak elimine etmiştir. Trahoma bağlı görme engelli sayısı 1990’da 4,4 milyondan 2019’da 2,5 milyona düşmüştür.
Endemik bölgelerde yılda bir kez toplu azitromisin uygulamasına ek olarak, yüksek riskli bölgelerde yılda iki kez uygulama araştırılmaktadır. Antibiyotik direncinin izlenmesi de bir zorluktur.
ompA genotiplemesi suşların epidemiyolojik takibinde faydalıdır ancak şu anda sadece araştırma amaçlı kullanılmaktadır1). Endemik bölgelerden gelen göçmenlerde trahom tanısı ve çocuklarda konjonktivit nedenlerinin ayırıcı tanısında uygulanması rapor edilmiştir1).
- Mitchell A, Patel M, Manning C, Abbott J. Reducing suspicion of sexual abuse in paediatric chlamydial conjunctivitis using ompA genotyping. BMJ Case Rep. 2021;14:e238871.
