Trikiyazis, normalde dışa doğru uzanan kirpiklerin içe, yani göz yüzeyine doğru uzaması durumudur. Göz kapağı ve kirpiklerin çıktığı yer normaldir, ancak kirpiklerin göze doğru uzaması kornea ve konjonktivada erozyona neden olarak yabancı cisim hissi, çapaklanma ve sulanmaya yol açar.
Bu durum, tüm göz kapağının içe döndüğü entropiyondan farklıdır. Ancak entropiyona sıklıkla trikiyazis eşlik eder. Trikiyazis genellikle lokalizedir ve normal yönlü kirpikler arasında anormal yönlü kirpikler bulunması karakteristiktir.
Epiblefaron, bebeklerde ve küçük çocuklarda doğuştan gelen deri fazlalığı ve deri altı dokusunun zayıf yapışması nedeniyle göz kapağı ve kirpiklerin korneaya temas ettiği bir durumdur. Göz kapağının ön tabakasındaki (deri ve orbikülaris kası) fazlalık nedeniyle tüm kirpik sırası göz küresine doğru itilir. Kirpiklerin yönünde bir anormallik yoktur; nedeni derinin örtmesidir ve bu yönüyle trikiyazisten temelde farklıdır.
Trikiyazis, kirpik yönündeki bir anormalliktir (çoğunlukla edinsel, entropiyon varlığına bakılmaksızın), epiblefaron ise göz kapağı ön tabakası fazlalığına bağlı doğuştan bir durumdur. İkisi birlikte görülebilir ve birlikte görülen vakalarda tedavi stratejisi seçimi karmaşıklaşır. Ayrıca, marjinal entropiyona (kapak kenarının arka kısmında hafif içe dönme) bağlı trikiyazis, epiblefarona benzer bulgular gösterebilir.
Normalde kirpik bulunmayan meibom beziaçıklıkları yakınından kirpik çıkması ve tüm kirpik sırasının içe dönmesi durumuna distikiyazis denir. Geniş anlamda trikiyazis içinde yer alır ve tedavisi için özel bir cerrahi teknik gerekir.
Trikiyazisin kesin prevalansı bilinmemektedir. Dünya çapında trahom, enfeksiyöz körlüğün en büyük nedenidir ve yaklaşık 10 milyon kişi etkilenmiştir. DSÖ tahminlerine göre yaklaşık 3,2 milyon ameliyat beklemektedir. Kadınlar erkeklerden 4 kat daha fazla etkilenir. Çocuklarda da görülmekle birlikte, 40 yaş sonrası daha sıktır. Trahomun önemli ölçüde azalmasından sonra, yaşlanmaya bağlı değişiklikler ve kronik blefarite bağlı trikiyazis ana durum haline gelmiştir.
Epiblefaron, Doğu Asya’da (Çin, Japonya, Kore) yüksek sıklıkta görülür ve alt göz kapağının burun tarafı tipik oluşum bölgesidir.
QTrikiyazis ile entropiyon arasındaki fark nedir?
A
Trikiyazis, kirpiklerin çıkış yönündeki bir anormalliktir ve kapak kenarının konumu normaldir. Entropiyon ise tüm göz kapağının içe dönmesi durumudur ve kirpikleri de içeren kapak derisi göz yüzeyine temas eder. İkisi sıklıkla birlikte görülür, ancak tedavi stratejileri farklı olduğu için ayırım önemlidir. Trikiyazis lokalizedir ve normal yönlü kirpikler arasında yönü bozuk kirpikler bulunur. Entropiyonda tüm kapağın pozisyonunu düzeltmek için cerrahi gerekirken, trikiyaziste tedavinin temeli kirpiklerin kendisinin alınması veya yönünün değiştirilmesidir.
QEpiblefaron ile trikiyazis arasındaki fark nedir?
A
Epiblefaron, doğuştan deri fazlalığı nedeniyle tüm kirpik sırasının korneaya doğru itildiği bir durumdur ve Doğu Asyalı çocuklarda sık görülür. Trikiyazis ise tek tek kirpiklerin yönünün bozuk olduğu bir durumdur ve çoğunlukla edinsel nedenlere (skar, inflamasyon) bağlıdır. İkisi birlikte görülebilir, ancak epiblefaronda büyümeyle birlikte kendiliğinden düzelme beklenirken, trikiyazisin kesin tedavisi elektroliz veya cerrahi gerektirir; bu nedenle tedavi stratejileri farklıdır.
Epiblefaron hastasının alt göz kapağı burun tarafındaki kirpiklerin göz küresine temas ettiğini gösteren dış göz fotoğrafı ve meibografi
Li J, et al. Morphological and functional characteristics of the meibomian gland in pediatric patients with epiblepharon. BMC Ophthalmol. 2024;24:84. DOI: 10.1186/s12886-024-03345-5. Figure 2. PMCID: PMC10885463. License: CC BY 4.0.
Entropiyonlu bir hastanın alt göz kapağının burun tarafında kirpiklerin göz yüzeyine temas ettiğini gösteren dış göz fotoğrafları (A ve B) ve üst göz kapağındaki meibomian bezlerinin incelmesi, genişlemesi ve bükülmesini gösteren meibografi (C–F). Bu görüntüler, ‘Ana Belirtiler ve Klinik Bulgular’ bölümünde ele alınan kirpik-göz teması ve kornea hasarına karşılık gelmektedir.
Görme azalması: Kornea opasitesi oluştuğunda görülür.
Uzun yıllar tedavi edilmemiş trikiyaziste hastanın subjektif belirtileri az olabilir. Bu durumda bile kornea opasitesi ilerlemiş olabilir ve dikkat gerektirir.
Kirpik yön anormalliği: Normal yöndeki kirpikler arasında içe dönük kirpikler görülür. Düşük büyütmede tüm göz kapağını kuşbakışı gözlemleme alışkanlığı, gözden kaçırmayı önlemede etkilidir.
Kornea erozyonu ve punktat epitelyal keratopati: Floresein boyama ile kirpik temas bölgesinde punktat epitelyal keratopati görülür.
Kornea incelmesi ve opasitesi: Uzun süreli tedavi edilmemiş vakalarda kornea incelmesi ve opasite oluşur.
Psödopterjiyum ve kornea astigmatizması: Uzun süreli tedavi edilmemiş vakalarda psödopterjiyum ve kornea astigmatizması gelişebilir.
Kornea neovaskülarizasyonu ve keratinizasyonu: Kronik irritasyon, kornea neovaskülarizasyonu ve epitel keratinizasyonunun ilerlemesine yol açar.
Entropiyonda (kirpiklerin içe dönmesi), alt göz kapağının burun tarafında deri fazlalığı görülür ve tüm kirpik sırasının korneaya temas ettiği bir görünüm oluşur. Bebeklerde ve küçük çocuklarda belirtiler ağlama veya aşağı bakma sırasında belirginleşir. Floresein boyama ile korneanın alt kısmında noktasal yüzeyel keratopati doğrulanabilir.
Travma veya inflamasyon skarları da trikiyazise neden olabilir. Trahomda, tekrarlayan enfeksiyona bağlı konjonktival skarlaşma trikiyazisin ana nedenidir 1). Stevens-Johnson sendromu (SJS) sonrası kirpik dökülme döneminden trikiyazis dönemine geçilir ve uzun süreli kirpik epilasyonu gerekir.
Uzun süreli prostaglandin damla kullanımı kirpiklerin uzamasına ve kıvrılmasına neden olarak trikiyazis semptomlarına yol açabilir. Glokom tedavisinde uzun süreli PG analoğu kullanan hastalarda düzenli göz kapağı muayenesi önemlidir.
Kemoterapi ilaçlarından dosetaksel (taksan) ve trastuzumabın skatrisyel entropiyon ve trikiyazise neden olduğu bildirilmiştir 3). Histopatolojide kronik inflamasyon, dermal fibrozis ve skuamöz metaplazi görülür 3).
Çocukluk çağı trikiyazisi Doğu Asya’da sık görülür. Genel olarak trikiyazis insidansı 40 yaş sonrası artar ve yaşa bağlı göz kapağı gevşekliği ile kronik blefarit Japonya’da başlıca nedenlerdir.
QKemoterapi trikiyazise neden olabilir mi?
A
Dosetaksel (taksan) ve trastuzumabın (anti-HER2 monoklonal antikor) skatrisyel entropiyon ve trikiyazise neden olduğu olgular bildirilmiştir 3). Uygulama sonrası üst göz kapağında kronik inflamasyon gelişir ve meibomian bezlerinin skuamöz metaplazisinden trikiyazis ve skatrisyel entropiyona ilerler 3). Histopatolojide kronik inflamasyon, dermal fibrozis ve anormal epitelyal diferansiyasyon doğrulanmıştır 3). Birden çok cerrahi sonrası nüks eder ve dirençlidir, bu nedenle onkolog ve göz doktoru işbirliği ile erken yönetim önerilir 3).
Yarık lamba biyomikroskopisi: Düşük büyütmede tüm göz kapağını inceleyin ve kirpiklerin anormal yönelimini doğrulayın. Difüzör kullanmak bulguları görmeyi kolaylaştırır.
Flororesein boyama: Kirpiklerin temas ettiği bölgede punktat yüzeyel keratopati ve kornea erozyonunu gösterir. Göz yüzeyi muayenesi ile eş zamanlı yapılması önemlidir.
Anamnez: Gözde yabancı cisim hissinin sıklığını sorgulayın. Bu, kirpiklerin büyüme döngüsüne (yaklaşık bir ay) göre tekrar muayene zamanlaması için yol göstericidir. Ayrıca kendiliğinden koparma olup olmadığını da sorun.
Ayırıcı tanı ve dikkat edilecek noktalar
Entropiyondan ayırıcı tanı: Trikiyazis lokalizedir ve göz kapağı pozisyonu normaldir. Bazen entropiyon ancak gözü sıkıca kapatıp açtıktan sonra belirginleşir, bu nedenle kornea ve konjonktiva bulguları ile karşılaştırılmalıdır.
Göz kırpma testi: Alt kapağı aşağı çekerek entropiyonu düzeltin, ardından hastadan göz kırpmasını isteyin. Göz kırpmayla entropiyon oluşuyorsa dejeneratif (yaşa bağlı) entropiyon, göz kırpmadan bağımsız olarak eski haline dönüyorsa skatrisyel (skar) entropiyondur.
Malign tümörün dışlanması: Trikiyazis, göz kapağı kenarının malign tümörünün ilk belirtisi olabilir ve kirpik dökülmesi eşlik ediyorsa dikkatli olunmalıdır.
Kirpik çekimi: En basit tedavi yöntemidir. Yarık lamba mikroskobu altında cımbızla çekilir. 1-2 ay sonra tekrar uzadığı için düzenli çekim gerekir. Kesin tedavi için cerrahi gereklidir.
Suni gözyaşı ve göz merhemi: Kornea epitel hasarına yardımcı tedavi olarak reçete edilir. Korneada erozyon varsa hyaluronik asit damlaları kullanılır.
Terapötik kontakt lensler: Korneayı korumak amacıyla bazen kullanılır.
Cerrahi tedavi
Kirpik elektrolizi: İşlem basittir ancak kök doğrudan görüş altında pıhtılaştırılmadığı için nüks oranı yüksektir. Çok sayıda trikiyazis için uygun değildir. Kalp pili olanlarda kontrendikedir; fotokoagülasyon veya kriyokoagülasyon düşünülmelidir.
Kök rezeksiyonu: Tek tek veya birden fazla kirpiğin aynı anda çıkarılması yöntemleri vardır. Tarsal plağın hemen üzerindeki kirpik kökü tamamen çıkarılmalıdır.
Kirpik kaydırma ameliyatı: Machek yöntemi (Z-plasti ile anormal kirpik bölgesinin kaydırılması) ve Spencer-Watson yöntemi bulunur.
Tarsal rotasyon: Trahomatoz trikiyazis için BLTR (bilamellar tarsal rotasyon) ve PLTR (posterior lamellar tarsal rotasyon) önerilir1).
Kirpik epilasyonu uygulama yöntemi ve sigorta faturalandırması
Kirpik epilasyonu, hasta oturur pozisyonda ve yarık lamba mikroskobu altında yapılır. Genellikle anestezik damla gerekmez, ancak ağrı şikayeti olan veya göz kapağına dokunulmasından rahatsız olan hastalarda önceden damla damlatmak etkilidir. Kirpiğin kırılmamasına dikkat ederek nazikçe çekmeye özen gösterin.
Sigorta faturalandırması J089 (kirpik epilasyonu) kodu ile yapılır. Göz tedavisi olarak sınıflandırılır, cerrahi değildir. Günde bir kez faturalandırılabilir: 4 kirpiğe kadar “1”, 5 ve üzeri için “2” kodu kullanılır. Diğer işlemlerle aynı anda faturalandırılamaz. Kirpik büyüme döngüsü yaklaşık bir aydır ve bu döngüye uygun düzenli kontroller önerilir.
Cilt kesisi ile birlikte yapılan cerrahilerde, kirpik sırasının kısmi eksizyonu ve eyelid splitting bulunur. Eyelid splitting’de, kirpik köklerini içeren ön lamella tarsustan ayrılır, kirpik sırası kökleriyle birlikte eksize edilir ve kalan ön lamella arkaya kaydırılarak sabitlenir. Çok sayıda trikiyazis veya elektrolizle tekrarlayan nüks durumlarında tercih edilir.
Kirpik elektrolizi, yetersiz anestezi nedeniyle ağrıya yol açar ve kirpik kökü doğrudan görüş altında koagüle edilmediğinden nüks oranı yüksektir. Bu nedenlerle çok sayıda trikiyazis için uygun değildir ve sınırlı sayıda trikiyazis için yardımcı bir seçenek olarak değerlendirilir.
Trahomatoz trikiyaziste, ameliyat sonrası tek doz oral azitromisin, 6 hafta tetrasiklin göz merhemine kıyasla nüks riskini %18 azaltır (OR 0.82, %95 GA 0.69-0.99)1).
Lokal skatrisyel entropiyon ve trikiyazis için bukkal mukoza grefti ile buccal plug tekniği rapor edilmiştir2). Konjonktival insizyondan kaçınılır ve ön-arka katmanlar mekanik olarak ayrılarak kirpiğin kornea ile teması ortadan kaldırılır2). Ortalama 5.16 ay takip süresinde 4 vakanın hiçbirinde nüks görülmemiştir2).
İzlem: Büyümeyle birlikte birçok vaka kendiliğinden düzeldiğinden, hafif vakalarda izlem tercih edilir. Kornea epitel hasarı hafifse ve görme gelişimini etkilemiyorsa, suni gözyaşı desteği ve düzenli kontrollerle takip edilir.
Cerrahi endikasyonu: Kornea epitel hasarı devam ediyorsa ve görme gelişimini etkileme riski varsa cerrahi düşünülür. Genellikle okul öncesi çağa (4-6 yaş civarı) kadar düzelmezse veya kornea hasarı ilerlerse müdahale edilir.
Hotz modifikasyonu: Göz kapağının ön tabakasının (deri ve orbikülaris kası) eksize edilip kısaltılarak kirpik sırasının yönünün düzeltildiği standart bir cerrahi yöntemdir. Deri insizyonu ile fazla deri çıkarılır ve kirpiklerin dışa doğru yönelmesi sağlanır.
QCerrahi sonrası trikiyazis nüks oranı nedir?
A
Trahomatoz trikiyazis ile ilgili sistematik derleme ve meta-analizde, cerrahi sonrası nüks oranının havuzlanmış değeri %19 (aralık %18-21) bulunmuştur1). Nüks için risk faktörleri arasında ileri yaş (OR 0.63 ile genç grup daha düşük risk), preoperatif şiddet (major trikiyazis daha yüksek risk) ve postoperatif tetrasiklin göz merhemi kullanımı (tek doz azitromisin daha az nüks, OR 0.82) yer almıştır1). WHO %10’un altını önermektedir, ancak birçok çalışmada önerilen değerin üzerinde nüks oranları bildirilmiştir1).
Bukkal plug tekniği, lokalize skatrisyel entropiyon ve trikiyazis için minimal invaziv bir cerrahi yaklaşımdır2). Ön ve arka tabakalar ayrıldıktan sonra, sorunlu kirpik foliküllerini içeren ön tabakanın bir kısmı kare şeklinde eksize edilir ve alt dudaktan alınan bir bukkal mukoza grefti, ön ve arka tabakaları mekanik olarak ayırmak için bir “tıkaç” olarak yerleştirilir2). Konjonktival insizyondan kaçınılabilir ve göz kapağının estetik konturu üzerinde daha az etkisi vardır2). Bununla birlikte, yaygın skatrisyel lezyonlar için uygun değildir ve lokalize lezyonlar için yardımcı bir seçenek olarak kabul edilir2).
Trikiyazisin (kirpik dönmesi) patofizyolojisi, birçok blefarit veya blefarokonjonktivit nedeniyle göz kapağı deri-mukoza birleşim yerinin öne doğru yer değiştirmesi ve kapak kenarının arka kısmında hafif bir içe dönüklük (marginal entropion) oluşmasıdır. Bu durum, kirpik köklerindeki sert fibröz dokuya yayılarak kirpiklerin çıkış yönünü değiştirir. Bu ince kapak kenarı içe dönüklüğü normal muayenede fark edilmesi zor olsa da, klinik olarak kirpiklerin anormal yönelimi şeklinde ortaya çıkar.
Kirpikler korneaya temas ettiğinde, kornea epitelinde tekrarlayan mikro hasarlar oluşur. Kronik tahriş, kornea epitelinde keratinizasyon, incelme ve perforasyona ilerleyebilir. Psödopterjiyum oluşumu ve kornea astigmatizmasının ortaya çıkması, uzun süreli kirpik temasına bağlı oküler yüzey doku reaksiyonu olarak anlaşılır. Sonuçta kornea opasitesine bağlı görme kaybı meydana gelebilir.
Kemoterapi ilaçlarına (dosetaksel, trastuzumab) bağlı trikiyaziste, ilaçlar göz kapağı dokusunda kronik inflamasyon ve interstisyel fibrozisi indükler 3). Konjonktival goblet hücrelerinin azalması ciddi kuru göze yol açar ve mukozada skuamöz metaplazi ilerler 3). Non-keratinize çok katlı yassı epitelden non-sekretuvar keratinize epitele anormal farklılaşma, meibomian bezlerinin dejenerasyonu ve trikiyazis ile skatrisyel entropiona neden olur 3).
Trahomatoz trikiyazis, C. trachomatis’in tekrarlayan enfeksiyonlarına bağlı konjonktival skarlaşmanın bir sonucudur. Skar dokusunun kontraksiyonu, kapak kenarını ve kirpikleri içe çevirerek korneaya temas ettirir 1). Postoperatif nüks, aktif konjonktival inflamasyonun devamı, yaşa bağlı kapak dokusunun dejeneratif değişiklikleri ve preoperatif trikiyazisin şiddeti ile ilişkilidir 1).
Epiblefaronun özü, aşırı cilt ve subkutan dokunun zayıf bağlantısıdır. Kapak ön laminasının fazlalığı nedeniyle tüm kirpik sırası göz küresine doğru itilir. Büyümeyle birlikte orbital hacim genişler ve yüz kemikleri gelişir, böylece cilt fazlalığı göreceli olarak azalır ve kirpikler dışa dönerek kendiliğinden düzelme mekanizması oluşur. Bu, Doğu Asyalı çocuklarda sık görülen epiblefaron vakalarının çoğunun okul çağına kadar kendiliğinden düzelmesinin nedenidir.
Cerrahi ile kirpik köküyle birlikte çıkarılırsa prognoz iyidir. Cerrahi yapılmazsa, düzenli olarak kirpiklerin alınması gerekir. Kornea opasitesi oluşmuşsa, görme prognozu trikiyazisin kendisine değil, kornea lezyonunun derecesine bağlıdır.
Birçok vaka büyümeyle birlikte kendiliğinden düzelir ve çoğu vakada trikiyazis semptomları okul çağı civarında kaybolur. Hafif vakalarda suni gözyaşı kullanılarak takip edilmek sorunsuz bir şekilde atlatılabilir. Kornea epitel hasarı devam ediyor ve görme gelişimini etkileme riski varsa, Hotz modifikasyonu gibi cerrahi ile semptomlar iyileştirilebilir.
Stevens-Johnson sendromu sonrası ve dirençli vakaların seyri
Stevens-Johnson sendromu sonrasında kirpikler dökülme döneminden düzensiz uzama dönemine geçer ve uzun süreli kirpik epilasyonu gerekir. Enflamasyon yatıştıktan sonra bile düzensiz uzama sıklıkla devam eder ve cerrahi tedavi gerekebilir.
18 çalışmanın meta-analizi, trahomatöz trikiyazis cerrahisi sonrası nüks oranının havuzlanmış %19 olduğunu ortaya koymuştur 1). Cerrahi sonrası tek doz azitromisin uygulaması nüks oranını anlamlı şekilde azaltmıştır (OR 0.82) 1). Cerrahların düzenli eğitimi, yakın postoperatif takip ve hasta eğitimi nüksü önlemede esastır 1).
Bukkal plug tekniği, konjonktival insizyondan kaçınan minimal invaziv bir yaklaşım olarak rapor edilmiştir 2). Geleneksel tarsal rotasyon cerrahisine kıyasla daha az estetik etkiye sahiptir ve lokalize sikatrisyel entropiyon/trikiyazis için faydalı bir seçenek olabilir 2).
Dosetaksel ve trastuzumabın neden olduğu sikatrisyel entropiyon/trikiyazis vakaları bildirilmiştir 3). Kronik enflamatuar süreç devam ettiği sürece cerrahi sonrası nüks olur, bu nedenle konservatif yönetim ve enflamasyonun sona ermesini bekleme yaklaşımı önerilmektedir 3). Onkolog ve göz doktoru arasında işbirliği ile erken müdahale önemlidir 3).
Adimassu NF, Assem AS, Fekadu SA. Postoperative trachomatous trichiasis: a systematic review and meta-analysis study. Int Health. 2023;15:623-629.
Saffari PS, Roelofs KA, Rootman DB. The buccal plug: A technique for management of focal cicatricial entropion and trichiasis. Indian J Ophthalmol. 2025;73:305-306.
Galindo-Ferreiro A, de Prado Otero DS, Marquez PIG, Schellini S. Recurrent and recalcitrant upper lid cicatricial entropion following combined chemotherapy: Clinical and pathology correlation. Saudi J Ophthalmol. 2021;35:347-349.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
