الشعر الزائد (trichiasis) هو حالة تنمو فيها الرموش، التي تنمو عادةً نحو الخارج، نحو الداخل أي نحو سطح العين. لا توجد مشكلة في موضع الجفن أو منبت الرموش، ولكن نمو الرموش نحو العين يسبب تآكل القرنية والملتحمة، مما يؤدي إلى الإحساس بجسم غريب، الإفرازات العينية، والدموع.
يختلف عن انقلاب الجفن الداخلي (entropion) حيث ينقلب الجفن بأكمله إلى الداخل. ومع ذلك، غالبًا ما يصاحب انقلاب الجفن الداخلي الشعر الزائد. يتميز الشعر الزائد عمومًا بأنه موضعي، حيث توجد رموش غير طبيعية الاتجاه مختلطة مع رموش طبيعية الاتجاه.
الشتر الداخلي للرموش (Epiblepharon) هو حالة خلقية لدى الرضع والأطفال الصغار حيث يحدث تلامس بين الجفن والرموش مع القرنية بسبب زيادة الجلد وضعف التصاق الأنسجة تحت الجلد. يؤدي زيادة الجزء الأمامي من الجفن (الجلد والعضلة الدائرية) إلى دفع صف الرموش بأكمله نحو مقلة العين. لا يوجد خلل في اتجاه الرموش بحد ذاته، بل السبب هو تغطية الجلد، وهذا يختلف جوهريًا عن الشتر الداخلي للرموش (Trichiasis).
الشتر الداخلي للرموش (Trichiasis) هو خلل في اتجاه الرموش (غالبًا مكتسب، بغض النظر عن وجود انقلاب الجفن)، بينما الشتر الداخلي للرموش (Epiblepharon) هو حالة خلقية ناتجة عن زيادة الجزء الأمامي من الجفن. قد يتداخل الاثنان، مما يعقد اختيار خطة العلاج. كما أن الشتر الداخلي للرموش الناتج عن الانقلاب الهامشي (Marginal entropion) قد يظهر علامات مشابهة للشتر الداخلي للرموش (Epiblepharon).
عندما تنمو الرموش بالقرب من فتحات غدة ميبوميان حيث لا توجد رموش عادةً، ويتجه صف الرموش بأكمله إلى الداخل، تسمى هذه الحالة الرموش المزدوجة (Distichiasis). تُعتبر ضمن الشتر الداخلي للرموش بالمعنى الواسع، وتتطلب تقنية جراحية خاصة للعلاج.
المعدل الدقيق لانتشار الشتر الداخلي للرموش (Trichiasis) غير معروف. عالميًا، يعتبر التراخوما السبب الرئيسي للعمى المعدي، حيث يصيب حوالي 10 ملايين شخص. تقدر منظمة الصحة العالمية وجود حوالي 3.2 مليون عملية جراحية في قائمة الانتظار. تصاب النساء بمعدل 4 أضعاف الرجال. على الرغم من ظهوره أحيانًا لدى الأطفال، إلا أنه أكثر شيوعًا بعد سن الأربعين. بعد الانخفاض الكبير في التراخوما، أصبح الشتر الداخلي للرموش المرتبط بالتغيرات المرتبطة بالعمر والتهاب الجفن المزمن هو الحالة الرئيسية.
الشتر الداخلي للرموش (Epiblepharon) شائع في شرق آسيا (الصين واليابان وكوريا)، ويحدث بشكل نموذجي في الجانب الأنفي من الجفن السفلي.
الشتر الداخلي للرموش (Trichiasis) هو خلل في اتجاه نمو الرموش نفسها، بينما يكون موضع حافة الجفن طبيعيًا. أما انقلاب الجفن (Entropion) فهو حالة ينقلب فيها الجفن بأكمله إلى الداخل، مما يؤدي إلى ملامسة جلد الجفن بما في ذلك الرموش لسطح العين. غالبًا ما يحدث الاثنان معًا، لكن التمييز بينهما مهم لأن خطط العلاج مختلفة. الشتر الداخلي للرموش موضعي، حيث توجد رموش غير طبيعية الاتجاه مختلطة مع رموش طبيعية. يتطلب انقلاب الجفن جراحة لتصحيح وضع الجفن بأكمله، بينما يركز علاج الشتر الداخلي للرموش على إزالة الرموش أو تغيير اتجاهها.
الشتر الداخلي للرموش (Epiblepharon) هو حالة خلقية يحدث فيها دفع صف الرموش بأكمله نحو القرنية بسبب زيادة الجلد، وهو شائع لدى الأطفال من أصل شرق آسيوي. الشتر الداخلي للرموش (Trichiasis) هو حالة يكون فيها اتجاه الرموش الفردية غير طبيعي، وغالبًا ما يكون مكتسبًا (بسبب الندبات أو الالتهابات). يمكن أن يتداخل الاثنان، لكن في الشتر الداخلي للرموش (Epiblepharon) يمكن توقع تحسن طبيعي مع النمو، بينما يتطلب علاج الشتر الداخلي للرموش (Trichiasis) التحليل الكهربائي أو الجراحة للشفاء التام، مما يجعل خطط العلاج مختلفة.
في حالات الشتر الداخلي للرموش المهملة لسنوات طويلة، قد تصبح الأعراض الذاتية للمريض ضئيلة. ومع ذلك، قد يكون عتامة القرنية متقدمة، مما يتطلب الانتباه.
في الشتر الداخلي للرموش، يظهر تدلي الجلد على الجانب الأنفي من الجفن السفلي، وتكون الرموش بأكملها ملامسة للقرنية. عند الرضع، تظهر الأعراض عند البكاء أو عند النظر إلى الأسفل. يمكن تأكيد التهاب القرنية النقطي السطحي في الجزء السفلي من القرنية باستخدام صبغة الفلوريسين.
| التصنيف | السبب الرئيسي |
|---|---|
| معدي | التراخوما |
| التهابي | التهاب الجفن المزمن، متلازمة ستيفنز جونسون، الفقاع العيني، العد الوردي |
| رضحي | تمزق الجفن، الصدمة الكيميائية، ما بعد الجراحة |
| دوائي | قطرات العين المحتوية على PG، أدوية العلاج الكيميائي |
| تشريحي | ازدواج الرموش، الشتر الداخلي للرموش |
| خلقي (رضع وأطفال) | شائع في شرق آسيا. نموذجي في الجفن السفلي من جهة الأنف (epiblepharon) |
يمكن أن تسبب الندوب الناتجة عن الإصابات أو الالتهابات أيضًا انحراف الرموش. في التراخوما، يعد تندب الملتحمة الناتج عن العدوى المتكررة السبب الرئيسي لانحراف الرموش 1). بعد متلازمة ستيفنز جونسون (SJS)، تنتقل الرموش من مرحلة التساقط إلى مرحلة الانحراف، مما يتطلب إزالة الرموش لفترة طويلة.
مع الاستخدام طويل الأمد لقطرات العين المحتوية على البروستاجلاندين، قد تنمو الرموش بشكل زائد وتتجعد، مما يسبب أعراض انحراف الرموش. من المهم فحص الجفون بانتظام لدى المرضى الذين يستخدمون مستحضرات PG لعلاج الجلوكوما لفترة طويلة.
من بين أدوية العلاج الكيميائي، تم الإبلاغ عن أن دوسيتاكسيل (تاكسان) وتراستوزوماب يسببان انقلاب الجفن الندبي وانحراف الرموش 3). من الناحية النسيجية المرضية، تم تأكيد وجود التهاب مزمن وتليف الأدمة وتحول حرشفي 3).
انقلاب الرموش لدى الأطفال شائع في شرق آسيا. بشكل عام، يزداد انحراف الرموش بعد سن الأربعين، ويعد ارتخاء الجفن المرتبط بالعمر والتهاب الجفن المزمن من العوامل الرئيسية في اليابان.
تم الإبلاغ عن حالات إصابة بانقلاب الجفن الندبي وانحراف الرموش بسبب دوسيتاكسيل (تاكسان) وتراستوزوماب (جسم مضاد وحيد النسيلة مضاد لـ HER2) 3). بعد العلاج، يحدث التهاب مزمن في الجفن العلوي، ويتطور من تحول حرشفي في غدة ميبوم إلى انحراف الرموش وانقلاب الجفن الندبي 3). من الناحية النسيجية المرضية، تم تأكيد وجود التهاب مزمن وتليف الأدمة وتمايز ظهاري غير طبيعي 3). نظرًا لصعوبة العلاج وتكراره حتى بعد الجراحات المتعددة، يُوصى بالإدارة المبكرة بالتعاون بين أطباء الأورام وأطباء العيون 3).
التشخيص السريري
فحص المصباح الشقي: يتم فحص الجفن بأكمله بتكبير منخفض لتأكيد الشذوذ في اتجاه الرموش. استخدام الناشر يسهل رؤية النتائج.
صبغ الفلوريسئين: يكشف عن التهاب القرنية النقطي السطحي أو تآكل القرنية في منطقة تلامس الرموش. من المهم إجراؤه بالتزامن مع فحص سطح العين.
التاريخ المرضي: يتم الاستفسار عن تكرار الإحساس بجسم غريب في العين. يساعد ذلك في تحديد موعد المتابعة وفقًا لدورة نمو الرموش (حوالي شهر واحد). كما يتم التأكد من وجود نتف ذاتي للرموش.
التشخيص التفريقي والملاحظات
التشخيص التفريقي مع الشتر الداخلي للجفن: الرموش المنحرفة موضعية وموضع الجفن طبيعي. في بعض الحالات، قد يصبح الشتر الداخلي واضحًا فقط بعد إغلاق العين بقوة ثم فتحها، لذا يجب الملاحظة بالمقارنة مع نتائج القرنية والملتحمة.
اختبار الرمش: يتم سحب الجفن السفلي لأسفل لتصحيح الشتر الداخلي ثم يطلب من المريض الرمش. إذا حدث الشتر الداخلي مع الرمش، فهو شتر داخلي ارتدادي؛ إذا عاد إلى الشتر الداخلي بغض النظر عن الرمش، فهو شتر داخلي ندبي.
استبعاد الورم الخبيث: قد تكون الرموش المنحرفة أول أعراض ورم خبيث في حافة الجفن، ويجب الحذر إذا كان مصحوبًا بفقدان الرموش.
| المرض التفريقي | نقطة التفريق |
|---|---|
| الشتر الداخلي للجفن | يوجد شذوذ في موضع الجفن بأكمله |
| انقلاب الرموش (epiblepharon) | شائع لدى الأطفال والرضع، ويتميز بزيادة الجلد في الجانب الأنفي من الجفن السفلي |
| الرموش الزائدة | تنشأ بالقرب من فتحات غدة ميبوم |
| الرموش المنتبذة (ectopic cilia) | ظهور رمش منفرد من فتحة غدة ميبوم |
العلاج التحفظي
إزالة الرموش: هي أبسط طريقة علاجية. يتم إزالتها بالملقط تحت المجهر الحيوي. تنمو مرة أخرى بعد 1-2 شهر، لذا يلزم إزالتها بانتظام. العلاج الجراحي ضروري للشفاء التام.
الدموع الاصطناعية والمراهم العينية: توصف كعلاج مساعد لتلف ظهارة القرنية. في حالة وجود تآكل قرني، يتم استخدام قطرات حمض الهيالورونيك.
العدسات اللاصقة العلاجية: قد تستخدم لحماية القرنية.
العلاج الجراحي
التحليل الكهربائي للرموش: الإجراء بسيط، لكنه لا يكوي جذر الرمشة تحت الرؤية المباشرة، لذا معدل التكرار مرتفع. غير مناسب للحالات التي بها العديد من الرموش المنحرفة. ممنوع لمن لديهم جهاز تنظيم ضربات القلب، ويتم النظر في التخثير الضوئي أو التجميد.
استئصال جذر الرمشة: توجد طرق لإزالة رمشة واحدة أو عدة رموش في وقت واحد. يتم إزالة جذر الرمشة فوق الصفيحة الجفنية بشكل مؤكد.
جراحة نقل الرموش: تتضمن طريقة Machek (نقل منطقة الرموش غير الطبيعية باستخدام رأب Z) وطريقة Spencer-Watson.
جراحة تدوير الجفن: بالنسبة للرموش المنحرفة الناتجة عن التراخوما، يُوصى باستخدام BLTR (تدوير الصفيحتين) أو PLTR (تدوير الصفيحة الخلفية) 1).
تتم إزالة الرموش باستخدام المجهر المصباحي الشقي والمريض في وضع الجلوس. لا حاجة لقطرات التخدير الموضعي بشكل عام، ولكنها مفيدة للمرضى الذين يشكون من الألم أو يرفضون لمس الجفن. يجب إزالة الرموش بلطف لتجنب كسرها.
يتم تسعير الإجراء تحت كود J089 (إزالة الرموش). يُصنف ضمن إجراءات العيون وليس الجراحة. يمكن احتسابه مرة واحدة يوميًا، حيث يُحتسب “1” لأربع رموش أو أقل و”2” لخمس رموش أو أكثر. لا يمكن احتسابه مع إجراءات أخرى في نفس الوقت. دورة نمو الرموش حوالي شهر، لذا يُفضل الزيارات المنتظمة وفقًا لهذه الدورة.
في العمليات الجراحية المصحوبة بشق الجلد، تشمل الخيارات استئصال جزء من صف الرموش وفصل طبقات الجفن. في عملية فصل الطبقات، يتم فصل الطبقة الأمامية للجفن التي تحتوي على جذور الرموش عن الصفيحة، ثم استئصال صف الرموش مع الجذور، ويتم تحريك الطبقة الأمامية المتبقية للخلف وتثبيتها. يُختار هذا الإجراء في حالات كثرة الرموش المنحرفة أو تكرارها بعد التحليل الكهربائي.
التحليل الكهربائي للرموش غير مناسب للحالات التي بها عدد كبير من الرموش المنحرفة بسبب الألم الناتج عن التخدير غير الكافي وارتفاع معدل التكرار لعدم تخثر جذور الرموش تحت الرؤية المباشرة. يُعتبر خيارًا مساعدًا للحالات الموضعية المحدودة.
في الرموش المنحرفة الناتجة عن التراخوما، تقلل جرعة فموية واحدة من أزيثروميسين بعد الجراحة من خطر التكرار بنسبة 18% مقارنة بمرهم التتراسيكلين للعين لمدة 6 أسابيع (نسبة الأرجحية 0.82، فاصل الثقة 95% 0.69-0.99) 1).
بالنسبة للانقلاب الندبي الموضعي والرموش المنحرفة، تم الإبلاغ عن تقنية السدادة الشدقية باستخدام طعم الغشاء المخاطي الشدقي 2). تتجنب شق الملتحمة وتفصل الطبقتين الأمامية والخلفية ميكانيكيًا لإزالة تلامس الرموش مع القرنية 2). لم يحدث تكرار في جميع الحالات الأربع خلال متوسط متابعة 5.16 شهرًا 2).
المراقبة: نظرًا لأن العديد من الحالات تتحسن تلقائيًا مع النمو، يتم اختيار المراقبة في الحالات الخفيفة. إذا كان تلف ظهارة القرنية طفيفًا ولا يؤثر على تطور الرؤية، يتم استخدام الدموع الاصطناعية المساعدة والمراقبة المنتظمة.
مؤشرات الجراحة: يُنظر في الجراحة عندما يستمر تلف ظهارة القرنية ويكون هناك قلق بشأن تأثيرها على تطور الرؤية. بشكل عام، يتم التدخل إذا لم يتحسن الحالة قبل سن المدرسة (حوالي 4-6 سنوات) أو إذا تفاقم تلف القرنية.
طريقة هوتز المعدلة: هي تقنية جراحية شائعة يتم فيها استئصال وتقصير الطبقة الأمامية للجفن (الجلد والعضلة الدائرية) لتصحيح اتجاه الرموش. يتم إزالة الجلد الزائد من خلال شق جلدي، وتعديل الرموش لتتجه إلى الخارج.
في مراجعة منهجية وتحليل تلوي للرموش النامية المرتبطة بالتراخوما، كان معدل التكرار المجمع بعد الجراحة 19% (نطاق 18-21%)1). عوامل خطر التكرار تشمل: التقدم في العمر (نسبة الأرجحية 0.63 للفئة الأصغر سنًا)، الشدة قبل الجراحة (خطر أعلى للرموش النامية الكبرى)، واستخدام مرهم التتراسيكلين بعد الجراحة (أقل تكرارًا مع جرعة واحدة من أزيثروميسين، نسبة الأرجحية 0.82)1). توصي منظمة الصحة العالمية بأقل من 10%، لكن العديد من الدراسات أبلغت عن معدلات تكرار تتجاوز القيمة الموصى بها1).
تقنية سدادة الشدق هي نهج جراحي طفيف التوغل للانقلاب الندبي الموضعي والرموش النامية2). بعد فصل الطبقتين الأمامية والخلفية، يتم استئصال جزء مربع من الطبقة الأمامية يحتوي على بصيلات الرموش المشكلة، ويتم إدخال طعم شدق مأخوذ من الغشاء المخاطي للشفة السفلية كـ”سدادة” لفصل الطبقتين ميكانيكيًا2). يمكن تجنب شق الملتحمة، وهناك ميزة قليلة التأثير على المظهر الجمالي للجفن2). ومع ذلك، فهي غير مناسبة للآفات الندبية الواسعة، وتعتبر خيارًا مساعدًا للآفات الموضعية2).
تحدث حالة الرموش المنحرفة (الشتر الداخلي الهامشي) عندما يتحرك الوصل المخاطي الجلدي للجفن إلى الأمام بسبب التهاب الجفن أو التهاب الملتحمة الجفني، مما يؤدي إلى انقلاب طفيف في الحافة الخلفية للجفن (الشتر الداخلي الهامشي) يؤثر على النسيج الليفي الصلب لجذور الرموش ويغير اتجاه نموها. هذا الانقلاب الدقيق لحافة الجفن يصعب ملاحظته بالفحص البصري العادي، لكنه يظهر سريريًا كشذوذ في مسار الرموش.
عندما تلامس الرموش القرنية، يحدث تلف دقيق متكرر في ظهارة القرنية. يمكن أن يؤدي التحفيز المزمن إلى تقرن الظهارة وترققها وانثقابها. يُفهم تكوين الظفرة الكاذبة وتحفيز اللابؤرية القرنية كنتيجة لتفاعل الأنسجة السطحية للعين بسبب ملامسة الرموش لفترة طويلة. في النهاية، قد يؤدي عتامة القرنية إلى فقدان البصر.
في الرموش المنحرفة الناتجة عن أدوية العلاج الكيميائي (دوسيتاكسيل، تراستوزوماب)، تحفز الأدوية التهابًا مزمنًا وتليفًا خلاليًا في أنسجة الجفن3). يؤدي انخفاض الخلايا الكأسية الملتحمية إلى جفاف العين الشديد وتطور الحؤول الحرشفي للغشاء المخاطي3). يؤدي التمايز غير الطبيعي من الظهارة الطبقية غير المتقرنة إلى ظهارة متقرنة غير إفرازية إلى تنكس غدة ميبوم وتحفيز الرموش المنحرفة والشتر الداخلي الندبي3).
تنتج الرموش المنحرفة التراخومية عن تندب الملتحمة نتيجة العدوى المتكررة بـ C. trachomatis. يؤدي انكماش النسيج الندبي إلى انزياح حافة الجفن والرموش نحو الداخل، مما يسبب ملامسة القرنية1). تشمل عوامل تكرار ما بعد الجراحة استمرار التهاب الملتحمة النشط، والتغيرات التنكسية في أنسجة الجفن المرتبطة بالعمر، وشدة الرموش المنحرفة قبل الجراحة1).
جوهر الشتر الداخلي هو زيادة الجلد وضعف ارتباط الأنسجة تحت الجلد. يؤدي فائض الصفيحة الأمامية للجفن إلى دفع صف الرموش بأكمله نحو مقلة العين. مع النمو، يتوسع حجم الحجاج وتتطور عظام الوجه، مما يقلل نسبيًا من فائض الجلد، مما يؤدي إلى توجيه الرموش للخارج ويحدث تحسن طبيعي. هذا هو السبب في أن معظم حالات الشتر الداخلي الشائعة لدى الأطفال من شرق آسيا تتحسن طبيعيًا بحلول سن المدرسة.
إذا تمت إزالة الرموش مع جذورها جراحيًا، يكون التشخيص جيدًا. إذا لم يتم إجراء الجراحة، يجب الاستمرار في نتف الرموش بانتظام. في حالة حدوث عتامة القرنية، يعتمد تشخيص البصر على شدة آفة القرنية وليس على الرموش المنحرفة نفسها.
تتحسن العديد من الحالات طبيعيًا مع النمو، وتختفي أعراض الرموش المنحرفة في معظم الحالات بحلول سن المدرسة. في الحالات الخفيفة، يمكن متابعة الحالة باستخدام الدموع الاصطناعية دون مشاكل. إذا استمر تلف ظهارة القرنية وكان هناك قلق بشأن تأثيرها على تطور البصر، يمكن تحسين الأعراض بالجراحة مثل طريقة هوتز المعدلة.
بعد متلازمة ستيفنز جونسون، تنتقل مرحلة تساقط الرموش إلى مرحلة النمو غير المنتظم، وتكون إزالة الرموش ضرورية لفترة طويلة. حتى بعد هدوء الالتهاب، غالبًا ما يستمر النمو غير المنتظم، وقد تكون هناك حاجة للعلاج الجراحي.
أظهر تحليل تلوي لـ 18 دراسة أن معدل تكرار الرموش المنحرفة بعد الجراحة للتراخوما هو 19% كقيمة مجمعة 1). أدى إعطاء جرعة واحدة من أزيثروميسين بعد الجراحة إلى تقليل معدل التكرار بشكل ملحوظ (نسبة الأرجحية 0.82) 1). يُعتبر التدريب الفني المنتظم للجراحين، والمتابعة الدقيقة بعد الجراحة، وتثقيف المرضى ضروريًا لمنع التكرار 1).
تم الإبلاغ عن تقنية السدادة الشدقية كنهج طفيف التوغل يتجنب شق الملتحمة 2). مقارنةً بجراحة دوران الصفيحة التقليدية، يكون التأثير الجمالي أقل، وقد تكون خيارًا مفيدًا للانطواء الندبي الموضعي والرموش المنحرفة 2).
تم الإبلاغ عن عدة حالات من الانطواء الندبي والرموش المنحرفة بسبب دوسيتاكسيل وتراستوزوماب 3). نظرًا لأن العملية الالتهابية المزمنة تستمر، يتكرر المرض حتى بعد الجراحة، لذلك يُقترح نهج يعطي الأولوية للإدارة التحفظية وانتظار انتهاء العملية الالتهابية 3). التعاون بين أطباء الأورام وأطباء العيون للتدخل المبكر مهم 3).
- Adimassu NF, Assem AS, Fekadu SA. Postoperative trachomatous trichiasis: a systematic review and meta-analysis study. Int Health. 2023;15:623-629.
- Saffari PS, Roelofs KA, Rootman DB. The buccal plug: A technique for management of focal cicatricial entropion and trichiasis. Indian J Ophthalmol. 2025;73:305-306.
- Galindo-Ferreiro A, de Prado Otero DS, Marquez PIG, Schellini S. Recurrent and recalcitrant upper lid cicatricial entropion following combined chemotherapy: Clinical and pathology correlation. Saudi J Ophthalmol. 2021;35:347-349.
