الأوعية الدموية السطحية
تغزو من الضفيرة الوعائية الملتحمية الحوفية إلى تحت ظهارة القرنية وحتى السدى السطحي.
ترتبط بنقص الأكسجين (استخدام العدسات اللاصقة) أو غزو الظهارة الملتحمية (متلازمة ستيفنز جونسون/انحلال البشرة السمي، الفقاع العيني، الظفرة).
الأوعية الدموية القرنية (Corneal Neovascularization)
1. ما هي الأوعية الدموية القرنية الجديدة؟
Section titled “1. ما هي الأوعية الدموية القرنية الجديدة؟”الأوعية الدموية القرنية الجديدة (CoNV) هي حالة تدخل فيها شعيرات دموية جديدة من الضفيرة الوعائية الحوفية إلى نسيج القرنية الذي عادة ما يكون لا وعائي1). إنها ليست مرضًا محددًا، بل رد فعل غير نوعي لحالات متنوعة مثل العدوى والالتهاب ونقص الأكسجين والصدمات.
تحتفظ القرنية بـ “امتياز تولد الأوعية الدموية القرنية (CAP)”، حيث يتم الحفاظ على حالة اللاوعائية من خلال توازن دقيق بين العوامل المثبطة والمحفزة لتولد الأوعية1). عندما يختل هذا التوازن، تتكاثر الخلايا البطانية الوعائية وتهاجر وتغزو سدى القرنية.
تصنف الأوعية الدموية الجديدة إلى نوعين حسب الموقع التشريحي.
الأوعية الدموية العميقة
تغزو من الشرايين الهدبية الأمامية إلى داخل سدى القرنية.
تحدث بسبب التهاب القرنية الخلالي (الزهري والسل)، التهاب القرنية الهربسي الخلالي، التهاب القرنية الفقاعي، وغيرها من الالتهابات والوذمات المستمرة.
تسبب الأوعية الدموية الجديدة غير الناضجة تسرب الدهون والالتهاب المستمر والتندب 1). مع تقدم الحالة، تنضج الأوعية وتُغطى بالخلايا الحوطية (pericyte) وتصبح مقاومة للعلاج بمضادات VEGF 1). في المرضى بعد زرع القرنية، تشكل الأوعية الجديدة عامل خطر لرفض الطعم.
Q
ماذا يحدث إذا تُركَت الأوعية الدموية الجديدة في القرنية دون علاج؟
A
إذا تُركت دون علاج، تنضج الأوعية الجديدة ويصبح من الصعب تراجعها تلقائيًا، مما يؤدي إلى اعتلال القرنية الدهني (ترسب الدهون داخل القرنية) وتندب القرنية، مما يسبب انخفاضًا دائمًا في الرؤية. أيضًا، إذا أصبحت زراعة القرنية ضرورية، فإن وجود الأوعية الجديدة يزيد من خطر رفض الطعم. من المهم التبكير بالفحص وعلاج السبب.
2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية”الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”- انخفاض الرؤية: يحدث عندما تؤثر الأوعية الجديدة أو مضاعفاتها (ترسب الدهون، التندب) على المحور البصري
- احمرار العين: احتقان الملتحمة المصاحب للمرض المسبب
- بدون أعراض: غالبًا لا توجد أعراض ذاتية إذا لم تمتد الآفة إلى المحور البصري
العلامات السريرية (ما يلاحظه الطبيب أثناء الفحص)
Section titled “العلامات السريرية (ما يلاحظه الطبيب أثناء الفحص)”- شكل الأوعية الجديدة: تتراوح من نمط شبكي دقيق إلى أوعية نشطة متوسعة وأوعية ناضجة عالية الكثافة
- موقع الأوعية وعمقها: تقييم ما إذا كانت سطحية أو عميقة باستخدام طريقة الشق والإضاءة غير المباشرة في المصباح الشقي
- الأوعية الشبحية (ghost vessel): أوعية قديمة توقف فيها تدفق الدم. لا تحتاج إلى علاج
- الغزو الملتحمي (conjunctivalization): حالة يغطي فيها نسيج الملتحمة القرنية. يُكتشف عن طريق التصبغ المتأخر بالفلوريسئين
- اعتلال القرنية الدهني (lipid keratopathy): عتامة صفراء-بيضاء ناتجة عن ترسب الدهون المتسربة من الأوعية الجديدة في سدى القرنية
- اختفاء حاجز فوغت المحيطي (POV): علامة مهمة تشير إلى فقدان الخلايا الجذعية المحيطية
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”العدوى
Section titled “العدوى”- فيروس الهربس البسيط (HSV-1): السبب المعدي الأكثر شيوعًا للأوعية الدموية القرنية الجديدة في البلدان المتقدمة 1). يسبب التهاب القرنية الهربسي الخلالي أوعية دموية عميقة
- التهاب القرنية الجرثومي: في الحالات الشديدة، يحدث غزو الأوعية الدموية مع قرحة القرنية والتندب
- التهاب القرنية الفطري: قد يصاحبه أوعية دموية جديدة في الحالات المزمنة
- التراخوما وداء كلابية الذنب: أسباب معدية رئيسية في البلدان النامية 1)
نقص الأكسجين (مرتبط بالعدسات اللاصقة)
Section titled “نقص الأكسجين (مرتبط بالعدسات اللاصقة)”السبب الرئيسي هو الإفراط في ارتداء العدسات اللاصقة اللينة. يُلاحظ غزو الأوعية الدموية من الجزء العلوي للقرنية (اتجاه الساعة 10 إلى 2) في حوالي 80-90% من مرتدي عدسات HEMA التقليدية. إذا استمرت إصابة الظهارة لأكثر من شهر، تغزو الأوعية الدموية تلك المنطقة.
الإصابات الكيميائية
Section titled “الإصابات الكيميائية”تخترق الإصابات القلوية عمق سدى القرنية، مسببة تلفًا واسعًا في الخلايا الجذعية للحوف وأوعية دموية جديدة. وهي واحدة من المجموعات التي يكون فيها معدل نجاح زرع القرنية منخفضًا بشكل ملحوظ.
نقص الخلايا الجذعية للحوف (LSCD)
Section titled “نقص الخلايا الجذعية للحوف (LSCD)”يعد LSCD أحد المسارات الرئيسية للأوعية الدموية القرنية الجديدة 1)3). عندما تتعطل الخلايا الجذعية للحوف بسبب أسباب خلقية أو إصابات كيميائية أو الإفراط في ارتداء العدسات اللاصقة أو أمراض التهابية جهازية أو أسباب علاجية المنشأ، يُفقد حاجز الظهارة الطبيعي ويحدث غزو الأوعية الدموية 3). في الحالات الخفيفة، يُلاحظ اعتلال ظهاري حلزوني بصبغة الفلوريسئين، وفي الحالات المتوسطة تظهر أوعية دموية سطحية وجفن 3).
أسباب أخرى
Section titled “أسباب أخرى”- الأمراض الالتهابية: متلازمة ستيفنز جونسون/انحلال البشرة السمي، الفقاع العيني، التهاب الملتحمة الربيعي، التهاب القرنية الوردي
- بعد زرع القرنية: أوعية دموية جديدة مرتبطة برفض الطعم 1)
- الأمراض التنكسية: تنكس حافة تيرين القرني، حثل القرنية النقطي الجيلاتيني
Q
هل يمكن للاستخدام الصحيح للعدسات اللاصقة أن يمنع الأوعية الدموية الجديدة في القرنية؟
A
نعم، يمكن الوقاية في كثير من الحالات. أحد الأسباب الرئيسية للأوعية الدموية الجديدة في القرنية هو نقص الأكسجين الناتج عن العدسات اللاصقة. يمكن تقليل المخاطر بشكل كبير من خلال الالتزام بمدة الارتداء، واستخدام عدسات عالية النفاذية للأكسجين، وإجراء فحوصات دورية للعين.
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”
Brian Juin Hsien Lee, Kai Yuan Tey, Ezekiel Ze Ken Cheong, Qiu Ying Wong, et al. Anterior Segment Optical Coherence Tomography Angiography: A Review of Applications for the Cornea and Ocular Surface 2024 Sep 28 Medicina (Kaunas). 2024 Sep 28; 60(10):1597 Figure 1. PMCID: PMC11509466. License: CC BY.
A و B هما صور en face من OCTA، تظهران الأوعية الدموية الجديدة الممتدة من محيط القرنية إلى المركز ومساحة الآفة. C و D هما صور مقطعية، تقيسان عمق وسمك الأوعية الدموية الجديدة داخل سدى القرنية.
فحص المصباح الشقي
Section titled “فحص المصباح الشقي”هذا هو الفحص الأساسي في تشخيص الأوعية الدموية الجديدة في القرنية. يتم تقييم موقع الأوعية (الربع)، عمقها (سطحي/عميق)، نشاطها (وجود تدفق الدم)، ووجود غزو الملتحمة.
- طريقة الناشر: باستخدام شعاع ضوئي عريض أو من خلال قرص ناشر، يسهل تمييز الأوعية الدموية الجديدة
- طريقة الإضاءة غير المباشرة: باستخدام الضوء المنعكس من القزحية أو العدسة، يتم ملاحظة الأوعية الدموية الجديدة والأعصاب القرنية
- صبغ الفلوريسئين: مفيد لتقييم وجود عيوب ظهارية وانتشار الملتحمة
تصوير الأوعية بالفلوريسئين
Section titled “تصوير الأوعية بالفلوريسئين”- تصوير الأوعية بالفلوريسئين (FA): يقيم وظيفياً التروية الوعائية والتسرب، ويفرق بين الأوعية النشطة والناضجة1)
- تصوير الأوعية بالخضرة الخضراء (ICGA): ممتاز لتصوير الأوعية العميقة والأوعية المغذية، مفيد لاستهداف الانسداد الوعائي1)
التصوير
Section titled “التصوير”- OCT/OCT-A للجزء الأمامي: يمكنه تقييم عمق ومدى شبكة الأوعية الدموية القرنية بشكل غير جراحي1)
- المجهر متحد البؤر الحيوي (IVCM): يمكنه قياس الخلايا القاعدية الظهارية في تشخيص LSCD3)
| طريقة الفحص | العناصر المقيمة الرئيسية | الخصائص |
|---|---|---|
| المصباح الشقي | الموقع، العمق، النشاط | الفحص الأساسي الأول |
| FA / ICGA | التروية، التسرب، الأوعية المغذية | مفيد لتخطيط العلاج |
| AS-OCT / OCT-A | التقييم العمقي والكمي | غير جراحي |
5. العلاج القياسي
Section titled “5. العلاج القياسي”يعتمد علاج الأوعية الدموية الجديدة في القرنية على ركيزتين رئيسيتين: علاج السبب والتدخل في الأوعية الجديدة نفسها2).
علاج السبب
Section titled “علاج السبب”- إيقاف استخدام العدسات اللاصقة: في حال نقص الأكسجين، يتم إيقاف الاستخدام والنظر في تغيير العدسات إلى عدسات ذات نفاذية عالية للأكسجين. يجب التمييز بين الأوعية النشطة والقديمة (الأوعية الشبحية).
- علاج العدوى: إعطاء المضادات الحيوية أو مضادات الفيروسات أو مضادات الفطريات لعلاج التهاب القرنية المعدي المسبب.
- علاج نقص الخلايا الجذعية الحوفية: العلاج الجراحي مثل زرع الحوف أو زرع الغشاء الأمنيوسي.
العلاج الدوائي
Section titled “العلاج الدوائي”- قطرات الستيرويد: تثبط تكون الأوعية الدموية الجديدة عن طريق تثبيط السيتوكينات الالتهابية (IL-1، IL-6)، وتحفيز موت الخلايا المبرمج للخلايا اللمفاوية، وتثبيط توسع الأوعية2). هو الخيار الأول، لكن يجب الحذر من الجلوكوما الستيرويدية وزيادة القابلية للعدوى عند الاستخدام طويل الأمد.
- العلاج المضاد لعامل نمو بطانة الأوعية الدموية: يستخدم بيفاسيزوماب (قطرات، حقن تحت الملتحمة، أو حقن داخل سدى القرنية) على نطاق واسع1)2). فعال ضد الأوعية النشطة غير الناضجة، لكن تأثيره محدود على الأوعية الناضجة (المغطاة بالخلايا الحوطية)1). نظرًا لأن تغطية الخلايا الحوطية تصل إلى 80% خلال أسبوعين من ظهور الأوعية الجديدة، فإن العلاج المبكر مهم1).
- مثبطات المناعة: قطرات السيكلوسبورين A تثبط تنشيط الخلايا التائية ولها تأثير توفيري للستيرويد2). تاكروليموس وسيروليموس (مثبط mTOR) هي خيارات أيضًا1).
- الدوكسيسايكلين: يثبط الأوعية الدموية الجديدة في القرنية من خلال تثبيط الفقاع المخاطي2).
العلاج الجراحي والإجراءات التداخلية
Section titled “العلاج الجراحي والإجراءات التداخلية”- التخثير الضوئي بالليزر: يتم تخثير وإغلاق الأوعية الدموية باستخدام ليزر الأرجون أو Nd:YAG. يُستخدم كعلاج تمهيدي قبل زرع القرنية ولعلاج اعتلال القرنية الدهني. هناك خطر حدوث نزيف القرنية وترققها، وغالبًا ما يُلاحظ إعادة فتح الأوعية وتشكل تحويلات وعائية.
- التخثير الحراري بالإبرة الدقيقة (FND): يتم إدخال إبرة رفيعة في الأوعية المغذية للحوف وتخثيرها كهربائيًا لإغلاقها. فعال حتى في الأوعية السميكة الناضجة، ويُستخدم للأوعية الواردة التي يصعب إغلاقها باستخدام ليزر الأرجون1).
- العلاج الضوئي الديناميكي (PDT): بعد حقن مادة حساسة للضوء في الأوعية، يتم تسليط الضوء لتوليد أنواع الأكسجين التفاعلية التي تدمر جدار الوعاء. يتمتع بخصوصية عالية ولكنه مكلف ويستغرق وقتًا.
- MICE (الانسداد الكيميائي داخل الأوعية باستخدام الميتومايسين C): يتم حقن الميتومايسين C (0.4 ملغ/مل) مباشرة في الأوعية المغذية باستخدام إبرة قياس 336). تم الإبلاغ عن تحول الأوعية إلى أشباح وتحسن في اعتلال القرنية الدهني في حالات الأوعية الدموية القرنية المقاومة للعلاج التقليدي6).
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”آليات الحفاظ على امتياز عدم الأوعية الدموية (CAP)
Section titled “آليات الحفاظ على امتياز عدم الأوعية الدموية (CAP)”يتم الحفاظ على حالة القرنية اللاوعائية من خلال تنسيق عدة آليات مثبطة لتكوين الأوعية الدموية1).
- المستقبل القابل للذوبان لعامل نمو بطانة الأوعية الدموية من النوع 1 (sVEGFR1): يُنتج باستمرار من ظهارة وسدى القرنية. يلتقط VEGF-A بألفة عالية، ويمنع ارتباطه تنافسيًا بالمستقبلات المرتبطة بالغشاء، وهو مصيدة داخلية لـ VEGF1).
- ثرومبوسبوندين (TSP-1/TSP-2): بروتين سكري مثبط لتكوين الأوعية يُعبر عنه باستمرار في المطرس خارج الخلوي للقرنية. يعزل VEGF ويثبط إشارات VEGFR2. يحفز موت الخلايا المبرمج للخلايا البطانية الوعائية عبر CD36/CD471).
- إندوستاتين: جزء طرفي كربوكسيلي من الكولاجين XVIII. يثبط مسارات VEGF وbFGF، ويعزز موت الخلايا المبرمج للخلايا البطانية الوعائية عبر تنشيط كاسباز-3. كما يثبط تكوين الأوعية اللمفاوية1).
- الحاجز الفيزيائي: حاجز الحوف، ترتيب الكولاجين الكثيف، والبيئة الباردة نسبيًا للقرنية تحد من غزو الأوعية الدموية1)
عوامل تعزيز تكوين الأوعية الدموية ومسارات المرض
Section titled “عوامل تعزيز تكوين الأوعية الدموية ومسارات المرض”يحدث انهيار امتياز الأوعية الدموية القرنية بشكل رئيسي عبر مسارين1)2).
المسار 1: زيادة إنتاج العوامل المحفزة بسبب الالتهاب ونقص الأكسجة
يؤدي تلف القرنية إلى إطلاق ثلاثة عوامل رئيسية لتكوين الأوعية الدموية من البلاعم والخلايا الظهارية والخلايا البطانية1).
- VEGF-A: يعزز تكاثر وهجرة الخلايا البطانية الوعائية عبر VEGFR-2، ويحفز MMP-2/MMP-9 لإعادة تشكيل المصفوفة خارج الخلية1). وهو أهم عامل محفز في الأوعية الدموية القرنية الجديدة
- bFGF (FGF-2): يعزز إنتاج VEGF عبر مسار ERK/PI3K، ويفصل روابط VE-cadherin لتعزيز نمو الخلايا البطانية الوعائية1)
- PDGF: يجند الخلايا الحوطية وخلايا العضلات الملساء، ويثبت الأوعية الدموية الجديدة1). يؤدي نضوج الأوعية الدموية بوساطة PDGF إلى مقاومة العلاج المضاد لـ VEGF
المسار 2: نقص الخلايا الجذعية للحوف (LSCD)
يؤدي فقدان الخلايا الجذعية للحوف إلى فقدان وظيفة الحاجز الطبيعي لظهارة القرنية، ويحافظ غزو نسيج الملتحمة والالتهاب المستمر على الأوعية الدموية الجديدة1)3).
الارتباط بتكوين الأوعية اللمفاوية
Section titled “الارتباط بتكوين الأوعية اللمفاوية”تكوين الأوعية الدموية القرنية الجديدة وتكوين الأوعية اللمفاوية عمليتان مترابطتان لكن مستقلتان4). تعمل الأوعية الدموية كمسار طرد للخلايا المناعية الفعالة (مسار نابذ)، بينما تعمل الأوعية اللمفاوية كمسار وارد للخلايا المقدمة للمستضد (مسار جاذب)4). يساهم تقدم كلاهما في فقدان الامتياز المناعي ورفض الطعم في زراعة القرنية4). يقود VEGF-A/VEGFR-2 تكوين الأوعية الدموية، بينما يقود VEGF-C,D/VEGFR-3 تكوين الأوعية اللمفاوية بشكل رئيسي4).
7. الأبحاث الحديثة والآفاق المستقبلية
Section titled “7. الأبحاث الحديثة والآفاق المستقبلية”العلاج الجيني باستخدام ناقل AAV
Section titled “العلاج الجيني باستخدام ناقل AAV”استعرض Xie وآخرون (2024) علاج الأوعية الدموية القرنية الجديدة باستخدام ناقل الفيروس المرتبط بالغدة (AAV) للتعبير المستمر عن العامل المضاد لـ VEGF5). يُعد AAV2 وAAV8 الأكثر كفاءة في نقل الخلايا اللحمية للقرنية، ويُعتبر الحقن داخل السدى القرنية الطريق الأكثر فعالية5). يمكن للعلاج الجيني بـ AAV أن يوفر تأثيرًا مضادًا لـ VEGF طويل الأمد بجرعة واحدة، لكنه لا يزال في مرحلة ما قبل السريرية5).
الانصمام الكيميائي داخل الأوعية الدموية بالمايتوميسين (MICE)
Section titled “الانصمام الكيميائي داخل الأوعية الدموية بالمايتوميسين (MICE)”أبلغ Addeen وآخرون (2023) عن حالتين من MICE (حقن داخل الأوعية الدموية لمايتوميسين 0.4 ملغ/مل بإبرة 33 قياس) للأوعية الدموية الجديدة المقاومة بعد زرع القرنية 6). لوحظ توعية الأوعية الدموية في وقت مبكر بعد الجراحة، مع تخفيف الألم وتحسين جودة الحياة 6). لم تُلاحظ أي أحداث سلبية، ولكن هناك حاجة لتأكيد السلامة على المدى الطويل.
أوليجونوكليوتيد مضاد الاتجاه (Aganirsen)
Section titled “أوليجونوكليوتيد مضاد الاتجاه (Aganirsen)”في مراجعة مولر وآخرون (2026)، تم الإبلاغ عن أن Aganirsen، وهو أوليجونوكليوتيد مضاد الاتجاه يستهدف IRS-1، أظهر تراجعًا وهجوعًا للأوعية الدموية الجديدة للقرنية في النماذج قبل السريرية 1). كما أظهر تحرير VEGF-A باستخدام CRISPR/Cas9 بيانات قبل سريرية واعدة 1).
الأنظمة النانوية للعيون
Section titled “الأنظمة النانوية للعيون”أبلغ Zhang وآخرون (2022) أن الناقلات النانوية مثل الجسيمات النانوية والليبوزومات والميسيلات يمكنها تحسين كفاءة توصيل الأدوية المضادة لـ VEGF والستيرويدات داخل القرنية، مما يحقق إطلاقًا مستدامًا واستهدافًا دقيقًا وتقليل التهيج 7). لا يزال التطبيق السريري محدودًا، ولكن من المتوقع تقليل عبء الجرعات المتكررة.
أهمية العلاج المركب
Section titled “أهمية العلاج المركب”نظرًا لأن الأوعية الدموية الجديدة للقرنية هي حالة متعددة العوامل، فإن العلاج الأحادي غالبًا لا يحقق فعالية كافية 1)2). قد يصبح العلاج المركب الذي يستهدف مسارات متعددة مثل VEGF وbFGF وPDGF وتكوين الأوعية اللمفاوية محور استراتيجيات العلاج المستقبلية 1).
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- Muller E, Feinberg L, Woronkowicz M, Roberts HW. Corneal Neovascularization: Pathogenesis, Current Insights and Future Strategies. Biology. 2026;15(2):136.
- Wu D, Chan KE, Lim BXH, et al. Management of corneal neovascularization: Current and emerging therapeutic approaches. Indian J Ophthalmol. 2024;72(Suppl 3):S354-S371.
- Drzyzga L, Spiewak D, Dorecka M, Wygledowska-Promienska D. Available Therapeutic Options for Corneal Neovascularization: A Review. Int J Mol Sci. 2024;25(10):5479.
- Zhang Z, Zhao R, Wu X, Ma Y, He Y. Research progress on the correlation between corneal neovascularization and lymphangiogenesis. Mol Med Rep. 2025;31(2):47.
- Xie M, Wang L, Deng Y, et al. Sustained and Efficient Delivery of Antivascular Endothelial Growth Factor by AAV for Treatment of Corneal Neovascularization. J Ophthalmol. 2024;2024:5487973.
- Addeen SZ, Oyoun Z, Alfhaily H, Anbari A. Outcomes of mitomycin C intravascular chemoembolization (MICE) in refractory corneal neovascularization after failed keratoplasty. Digit J Ophthalmol. 2023;29(4).
- Zhang C, Yin Y, Zhao J, et al. An Update on Novel Ocular Nanosystems with Possible Benefits in the Treatment of Corneal Neovascularization. Int J Nanomedicine. 2022;17:4911-4931.