MICE (الانصمام الكيميائي داخل الأوعية الدموية باستخدام الميتومايسين) هو إجراء علاجي جديد للأوعية الدموية القرنية الجديدة واعتلال القرنية الدهني، تم الإبلاغ عنه لأول مرة من قبل الدكتور أوانو في عام 2022.
القرنية هي نسيج لا وعائي بطبيعته. يتم الحفاظ على حالة اللاوعائية من خلال توازن بين عوامل تعزيز الأوعية وعوامل تثبيطها. عندما يختل هذا التوازن، تتكون أوعية دموية قرنية جديدة. تتراكم المكونات الدهنية بجوار الأوعية الجديدة، مما يسبب اعتلال القرنية الدهني. يؤدي ذلك إلى عتامة القرنية، واللابؤرية غير المنتظمة، وانخفاض حدة البصر.
مبدأ MICE مشتق من الانصمام الكيميائي عبر الشرايين (TACE) المستخدم في سرطان الخلايا الكبدية. في TACE، يتم حقن دواء مضاد للسرطان في الجهاز الشرياني للورم، مما يؤدي إلى نخر موضعي للورم. في MICE، يتم تطبيق هذا المبدأ عن طريق حقن MMC بشكل انتقائي داخل الأوعية الدموية القرنية الجديدة. تؤدي السمية الخلوية غير القابلة للعكس لـ MMC تجاه الخلايا البطانية الوعائية إلى انسداد وتراجع الأوعية غير الطبيعية 1).
العلاجات التقليدية (قطرات الستيرويد، علاج مضاد VEGF، التخثير الضوئي بالليزر) تظهر فعالية محدودة في المرحلة الحادة من الأوعية الدموية القرنية الجديدة، لكن تأثيرها في تراجع الأوعية الناضجة أو المزمنة محدود 1). الفرق الكبير هو أن MICE يستخدم السمية الخلوية غير القابلة للعكس لـ MMC تجاه البطانة الوعائية، مما يتيح تأثير انسداد مباشر حتى على الأوعية الناضجة.
في الأوعية الدموية القرنية الجديدة واعتلال القرنية الدهني الذي يعالج بـ MICE، تظهر الأعراض التالية.
إذا لم تمتد الأوعية الدموية القرنية الجديدة إلى المحور البصري، فقد لا تظهر أعراض.
من العلامات المميزة بعد إجراء MICE ظهور مظهر يشبه “بيتزا القرنية” في الفترة المبكرة بعد الجراحة1). وذلك بسبب بقاء الدهون والدم في سدى القرنية. يتم امتصاصها في غضون أسابيع1).
تتنوع أسباب الأوعية الدموية القرنية.
| فئة السبب | الأمراض الممثلة |
|---|---|
| العدوى | التهاب القرنية الهربسي، التراخوما |
| الإصابة | الإصابة الكيميائية، الحروق |
| علاجي المنشأ | اضطرابات العدسات اللاصقة، بعد زرع القرنية |
يحدث تكوين الأوعية الدموية العميقة عندما تخترق الشرايين الهدبية الأمامية سدى القرنية، ويحدث بسبب الالتهاب المستمر ووذمة السدى. يرتبط تكوين الأوعية الدموية السطحية بنقص الأكسجين في ظهارة القرنية وغزو ظهارة الملتحمة.
يحدث تنكس القرنية الدهني ثانويًا لتكون الأوعية الدموية القرنية. تترسب عتامة بيضاء (دهون) على طول مسار الأوعية الدموية الجديدة، وتتوسع تدريجيًا. يحدث بسهولة أكبر عندما توجد أوعية دموية جديدة في الطبقات العميقة.
مؤشرات MICE هي المرضى الذين يستوفون الشروط التالية.
قبل الجراحة، من الضروري تأكيد شكل الأوعية الدموية. تحديد الأوعية الدموية الكبيرة التي يسهل إدخال القنية فيها هو مفتاح نجاح الإجراء. يتم تقييم موقع ومسار الأوعية المغذية بالتفصيل باستخدام المصباح الشقي.
تم الإبلاغ أيضًا عن استخدامه كعلاج وقائي قبل زرع القرنية 1). في العيون ذات الأوعية الدموية القرنية الجديدة، يكون معدل رفض الزرع أعلى بشكل ملحوظ 1). من المتوقع أن يؤدي إزالة الأوعية الدموية الجديدة في المنطقة المركزية بواسطة MICE إلى تحسين معدل نجاح الزرع 1).
يتم الإجراء تحت المجهر الجراحي للعيون.
نقاط هامة في الإجراء
سمك الإبرة: استخدم إبرة 33-34 قياس. لا يُنصح باستخدام إبرة أكثر سمكًا من 32 قياس
اتجاه الحقن: احقن بعيدًا عن حافة القرنية. وذلك لتجنب إصابة الشبكة الوعائية الحوفية
تأكد من الابيضاض: إذا لم تبيض الأوعية، فقد يكون الحقن داخل الحمة
غسل شامل: نظرًا لسمية MMC لظهارة القرنية، يجب غسل سطح العين جيدًا
نقاط يجب الانتباه إليها
تجنب الانثقاب الكامل: إذا انثقبت القرنية بالكامل، فقد يُحقن MMC داخل الغرفة الأمامية
التأثير على بطانة القرنية: تأثير MMC على خلايا بطانة القرنية غير معروف بعد1)
الرعاية بعد الجراحة: استخدم قطرات مضاد حيوي وقطرات كورتيكوستيرويد بعد الجراحة
العلاجات التقليدية للأوعية الدموية الجديدة في القرنية محدودة الفعالية.
يمكن ملاحظة انسداد الأوعية الدموية القرنية الجديدة في وقت مبكر بعد الجراحة (بما في ذلك اليوم الأول بعد الجراحة) 1). في الأسابيع القليلة الأولى بعد الجراحة، تظهر الدهون والدم المتبقيان في سدى القرنية ولكن يتم إعادة امتصاصهما 1). مع امتصاص الدهون، يحدث تسطيح القرنية، مما يؤدي إلى لا بؤرية مؤقتة تستقر أو تتحسن.
في رجل يبلغ من العمر 53 عامًا يعاني من أوعية دموية قرنية جديدة بسبب التهاب القرنية بفيروس الهربس البسيط من النوع 1، تم إجراء MICE وبعد 4 أشهر تم إجراء زراعة القرنية كاملة السماكة (PKP). بعد 3 أشهر من PKP، تحسنت حدة البصر المصححة (BCVA) إلى 20/40، وبعد جراحة إعتام عدسة العين اللاحقة، حافظت BCVA على 20/30. لم يلاحظ أي تكرار للأوعية الدموية القرنية الجديدة لأكثر من عام بعد MICE 1).
إذا كانت هناك أوعية متبقية، يمكن إعادة إجراء MICE. في الأوعية التي تم إجراء الانصمام بنجاح، لم يتم الإبلاغ عن تكرار خلال فترة المتابعة المحدودة.
تعتمد شفافية القرنية على لا وعائيتها. يتم الحفاظ على اللا وعائية بنشاط من خلال توازن بين عوامل تعزيز الأوعية الدموية (مثل VEGF) وعوامل التثبيط 1). عندما يختل هذا التوازن بسبب العدوى أو الصدمة أو نقص الأكسجة، تحدث الأوعية الدموية القرنية الجديدة.
يحدث تكوين الأوعية الدموية السطحي عندما تغزو الأوعية الملتحمية تحت ظهارة القرنية. نقص الأكسجين وغزو الظهارة الملتحمية هما السببان الرئيسيان. يحدث تكوين الأوعية الدموية العميق عندما تغزو الأوعية من الشرايين الهدبية الأمامية سدى القرنية، ويحدث مع الالتهاب المستمر أو الوذمة السدوية.
جدران الأوعية الدموية القرنية الجديدة أكثر نفاذية مقارنة بالأوعية الحوفية الطبيعية. بسبب هذه النفاذية المتزايدة، تتسرب الدهون من مكونات البلازما وتترسب في سدى القرنية حول الأوعية. تتوسع كعكارة بيضاء على طول مسار الأوعية الجديدة.
MMC هو مضاد حيوي مضاد للأورام مشتق من Streptomyces caespitosus. له تأثير مثبط لتكاثر الخلايا عن طريق تكوين روابط متقاطعة مع الحمض النووي. يُظهر سمية خلوية لا رجعة فيها خاصة تجاه الخلايا البطانية الوعائية 1).
في MICE، تُستخدم هذه السمية الخلوية لإتلاف الخلايا البطانية للأوعية الدموية القرنية الجديدة بشكل انتقائي. يسمح الضغط الهيدروستاتيكي الناتج عن حقن MMC بوصول MMC إلى كل من الأوعية الواردة والصادرة. يؤدي تلف الخلايا البطانية الوعائية إلى انسداد الأوعية الدموية، مما يحفز تراجع الأوعية الدموية القرنية الجديدة. من خلال انسداد الأوعية التي تُعتبر مصدرًا لترسب الدهون، يُتوقع أيضًا تحسن اعتلال القرنية الدهني.
إن استهداف علاج مضاد VEGF لـ VEGF-A فقط، وتجنيد الخلايا الحوطية حول الأوعية الدموية القرنية الجديدة لتشكيل حاجز، هما عاملان يحدان من فعالية العلاج التقليدي 1). الأوعية الدموية القرنية الجديدة الناضجة مغطاة بالخلايا الحوطية، مما يضعف تأثير تراجع الأوعية الدموية للأدوية المضادة لـ VEGF. يختلف MICE عن العلاج التقليدي في أنه يعمل مباشرة على الخلايا البطانية من داخل تجويف الوعاء دون المرور عبر هذا الحاجز.
MICE هي تقنية جديدة تم الإبلاغ عنها لأول مرة من قبل الدكتور Ouano في عام 2022، وما زال تراكم البيانات السريرية في بدايته.
أبلغ Rangu وآخرون عن أول حالة في العالم لمريض يعاني من أوعية دموية قرنية جديدة ناتجة عن التهاب القرنية بفيروس الهربس البسيط من النوع 1، حيث تم إجراء MICE كعلاج وقائي قبل زرع القرنية كامل السمك (PKP) 1). بعد MICE، تم إجراء PKP، وتم تأكيد حدة بصر جيدة وعدم تكرار الأوعية الدموية القرنية الجديدة لأكثر من عام 1). نظرًا لأن معدل رفض زرع القرنية في العيون ذات الأوعية الدموية القرنية الجديدة يتراوح بين 3-36٪ 1)، فإن إزالة الأوعية الجديدة الوقائية بواسطة MICE قد تساهم في تحسين معدل نجاح الزرع.
تشمل التحديات المستقبلية ما يلي:
MICE هي تقنية حديثة العهد، وبيانات السلامة طويلة المدى محدودة. على وجه الخصوص، تأثير MMC على الخلايا البطانية للقرنية غير معروف، ويوصى بعد إجراء MICE بإجراء تقييم زمني للبطانة القرنية باستخدام المجهر المرآوي أو المجهر متحد البؤر للقرنية 1). حتى الآن، لم يتم الإبلاغ عن أي أحداث سلبية قصيرة المدى، لكن تراكم البيانات في المستقبل ضروري.
