MICE (Thuyên tắc hóa học nội mạch bằng Mitomycin) là một kỹ thuật điều trị mới cho tân mạch giác mạc và bệnh lipid hóa giác mạc, được báo cáo lần đầu tiên bởi bác sĩ Ouano vào năm 2022.
Giác mạc vốn là mô vô mạch. Trạng thái vô mạch được duy trì nhờ sự cân bằng giữa các yếu tố thúc đẩy tân mạch và ức chế tân mạch. Khi sự cân bằng này bị phá vỡ, tân mạch giác mạc xuất hiện. Các thành phần lipid tích tụ gần các mạch máu mới, gây ra bệnh lipid hóa giác mạc. Điều này dẫn đến đục giác mạc, loạn thị không đều và giảm thị lực.
Nguyên lý của MICE bắt nguồn từ Thuyên tắc hóa học qua động mạch (TACE) cho ung thư biểu mô tế bào gan. Trong TACE, một loại thuốc chống ung thư được tiêm vào hệ thống động mạch của khối u, gây hoại tử khối u tại chỗ. Trong MICE, nguyên lý này được áp dụng bằng cách tiêm MMC chọn lọc vào trong các mạch máu tân sinh của giác mạc. Độc tính tế bào không hồi phục của MMC đối với tế bào nội mô mạch máu gây tắc và thoái triển các mạch máu bất thường 1).
Các phương pháp điều trị thông thường (thuốc nhỏ steroid, liệu pháp kháng VEGF, quang đông laser) cho thấy hiệu quả hạn chế trên tân mạch giác mạc giai đoạn cấp, nhưng tác dụng làm thoái triển các mạch máu trưởng thành hoặc mạn tính còn hạn chế 1). Sự khác biệt lớn là MICE sử dụng độc tính tế bào không hồi phục của MMC đối với nội mô mạch máu, do đó có thể mong đợi hiệu quả tắc mạch trực tiếp ngay cả trên các mạch máu trưởng thành.
Trong tân mạch giác mạc và bệnh lý lipid giác mạc là đối tượng điều trị của MICE, các triệu chứng sau đây xuất hiện.
Nếu tân mạch giác mạc không ảnh hưởng đến trục thị giác, có thể không có triệu chứng.
Một dấu hiệu đặc trưng sau MICE là hình ảnh “giác mạc pizza” trong giai đoạn hậu phẫu sớm1). Đó là do lipid và máu còn sót lại trong nhu mô giác mạc. Chúng sẽ được tái hấp thu trong vài tuần1).
Nguyên nhân gây tân mạch giác mạc rất đa dạng.
| Loại nguyên nhân | Bệnh đại diện |
|---|---|
| Nhiễm trùng | Viêm giác mạc do Herpes, Mắt hột |
| Chấn thương | Chấn thương hóa chất, Bỏng |
| Do can thiệp y tế | Rối loạn kính áp tròng, Sau ghép giác mạc |
Tân mạch sâu xảy ra khi động mạch mi trước xâm nhập vào nhu mô giác mạc, và gây ra bởi viêm kéo dài và phù nhu mô. Tân mạch nông liên quan đến thiếu oxy biểu mô giác mạc và xâm lấn biểu mô kết mạc.
Bệnh lý giác mạc do lipid xảy ra thứ phát sau tân mạch giác mạc. Các đục trắng (lipid) lắng đọng dọc theo đường đi của mạch máu mới, và dần dần mở rộng. Dễ xảy ra hơn khi có mạch máu mới ở lớp sâu.
Chỉ định của MICE là những bệnh nhân đáp ứng các điều kiện sau.
Trước phẫu thuật, việc xác nhận hình thái mạch máu là rất cần thiết. Xác định các mạch máu lớn dễ đặt ống thông là chìa khóa thành công của thủ thuật. Vị trí và đường đi của các mạch máu nuôi dưỡng được đánh giá chi tiết bằng kính hiển vi đèn khe.
Việc sử dụng như một liệu pháp dự phòng trước khi ghép giác mạc cũng đã được báo cáo 1). Ở những mắt có tân mạch giác mạc, tỷ lệ thải ghép cao hơn đáng kể 1). Loại bỏ tân mạch trung tâm bằng MICE được kỳ vọng sẽ cải thiện tỷ lệ thành công của ghép 1).
Thủ thuật được thực hiện dưới kính hiển vi phẫu thuật nhãn khoa.
Điểm quan trọng của thủ thuật
Độ dày kim: Sử dụng kim cỡ 33-34. Không khuyến cáo kim dày hơn cỡ 32
Hướng tiêm: Tiêm theo hướng xa rìa giác mạc. Điều này để tránh tổn thương mạng lưới mạch máu vùng rìa
Xác nhận trắng mạch: Nếu mạch máu không trắng, có thể là tiêm trong nhu mô
Rửa kỹ lưỡng: Do độc tính của MMC đối với biểu mô giác mạc, cần rửa sạch bề mặt mắt đầy đủ
Điểm cần lưu ý
Tránh thủng toàn bộ: Nếu giác mạc bị thủng toàn bộ, MMC có thể vào tiền phòng
Ảnh hưởng đến nội mô giác mạc: Ảnh hưởng của MMC lên tế bào nội mô giác mạc chưa được biết rõ1)
Chăm sóc sau phẫu thuật: Sử dụng thuốc nhỏ mắt kháng sinh và thuốc nhỏ mắt steroid sau phẫu thuật
Các phương pháp điều trị truyền thống cho tân mạch giác mạc có hiệu quả hạn chế.
Sự tắc nghẽn mạch máu mới giác mạc có thể được quan sát thấy sớm sau phẫu thuật (bao gồm cả ngày đầu tiên sau phẫu thuật) 1). Trong vài tuần đầu sau phẫu thuật, lipid và máu còn sót lại được thấy trong nhu mô giác mạc nhưng sẽ được tái hấp thu 1). Khi lipid được hấp thu, giác mạc bị dẹt, dẫn đến loạn thị tạm thời nhưng ổn định hoặc cải thiện.
Ở một bệnh nhân nam 53 tuổi bị tân mạch giác mạc do viêm giác mạc herpes simplex type 1, đã thực hiện MICE và 4 tháng sau thực hiện ghép giác mạc xuyên thấu (PKP). Ba tháng sau PKP, BCVA cải thiện lên 20/40, và sau phẫu thuật đục thủy tinh thể tiếp theo, BCVA duy trì ở mức 20/30. Không có tái phát tân mạch giác mạc nào được quan sát trong hơn một năm sau MICE 1).
Nếu còn mạch máu sót, có thể thực hiện lại MICE. Ở những mạch đã được thuyên tắc thành công, không có báo cáo tái phát trong thời gian theo dõi hạn chế.
Độ trong suốt của giác mạc phụ thuộc vào tính vô mạch của nó. Tính vô mạch được duy trì tích cực bởi sự cân bằng giữa các yếu tố thúc đẩy tạo mạch (như VEGF) và các yếu tố ức chế 1). Khi sự cân bằng này bị phá vỡ do nhiễm trùng, chấn thương hoặc thiếu oxy, tân mạch giác mạc sẽ xảy ra.
Tân mạch nông xảy ra khi các mạch kết mạc xâm lấn dưới biểu mô giác mạc. Thiếu oxy và xâm lấn biểu mô kết mạc là những nguyên nhân chính. Tân mạch sâu xảy ra khi các mạch từ động mạch mi trước xâm lấn vào nhu mô giác mạc, và xảy ra cùng với viêm dai dẳng hoặc phù nhu mô.
Thành mạch máu mới giác mạc có tính thấm cao hơn so với các mạch rìa bình thường. Do tính thấm tăng này, lipid từ các thành phần huyết tương rò rỉ và lắng đọng trong nhu mô giác mạc xung quanh mạch. Nó lan rộng như một vùng đục trắng dọc theo đường đi của các mạch mới.
MMC là một kháng sinh chống khối u có nguồn gốc từ Streptomyces caespitosus. Nó có tác dụng ức chế tăng sinh tế bào thông qua hình thành liên kết chéo DNA. Thể hiện độc tính tế bào không hồi phục đặc biệt đối với tế bào nội mô mạch máu 1).
Trong MICE, độc tính tế bào này được sử dụng để làm tổn thương có chọn lọc các tế bào nội mô của tân mạch giác mạc. Áp lực thủy tĩnh từ việc tiêm MMC cho phép MMC đến được cả mạch hướng tâm và ly tâm. Tổn thương tế bào nội mô mạch máu gây tắc mạch, tạo ra sự thoái triển của tân mạch giác mạc. Bằng cách làm tắc các mạch máu là nguồn cung cấp lipid, cũng hy vọng cải thiện bệnh loạn dưỡng lipid giác mạc.
Việc liệu pháp kháng VEGF chỉ nhắm mục tiêu VEGF-A, và sự huy động các tế bào quanh mạch (pericyte) xung quanh tân mạch giác mạc để tạo thành hàng rào, là những yếu tố hạn chế hiệu quả của điều trị thông thường 1). Các tân mạch giác mạc trưởng thành được bao phủ bởi các tế bào quanh mạch, do đó làm giảm tác dụng thoái triển mạch của thuốc kháng VEGF. MICE khác với điều trị thông thường ở chỗ nó tác động trực tiếp lên tế bào nội mô từ trong lòng mạch mà không cần qua hàng rào này.
MICE là một kỹ thuật mới được báo cáo lần đầu tiên bởi bác sĩ Ouano vào năm 2022, và việc tích lũy dữ liệu lâm sàng chỉ mới bắt đầu.
Rangu và cộng sự đã báo cáo trường hợp đầu tiên trên thế giới về một bệnh nhân có tân mạch giác mạc do viêm giác mạc do herpes simplex type 1, được thực hiện MICE như một điều trị dự phòng trước khi ghép giác mạc xuyên thấu (PKP) 1). Sau MICE, PKP được thực hiện, và thị lực tốt cũng như không tái phát tân mạch giác mạc được xác nhận trong hơn một năm 1). Vì tỷ lệ thải ghép giác mạc ở mắt có tân mạch giác mạc cao từ 3-36% 1), việc loại bỏ tân mạch dự phòng bằng MICE có thể góp phần cải thiện tỷ lệ thành công của ghép.
Các thách thức trong tương lai bao gồm:
MICE là một kỹ thuật mới được báo cáo, dữ liệu an toàn dài hạn còn hạn chế. Đặc biệt, ảnh hưởng của MMC lên tế bào nội mô giác mạc chưa được biết rõ, và sau khi thực hiện MICE, khuyến cáo đánh giá nội mô giác mạc theo thời gian bằng kính hiển vi đặc điểm hoặc kính hiển vi đồng tiêu giác mạc 1). Hiện tại, chưa có báo cáo về tác dụng phụ ngắn hạn, nhưng việc tích lũy dữ liệu trong tương lai là rất cần thiết.
