MICE (Mitomisin İntravasküler Kemoembolizasyon), 2022 yılında Dr. Ouano tarafından ilk kez bildirilen, kornea neovaskülarizasyonu ve lipid keratopati için yeni bir tedavi yöntemidir.
Kornea normalde vaskülarize olmayan bir dokudur. Anjiyogenez uyarıcı ve inhibitör faktörlerin dengesi ile vaskülarizasyon korunur. Bu denge bozulduğunda kornea neovaskülarizasyonu oluşur. Yeni damarlara bitişik yağ birikimi lipid keratopatiye yol açar. Kornea opasitesi, düzensiz astigmatizma ve görme azalmasına neden olur.
MICE prensibi, hepatoselüler karsinom için transarteriyel kemoembolizasyondan (TACE) türetilmiştir. TACE’de tümörün arteriyel sistemine antikanser ilaç enjekte edilir ve lokal tümör nekrozu indüklenir. MICE’de bu prensip uyarlanarak MMC, kornea neovaskülarizasyonu içine seçici olarak enjekte edilir. MMC’nin vasküler endotel hücreleri üzerindeki geri dönüşümsüz sitotoksisitesi, anormal damarların tıkanmasını ve gerilemesini indükler 1).
Geleneksel tedaviler (steroid damlalar, anti-VEGF tedavisi, lazer fotokoagülasyon) akut faz kornea neovaskülarizasyonunda belirli bir etki gösterir, ancak olgun damarlar ve kronik kornea neovaskülarizasyonunu geriletmede etkisi sınırlıdır 1). MICE’ın en büyük farkı, MMC’nin vasküler endotel üzerindeki geri dönüşümsüz sitotoksisitesini kullanarak olgun damarlarda bile doğrudan tıkayıcı etki beklenmesidir.
MICE tedavisinin hedefi olan korneal neovaskülarizasyon ve lipid keratopatide aşağıdaki semptomlar görülür:
Korneal neovaskülarizasyon görsel ekseni etkilemiyorsa asemptomatik olabilir.
MICE uygulaması sonrası karakteristik bir bulgu, erken postoperatif dönemde “pizza-pie kornea” olarak adlandırılan görünümdür1). Bunun nedeni korneal stromada lipid ve kan kalıntılarıdır. Bunlar birkaç hafta içinde emilir1).
Kornea neovaskülarizasyonuna neden olan faktörler çeşitlidir.
| Neden Kategorisi | Temsili Hastalıklar |
|---|---|
| Enfeksiyonlar | Herpetik keratit, trahom |
| Travma | Kimyasal travma, yanıklar |
| İyatrojenik | Kontakt lens sorunları, kornea nakli sonrası |
Derin neovaskülarizasyon, ön siliyer arterlerden kornea stromasına girerek inflamasyon ve stromal ödemin devamıyla oluşur. Yüzeysel neovaskülarizasyon ise kornea epitelinin oksijen yetersizliği ve konjonktiva epitelinin invazyonu ile ilişkilidir.
Lipid keratopati, kornea neovaskülarizasyonuna sekonder gelişir. Yeni damarların seyri boyunca beyaz opasiteler (lipid) birikir ve giderek genişler. Derin damarlar varlığında daha sık görülür.
MICE endikasyonu, aşağıdaki koşulları karşılayan hastalardır.
Ameliyat öncesinde damar morfolojisinin değerlendirilmesi zorunludur. Kanülasyonu (kanül yerleştirilmesi) kolay olan büyük damarların belirlenmesi, prosedürün başarısının anahtarıdır. Besleyici damarların konumu ve seyri yarık lamba mikroskobu ile ayrıntılı olarak değerlendirilir.
Kornea nakli öncesinde profilaktik tedavi olarak kullanımı da rapor edilmiştir 1). Korneal neovaskülarizasyonu olan gözlerde greft reddi oranı anlamlı derecede yüksektir 1). MICE ile merkezi neovaskülarizasyonun ortadan kaldırılması, transplantasyon başarısının artmasını sağlayabilir 1).
İşlem oftalmik cerrahi mikroskop altında gerçekleştirilir.
Prosedürün Püf Noktaları
İğne kalınlığı: 33-34 gauge iğne kullanın. 32 gauge’den daha kalın iğneler önerilmez
Enjeksiyon yönü: Kornea kenarından uzaklaşacak şekilde enjekte edin. Bu, limbal damar ağına zarar vermemek içindir
Beyazlaşmanın doğrulanması: Damarlar beyazlaşmazsa, intrastromal enjeksiyon olasılığı vardır
İyice yıkama: MMC’nin kornea epitel toksisitesi nedeniyle göz yüzeyinin iyice yıkanması zorunludur
Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar
Tam kat perforasyondan kaçınma: Korneanın tam kat delinmesi, MMC’nin ön kamaraya enjekte edilmesi riskini taşır
Kornea endoteli üzerindeki etki: MMC’nin kornea endotel hücreleri üzerindeki etkisi henüz bilinmemektedir1)
Postoperatif bakım: Ameliyat sonrası antibiyotik ve steroid göz damlaları kullanın
Kornea neovaskülarizasyonunun geleneksel tedavisi sınırlı etkinliğe sahiptir.
Korneal neovaskülarizasyonun tıkanması erken postoperatif dönemde (postoperatif 1. gün dahil) görülebilir1). Postoperatif haftalarda kornea stromasında kalan lipid ve kan görülür ancak emilir1). Lipid emilimi ile kornea düzleşmesi meydana gelir ve geçici astigmatizma oluşur, ancak stabilize olur veya düzelir.
Herpes simpleks virüs-1 keratitine bağlı korneal neovaskülarizasyonu olan 53 yaşında bir erkek hastada MICE uygulandıktan 4 ay sonra tam kat kornea nakli (PKP) yapıldı. PKP’den 3 ay sonra en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (BCVA) 20/40’a yükseldi ve ardından yapılan katarakt cerrahisi sonrası BCVA 20/30’da korundu. MICE’den sonra 1 yıldan uzun süre korneal neovaskülarizasyon nüksü gözlenmedi1).
Kalan damarlar varsa MICE tekrarı mümkündür. Başarılı embolizasyon yapılan damarlarda, sınırlı takip süresi içinde nüks bildirilmemiştir.
Korneanın saydamlığı damarsızlığına bağlıdır. Damarsızlık, anjiyogenik faktörler (VEGF gibi) ile inhibitör faktörler arasındaki denge ile aktif olarak korunur1). Bu denge enfeksiyon, travma veya hipoksi gibi nedenlerle bozulduğunda korneal neovaskülarizasyon gelişir.
Yüzeyel neovaskülarizasyon, konjonktival damarlardan kornea epiteli altına invaze olur. Oksijen eksikliği veya konjonktival epitel invazyonu ana nedenlerdir. Derin neovaskülarizasyon, anterior siliyer arterlerden kornea stromasına invaze olur ve sürekli inflamasyon veya stromal ödem ile birlikte ortaya çıkar.
Korneal neovaskülarizasyonun damar duvarı, normal limbal damarlara kıyasla geçirgenliği artmıştır. Bu artmış damar geçirgenliği, plazma lipidlerinin damar çevresindeki kornea stromasına sızmasına ve birikmesine neden olur. Neovaskülarizasyonun seyri boyunca beyaz opasite olarak yayılır.
MMC, Streptomyces caespitosus’tan elde edilen antitümör bir antibiyotiktir. DNA çapraz bağlanması yoluyla hücre proliferasyonunu inhibe eder. Özellikle vasküler endotel hücreleri üzerinde geri dönüşümsüz sitotoksisite gösterir1).
MICE’de bu sitotoksisite, korneal neovaskülarizasyonun endotel hücrelerini seçici olarak hasarlamak için kullanılır. MMC enjeksiyonunun hidrostatik basıncı, MMC’nin hem afferent hem de efferent damarlara ulaşmasını sağlar. Vasküler endotel hücre hasarı damar tıkanıklığına yol açar ve korneal neovaskülarizasyonun gerilemesini indükler. Lipid birikiminin kaynağı olan damarların tıkanmasıyla lipid keratopatisinde de iyileşme beklenir.
Anti-VEGF tedavisinin yalnızca VEGF-A’yı hedeflemesi ve korneal neovaskülarizasyon çevresinde perisitlerin toplanarak bir bariyer oluşturması, geleneksel tedavinin etkinliğini sınırlayan faktörlerdir1). Olgun korneal neovaskülarizasyon perisitlerle kaplı olduğundan, anti-VEGF ilaçlarının vasküler gerileme etkisi azalır. MICE, bu bariyeri atlayarak doğrudan damar lümeninden endotel hücrelerine etki etmesiyle geleneksel tedaviden farklıdır.
MICE, ilk kez 2022’de Dr. Ouano tarafından rapor edilen yeni bir prosedürdür ve klinik veri birikimi henüz başlangıç aşamasındadır.
Rangu ve ark., herpes simpleks virüs-1 keratitine bağlı korneal neovaskülarizasyonu olan bir hastada tam kat kornea nakli (PKP) öncesi profilaktik tedavi olarak MICE uygulanan dünyadaki ilk vakayı bildirmiştir1). MICE sonrası PKP yapılmış ve bir yıldan uzun süre iyi görme keskinliği ve korneal neovaskülarizasyonun tekrarlamadığı doğrulanmıştır1). Korneal neovaskülarizasyonu olan gözlerde kornea nakli reddi oranı %3-36 gibi yüksek olduğundan1), MICE ile profilaktik neovaskülarizasyon giderilmesi nakil başarısını artırmaya katkıda bulunabilir.
Gelecekteki zorluklar şunları içerir:
MICE yakın zamanda rapor edilmiştir ve uzun dönem güvenlik verileri sınırlıdır. Özellikle MMC’nin kornea endotel hücreleri üzerindeki etkisi bilinmemektedir ve MICE sonrası speküler mikroskopi veya kornea konfokal mikroskopi ile kornea endotelinin seri değerlendirmesi önerilir1). Şu anda kısa dönem yan etkiler bildirilmemiştir, ancak gelecekte veri birikimi esastır.
