Otolog kornea nakli (corneal autograft / autokeratoplasty), hasarlı korneanın kişinin kendi kornea dokusu ile değiştirildiği bir cerrahi yöntemdir. Penetran keratoplastinin (PKP) özel bir formu olarak sınıflandırılır.
İki türü vardır:
İpsilateral Rotasyonel Otokeratoplasti (IRA): Aynı gözün korneası trepan ile kesilip döndürülerek opak alanın perifere taşınmasıdır1).
Penetran Bilateral Otokeratoplasti: Sınırlı görme yeteneğine sahip bir gözün (donör göz) sağlıklı korneasının, kornea opasitesi olan karşı göze nakledilmesidir. Temel olarak fonksiyonel tek gözlü hastalar hedeflenir2).
En büyük avantajı, allogreft reddi riskinin olmamasıdır 1). Ancak, endikasyonların sınırlı olması ve oksijen geçirgen sert kontakt lensler (RGP), skleral lensler, allogreft kornea nakli ve yapay kornea (keratoprosthesis) gibi bol miktarda alternatif bulunması nedeniyle uygulama sıklığı düşüktür.
QNeden otolog kornea nakli nadiren yapılır?
A
Red riskinin olmaması avantajına rağmen, ana neden endike vakaların sınırlı olmasıdır. IRA için yeterli şeffaf periferik kornea gerekir ve bilateral otolog kornea nakli için sınırlı görme yeteneğine sahip sağlıklı bir karşı kornea gerekir. Ayrıca allogreft kornea nakli, kontakt lensler ve yapay kornea gibi çeşitli alternatiflerin varlığı nedeniyle seçilme olasılığı düşüktür.
İlerleyici olmayan santral kornea bulanıklığı: Travma sonrası, enfeksiyon sonrası keratit, konjenital bulanıklık, kimyasal travma, lipid keratopati vb. sekonder.
Periferik şeffaf kornea: En az 4-5 mm şeffaf periferik kornea varlığı.
Yüksek red riski olan vakalar: Yoğun vaskülarize kornea, allogreft reddi öyküsü, çocuklar vb.
Donör korneaya erişim zorluğu: Donör korneaya erişimin zor olduğu bölgeler.
Bilateral otolog kornea nakli
İlerleyici olmayan kornea hastalığı: Korneaya sınırlı primer ve ilerleyici olmayan hastalık.
Karşı gözün durumu: Kornea sağlıklı ancak görme sınırlı (retina hastalığı, optik sinir hastalığı, ambliyopi vb. nedeniyle).
Yüksek red riski olan vakalar: Yoğun vaskülarize kornea, red öyküsü, çocuklar vb.
Donör korneaya erişim zorluğu: Donör korneaya erişimin zor olduğu bölgeler.
İlerleyici veya kontrolsüz altta yatan hastalıklar: Altta yatan hastalığın aktif olması durumunda.
IRA: Periferde yeterli saydam kornea olmaması durumunda.
Bilateral otolog kornea nakli: Karşı gözde (donör göz) faydalı görme varsa.
QKarşı gözde görme olsa bile bilateral otolog kornea nakli yapılabilir mi?
A
Karşı gözde (donör göz) faydalı görme varsa kontrendikedir. Donör gözden kornea alınacağı için, yalnızca görme yeteneği sınırlı olan (retina hastalığı, optik sinir hastalığı, ambliyopi vb. nedeniyle görme iyileşmesi beklenmeyen) gözler donör olabilir.
Amaç, görmeyi en üst düzeye çıkarmak için merkezde en az 3 mm (ideal olarak 5 mm) saydam kornea sağlamaktır. Bulanık kısmın üst göz kapağı altına döndürülmesiyle kozmetik etki de elde edilir.
Eksantrik trepan kesiğinin boyutu ve konumunun hesaplanması karmaşıktır ve yerleşik kılavuzlar yoktur. Literatürde en sık atıfta bulunulan formül aşağıdaki gibidir:
Dt = 1.5 × Dcl + e (Dt = trepan çapı, Dcl = saydam korneanın en büyük alanının çapı, e = kornea merkezinden saydam ve bulanık bölge arasındaki sınıra en kısa mesafe)
Afshari ve ark., varsayılan olarak 8 mm greft ve 0.5 mm eksantrik yerleşim ile basit bir matematiksel model önermiştir; bu model, görme ekseninden bulanıklığın uzaklaştırılması ile postoperatif kornea kalınlık uyumsuzluğunun en aza indirilmesi arasında denge kurmak için yararlı bir kılavuzdur3). Greft boyutunu, konumunu ve rotasyonunu optimize etmek için bilgisayar simülasyonu ve görüntüleme yazılımı kullanan yöntemler de bildirilmiştir.
Ön kamara bıçağı ile korneaya girilir ve ön kamara viskoelastik madde ile doldurulur.
Kornea trepan ile kesilir.
Kesilen kornea döndürülür.
Kornea, tam kat kornea naklinde olduğu gibi dikilir.
Greft ile alıcı arasındaki birleşim yerinin pupil alanına çok yakın olması postoperatif görsel distorsiyona neden olabileceğinden dikkatli olunmalıdır.
Femtosaniye lazer ile trepan kesilerinde top-hat, mantar ve zikzak gibi düzlemsel olmayan desenler seçilebilir. Bu desenler yara alanını artırarak yara iyileşmesini hızlandırır ve dikişlerin erken alınmasını sağlar. Özellikle top-hat deseni, konak kornea endotelinin korunmasında avantajlıdır.
Düzensiz astigmatizma: IRA’da eksantrik kesi ve birleşim yerindeki kornea kalınlık uyumsuzluğuna bağlı olarak en sık görülen postoperatif sorundur.
Yara sızıntısı: Dikiş yetmezliğine bağlı. Seidel testi ile sızıntı kontrolü yapılır.
Glokom: Viskoelastik madde kalıntısı, inflamasyon ve periferik ön sineşiye bağlı. Olguların yaklaşık %30’unda postoperatif göz içi basınç artışı görülür.
Endoftalmi: Postoperatif enfeksiyon.
Primer endotel yetmezliği: Endotel hücre hasarına bağlı.
Kalıcı epitel defekti: Kornea epitelinin gecikmiş rejenerasyonu. Kuru göz ve kapak kapanma yetersizliği gibi hasta faktörleri kötüleştirici faktörlerdir.
Mikrobiyal keratit: Bilateral otolog kornea transplantasyonunda donör göz de risk altındadır.
Primer hastalığın nüksü: Altta yatan hastalığın tekrarlaması durumu.
QOtolog kornea transplantasyonu sonrası rejeksiyon oluşur mu?
A
Otolog kornea transplantasyonunda hastanın kendi kornea dokusu kullanıldığı için allojenik transplant rejeksiyonu teorik olarak oluşmaz. Bu, allojenik kornea transplantasyonundan en büyük farktır ve yüksek rejeksiyon riski olan vakalarda (yoğun vaskülarize kornea, çocuklar, rejeksiyon öyküsü vb.) bu yöntemin ana avantajıdır.
Vaka sayısı sınırlı olduğundan, mevcut veriler farklı kalitelerdeki birkaç vaka serisiyle sınırlıdır. Tam kat kornea transplantasyonu ile karşılaştırıldığında aşağıdaki eğilimler bildirilmiştir.
Görme iyileşmesi: Tek başına anlamlı görme iyileşmesi ve endotel hücre kaybının baskılanması gösterilmiştir1). Ramappa ve ark.‘nın pediatrik vaka serisinde de postoperatif görmede anlamlı iyileşme bildirilmiştir4).
Düzensiz astigmatizma: Eksantrik trepan kesisi, birleşim yerinde kornea kalınlığı uyumsuzluğu ve birleşim yerinin pupil alanına yakınlığından kaynaklanır. Tam kat kornea transplantasyonuna kıyasla postoperatif astigmatizma anlamlı derecede yüksektir. Bu düzensiz astigmatizma, bu yöntemin yaygınlaşmasını sınırlayan ana faktördür1).
Tam kat bilateral otolog kornea transplantasyonu tedavi sonuçları
Kümülatif başarı olasılığı aşağıda gösterilmiştir.
Postoperatif dönem
Anatomik başarı
Fonksiyonel başarı
1 yıl
%100
%77
10 yıl
%72
%59
40 yıl
%38
%29
Sanjuán ve ark. (İspanya, ortalama takip 11.3 yıl, 31 göz) tam kat otolog kornea transplantasyonunun uzun dönem sonuçlarını analiz etmiş ve sonuçta 16 gözde (%52) anatomik ve fonksiyonel başarı elde edildiğini, greft yetmezliği için en önemli risk faktörünün mevcut glokomun ilerlemesi olduğunu bildirmiştir 2).
Otolog kornea transplantasyonu sonrası bakım, tam kat kornea transplantasyonuna benzer, ancak red reaksiyonuna karşı önlem gerektirmemesi farklıdır.
Astigmatizmanın düzeltilmesi: Kornea epiteli stabilize olduğunda Placidus halkaları veya topografi ile değerlendirilir. Aralıklı sütürlerde dik yönlerdeki sütürler seçici olarak alınır ve ayarlama ameliyat sonrası 3. aya kadar tekrarlanır. 5 D üzerinde astigmatizma kalırsa kompresyon sütürü veya astigmatik keratotomi (AK) düşünülür.
Sütür yönetimi: Gevşeme veya kırılma enfeksiyona yol açabileceğinden, floresein boyama ile düzenli olarak kontrol edilir. Anormallik tespit edilirse sütür hemen alınır. Sürekli sütürlerde kısmi değil, tam sütür alınır.
Göz içi basıncı yönetimi: Ameliyat sonrası erken dönemde viskoelastik madde kalıntısı veya inflamasyon nedeniyle göz içi basıncı yükselmesi sık görülür. Düşürücü damlalarla tedavi edilir, kontrolsüzse glokom cerrahisi düşünülür.
Enfeksiyon önleme: Kornea duyusunun azalması ve dikişlerin varlığı nedeniyle enfeksiyona yatkınlık vardır. Ameliyat sonrası antibiyotikli göz damlalarına devam edilir.
QTam kat iki taraflı otolog kornea naklinde greft yetmezliğinin ana nedeni nedir?
A
Greft yetmezliği için en önemli risk faktörü mevcut glokomun ilerlemesidir2). Sanjuán ve arkadaşlarının uzun dönem takibinde anatomik başarısızlıkların %50’sinde ve fonksiyonel başarısızlıkların %77’sinde glokom saptanmıştır. Ameliyat sonrası göz içi basıncı yönetimi, uzun dönem greft sağkalımı için son derece önemlidir.
