Die autologe Hornhauttransplantation (corneal autograft / autokeratoplasty) ist ein Verfahren, bei dem das eigene Hornhautgewebe des Patienten verwendet wird, um die geschädigte Hornhaut zu ersetzen. Sie wird als spezielle Form der perforierenden Keratoplastik (PKP) eingestuft.
Es gibt zwei Arten:
Ipsilaterale rotatorische Autokeratoplastik (IRA): Die Hornhaut desselben Auges wird mit einem Trepan exzidiert und gedreht, wodurch die Trübung an die Peripherie verlagert wird 1).
Penetrierende bilaterale Autokeratoplastik: Die gesunde Hornhaut eines Auges mit eingeschränktem Sehvermögen (Spenderauge) wird auf das kontralaterale Auge mit Hornhauttrübung transplantiert. Hauptsächlich funktionell einäugige Patienten sind die Zielgruppe 2).
Der größte Vorteil ist das Fehlen eines Risikos einer Allotransplantat-Abstoßung 1). Aufgrund der begrenzten Indikationen und der Fülle an Alternativen wie sauerstoffdurchlässigen harten Kontaktlinsen (RGP), Sklerallinsen, allogener Hornhauttransplantation und künstlicher Hornhaut (Keratoprothese) wird sie jedoch selten durchgeführt.
QWarum wird eine autologe Hornhauttransplantation nur selten durchgeführt?
A
Obwohl sie den Vorteil hat, kein Abstoßungsrisiko zu bergen, liegt der Hauptgrund darin, dass die geeigneten Fälle begrenzt sind. Die IRA erfordert ausreichend transparente periphere Hornhaut, und die bilaterale autologe Transplantation erfordert eine gesunde, aber sehbehinderte kontralaterale Hornhaut. Zudem gibt es zahlreiche Alternativen wie allogene Transplantation, Kontaktlinsen und künstliche Hornhaut, sodass sie selten gewählt wird.
Nicht-progressive zentrale Hornhauttrübung: als Folge von Trauma, postinfektiöser Keratitis, angeborener Trübung, chemischem Trauma, Lipidkeratopathie usw.
Transparente periphere Hornhaut: Vorhandensein von mindestens 4–5 mm transparenter peripherer Hornhaut.
Hochrisikofälle für Abstoßung: stark vaskularisierte Hornhaut, Vorgeschichte einer Allotransplantat-Abstoßung, Kinder usw.
Fälle mit schwierigem Zugang zu Spenderhornhäuten: Regionen mit eingeschränktem Zugang zu Spenderhornhäuten.
Bilaterale autologe Hornhauttransplantation
Nicht-progressive Hornhauterkrankung: primäre und nicht-progressive Erkrankung, die auf die Hornhaut beschränkt ist.
Zustand des kontralateralen Auges: Hornhaut gesund, aber Sehvermögen eingeschränkt (aufgrund von Netzhauterkrankung, Sehnervenerkrankung, Amblyopie usw.).
Hochrisikofälle für Abstoßung: stark vaskularisierte Hornhaut, Abstoßungsvorgeschichte, Kinder usw.
Fälle mit schwierigem Zugang zu Spenderhornhäuten: Regionen mit eingeschränktem Zugang zu Spenderhornhäuten.
Fortschreitende oder schlecht kontrollierte Grunderkrankung: wenn die Grunderkrankung aktiv ist.
IRA: wenn die periphere klare Hornhaut unzureichend ist.
Beidseitige autologe Keratoplastik: wenn das kontralaterale Auge (Spenderauge) eine nutzbare Sehkraft hat.
QKann eine beidseitige autologe Keratoplastik auch durchgeführt werden, wenn das kontralaterale Auge Sehkraft hat?
A
Es ist kontraindiziert, wenn das kontralaterale Auge (Spenderauge) eine nutzbare Sehkraft hat. Da die Hornhaut vom Spenderauge entnommen wird, können nur Augen mit eingeschränkter Sehfunktion (bei denen keine Sehverbesserung aufgrund von Netzhauterkrankungen, Sehnervenerkrankungen, Amblyopie usw. zu erwarten ist) als Spender dienen.
Ziel ist es, mindestens 3 mm (idealerweise 5 mm) klare Hornhaut im Zentrum zu erhalten, um die Sehkraft zu maximieren. Durch Drehen des trüben Teils unter das Oberlid wird auch ein kosmetischer Effekt erzielt.
Die Berechnung der Größe und Position des exzentrischen Trepanschnitts ist komplex, und es gibt keine etablierten Richtlinien. Die in der Literatur am häufigsten zitierte Formel lautet wie folgt.
Dt = 1,5 × Dcl + e (Dt = Trepandurchmesser, Dcl = Durchmesser des größten Bereichs klarer Hornhaut, e = kürzester Abstand vom Hornhautzentrum zur Grenze zwischen klarem und trübem Bereich)
Afshari et al. schlugen ein einfaches mathematisches Modell mit einem standardmäßigen Dezentrierung von 0,5 mm für ein 8-mm-Transplantat vor, das als Leitfaden für die Balance zwischen der Entfernung der Trübung von der Sehachse und der Minimierung der postoperativen Hornhautdickenungleichheit nützlich ist 3). Es wurden auch Methoden berichtet, die Computersimulationen und Bildgebungssoftware verwenden, um Größe, Position und Rotation des Transplantats zu optimieren.
Markieren Sie den Trepanbereich mit einem RK-Marker.
Mit einer Vorderkammer-Punktionsklinge in die Hornhaut eintreten und die Vorderkammer mit Viskoelastikum füllen.
Die Hornhaut mit einem Trepan inzidieren.
Die inzidierte Hornhaut rotieren.
Die Hornhaut wie bei einer perforierenden Keratoplastik nähen.
Es ist darauf zu achten, dass die Verbindung zwischen Transplantat und Wirt nicht zu nah an der Pupillenzone liegt, da dies zu postoperativen visuellen Verzerrungen führen kann.
Bei der Femtosekundenlaser-gestützten Trepanation können nicht-ebene Muster wie Top-Hat-, Pilz- oder Zickzack-Formen gewählt werden. Diese Muster vergrößern die Wundfläche, fördern die Wundheilung und ermöglichen eine frühe Nahtentfernung. Insbesondere die Top-Hat-Form ist vorteilhaft für die Schonung des Wirtshornhautendothels.
Irregulärer Astigmatismus : Bei IRA durch exzentrische Inzision und Dickenunterschiede der Hornhaut an der Verbindungsstelle verursacht; dies ist das häufigste postoperative Problem.
Wundleckage : Aufgrund unzureichender Naht. Überprüfung auf Leckage mit dem Seidel-Test.
Glaukom : Verursacht durch zurückgebliebenes Viskoelastikum, Entzündung oder periphere anteriore Synechien. Bei etwa 30 % der Fälle tritt ein postoperativer Augeninnendruckanstieg auf.
Endophthalmitis : Postoperative Infektion.
Primäres Endothelversagen : Aufgrund einer Schädigung der Endothelzellen.
Anhaltender Epitheldefekt: Verzögerte Regeneration des Hornhautepithels. Patientenbezogene Faktoren wie trockenes Auge und unvollständiger Lidschluss sind verschlimmernde Faktoren.
Mikrobielle Keratitis: Bei der bilateralen autologen Hornhauttransplantation besteht auch ein Risiko für das Spenderauge.
Rezidiv der Grunderkrankung: Wenn die zugrunde liegende Erkrankung wieder aufflammt.
QKann es nach einer autologen Hornhauttransplantation zu einer Abstoßung kommen?
A
Bei der autologen Hornhauttransplantation wird eigenes Hornhautgewebe verwendet, daher tritt theoretisch keine allogene Transplantatabstoßung auf. Dies ist der Hauptunterschied zur allogenen Hornhauttransplantation und der Hauptvorteil dieses Verfahrens bei Hochrisikofällen für Abstoßung (stark vaskularisierte Hornhaut, Kinder, frühere Abstoßungen usw.).
5. Behandlungsergebnisse und postoperative Nachsorge
Aufgrund der begrenzten Fallzahlen beschränken sich die aktuellen Daten auf einige Fallserien unterschiedlicher Qualität. Im Vergleich zur perforierenden Keratoplastik wurden folgende Tendenzen berichtet.
Sehverbesserung: Eine signifikante alleinige Sehverbesserung und eine Verringerung des Endothelzellverlusts wurden gezeigt1). Auch die pädiatrische Fallserie von Ramappa et al. berichtete über eine signifikante Verbesserung des postoperativen Sehvermögens4).
Irregulärer Astigmatismus: Verursacht durch exzentrische Trepanation, Dickenunterschiede der Hornhaut an der Verbindungsstelle und die Nähe der Verbindungsstelle zur Pupillenzone. Der postoperative Astigmatismus ist im Vergleich zur perforierenden Keratoplastik signifikant höher. Dieser irreguläre Astigmatismus ist der Hauptfaktor, der die Verbreitung dieses Verfahrens einschränkt1).
Behandlungsergebnisse der perforierenden bilateralen autologen Hornhauttransplantation
Die kumulativen Erfolgswahrscheinlichkeiten sind unten dargestellt.
Postoperativer Verlauf
Anatomischer Erfolg
Funktioneller Erfolg
1 Jahr
100 %
77 %
10 Jahre
72 %
59 %
40 Jahre
38 %
29 %
Sanjuán et al. (Spanien, mittlere Nachbeobachtungszeit 11,3 Jahre, 31 Augen) analysierten die Langzeitergebnisse der perforierenden autologen Keratoplastik und berichteten, dass letztendlich 16 Augen (52 %) einen anatomischen und funktionellen Erfolg erzielten und der wichtigste Risikofaktor für Transplantatversagen die Progression eines vorbestehenden Glaukoms war 2).
Die postoperative Betreuung nach autologer Keratoplastik entspricht der nach perforierender Keratoplastik, mit dem Unterschied, dass keine Maßnahmen gegen Abstoßungsreaktionen erforderlich sind.
Astigmatismuskorrektur : Sobald das Hornhautepithel stabil ist, mit Placido-Ringen oder Topographie beurteilen. Bei Einzelknopfnähten die Fäden in der steileren Richtung selektiv entfernen und die Anpassung bis etwa 3 Monate postoperativ wiederholen. Bei verbleibendem Astigmatismus über 5 D Kompressionsnähte oder astigmatische Keratotomie (AK) in Betracht ziehen.
Fadenmanagement : Lockerung oder Bruch können Infektionen verursachen, daher regelmäßig mit Fluorescein-Färbung überprüfen. Bei Auffälligkeiten den Faden sofort entfernen. Bei fortlaufender Naht den gesamten Faden entfernen, nicht nur teilweise.
Augendruckmanagement : In der frühen postoperativen Phase kann der Augendruck durch Reste von Viskoelastikum oder Entzündung ansteigen. Mit drucksenkenden Augentropfen behandeln und bei unzureichender Kontrolle eine Glaukomoperation in Betracht ziehen.
Infektionsprophylaxe: Durch verminderte Hornhautsensibilität und das Vorhandensein von Nähten besteht eine erhöhte Infektionsanfälligkeit. Postoperativ werden antibiotische Augentropfen fortgesetzt.
QWas ist die Hauptursache für ein Transplantatversagen nach einer beidseitigen perforierenden autologen Hornhauttransplantation?
A
Der wichtigste Risikofaktor für ein Transplantatversagen ist das Fortschreiten eines vorbestehenden Glaukoms 2). In der Langzeitnachbeobachtung von Sanjuán et al. wurde bei 50 % der anatomischen und 77 % der funktionellen Versagen ein Glaukom festgestellt. Die postoperative Augeninnendruckkontrolle ist für das langfristige Transplantatüberleben äußerst wichtig.
