Il trapianto autologo di cornea (corneal autograft / autokeratoplasty) è una procedura che utilizza il tessuto corneale del paziente stesso per sostituire la cornea danneggiata. È classificato come una forma speciale di cheratoplastica perforante (PKP).
Esistono due tipi:
Cheratoplastica autologa rotazionale ipsilaterale (IRA): La cornea dello stesso occhio viene escissa e ruotata con un trepano, spostando l’area opaca in periferia 1).
Cheratoplastica autologa bilaterale perforante: La cornea sana di un occhio con visione limitata (occhio donatore) viene trapiantata nell’occhio controlaterale con opacità corneale. I pazienti funzionalmente monoculari sono i principali candidati 2).
Il più grande vantaggio è l’assenza di rischio di rigetto del trapianto allogenico 1). Tuttavia, a causa delle indicazioni limitate e dell’abbondanza di alternative come le lenti a contatto rigide permeabili all’ossigeno (RGP), le lenti sclerali, il trapianto di cornea allogenico e la cornea artificiale (cheratoprotesi), la sua frequenza di esecuzione è bassa.
QPerché il trapianto autologo di cornea viene eseguito raramente?
A
Sebbene abbia il vantaggio di non comportare rischio di rigetto, il motivo principale è che i casi idonei sono limitati. L’IRA richiede una cornea periferica trasparente sufficiente, e il trapianto autologo bilaterale richiede una cornea controlaterale sana ma con visione limitata. Inoltre, esistono numerose alternative come il trapianto allogenico, le lenti a contatto e la cornea artificiale, quindi viene scelto raramente.
Opacità corneale centrale non progressiva: secondaria a trauma, cheratite post-infettiva, opacità congenita, trauma chimico, cheratopatia lipidica, ecc.
Cornea periferica trasparente: presenza di almeno 4-5 mm di cornea periferica trasparente.
Casi ad alto rischio di rigetto: cornea fortemente vascolarizzata, storia di rigetto di trapianto allogenico, bambini, ecc.
Casi di difficile reperibilità di cornea da donatore: regioni con accesso limitato a cornee da donatore.
Trapianto autologo bilaterale
Malattia corneale non progressiva: malattia primitiva e non progressiva limitata alla cornea.
Condizione dell’occhio controlaterale: cornea sana ma visione limitata (a causa di malattia retinica, malattia del nervo ottico, ambliopia, ecc.).
Casi ad alto rischio di rigetto: cornea fortemente vascolarizzata, storia di rigetto, bambini, ecc.
Casi di difficile reperibilità di cornea da donatore: regioni con accesso limitato a cornee da donatore.
Malattia di base progressiva o scarsamente controllata: quando la malattia primaria è attiva.
IRA: quando la cornea chiara periferica è insufficiente.
Cheratoplastica autologa bilaterale: quando l’occhio controlaterale (occhio donatore) ha una visione utile.
QÈ possibile eseguire la cheratoplastica autologa bilaterale anche se l'occhio controlaterale ha una visione utile?
A
È controindicato se l’occhio controlaterale (occhio donatore) ha una visione utile. Poiché la cornea viene prelevata dall’occhio donatore, solo gli occhi con funzione visiva limitata (senza prospettiva di recupero visivo a causa di malattie retiniche, malattie del nervo ottico, ambliopia, ecc.) possono essere donatori.
L’obiettivo è ottenere almeno 3 mm (idealmente 5 mm) di cornea chiara al centro per massimizzare la visione. La rotazione della parte opaca sotto la palpebra superiore fornisce anche un effetto estetico.
Il calcolo della dimensione e della posizione dell’incisione trepanica eccentrica è complesso e non esistono linee guida stabilite. La formula più citata in letteratura è la seguente.
Dt = 1,5 × Dcl + e (Dt = diametro del trefano, Dcl = diametro della massima area di cornea chiara, e = distanza più breve dal centro della cornea al confine tra area chiara e opaca)
Afshari et al. hanno proposto un semplice modello matematico con un decentramento predefinito di 0,5 mm per un innesto di 8 mm, utile come guida per bilanciare la rimozione dell’opacità dall’asse visivo e la minimizzazione della disomogeneità dello spessore corneale postoperatorio 3). Sono stati riportati anche metodi che utilizzano simulazioni al computer e software di imaging per ottimizzare dimensione, posizione e rotazione dell’innesto.
Entrare nella cornea con una lama da paracentesi e riempire la camera anteriore con sostanza viscoelastica.
Incidere la cornea con un trepano.
Ruotare la cornea incisa.
Suturare la cornea come per un trapianto di cornea a tutto spessore.
Bisogna fare attenzione che la giunzione tra innesto e ospite non sia troppo vicina alla zona pupillare, poiché potrebbe causare distorsioni visive postoperatorie.
Trapianto autologo bilaterale di cornea a tutto spessore
Con la trepanazione assistita da laser a femtosecondi, è possibile selezionare pattern non planari come le forme a cilindro, a fungo o a zigzag. Questi pattern aumentano l’area della ferita, favorendo la guarigione e permettendo una rimozione precoce delle suture. La forma a cilindro è particolarmente vantaggiosa per preservare l’endotelio corneale dell’ospite.
Astigmatismo irregolare : Nell’IRA, è causato da un’incisione eccentrica e da una discrepanza di spessore corneale a livello della giunzione; è il problema postoperatorio più comune.
Perdita della ferita : Dovuta a sutura inadeguata. Verificare la presenza di perdite con il test di Seidel.
Glaucoma : Causato da residui di sostanza viscoelastica, infiammazione o sinechie anteriori periferiche. In circa il 30% dei casi si verifica un aumento della pressione intraoculare postoperatoria.
Endoftalmite : Infezione postoperatoria.
Insufficienza endoteliale primaria : Dovuta a danno delle cellule endoteliali.
Difetto epiteliale persistente: ritardo nella rigenerazione dell’epitelio corneale. Fattori del paziente come occhio secco e lagoftalmo sono fattori aggravanti.
Cheratite microbica: nel trapianto autologo bilaterale di cornea, anche l’occhio donatore è a rischio.
Recidiva della malattia primitiva: quando la malattia di base si riacutizza.
QPuò verificarsi rigetto dopo un trapianto autologo di cornea?
A
Nel trapianto autologo di cornea si utilizza il proprio tessuto corneale, quindi teoricamente non si verifica rigetto allogenico. Questa è la principale differenza rispetto al trapianto allogenico di cornea e il principale vantaggio di questa procedura nei casi ad alto rischio di rigetto (cornea altamente vascolarizzata, bambini, precedenti rigetti, ecc.).
5. Risultati terapeutici e gestione postoperatoria
A causa del numero limitato di casi, i dati attuali sono limitati ad alcune serie di casi di qualità variabile. Rispetto alla cheratoplastica perforante sono state riportate le seguenti tendenze.
Miglioramento visivo: è stato dimostrato un significativo miglioramento visivo indipendente e una riduzione della perdita di cellule endoteliali1). Anche la serie pediatrica di Ramappa et al. ha riportato un significativo miglioramento dell’acuità visiva postoperatoria4).
Astigmatismo irregolare: causato da un’incisione trepanica eccentrica, dalla disomogeneità dello spessore corneale in corrispondenza della giunzione e dalla vicinanza della giunzione all’area pupillare. L’astigmatismo postoperatorio è significativamente più elevato rispetto alla cheratoplastica perforante. Questo astigmatismo irregolare è il principale fattore che limita la diffusione di questa procedura1).
Risultati terapeutici del trapianto autologo bilaterale di cornea a tutto spessore
Le probabilità cumulative di successo sono mostrate di seguito.
Decorso postoperatorio
Successo anatomico
Successo funzionale
1 anno
100%
77%
10 anni
72%
59%
40 anni
38%
29%
Sanjuán et al. (Spagna, follow-up medio 11,3 anni, 31 occhi) hanno analizzato i risultati a lungo termine del trapianto autologo di cornea a tutto spessore e hanno riportato che alla fine 16 occhi (52%) hanno raggiunto il successo anatomico e funzionale, e il fattore di rischio più importante per il fallimento del trapianto era la progressione del glaucoma preesistente 2).
La gestione postoperatoria del trapianto autologo di cornea è simile a quella del trapianto di cornea a tutto spessore, con la differenza che non sono necessarie misure contro il rigetto.
Regolazione dell’astigmatismo : Valutare utilizzando l’anello di Placido o la topografia non appena l’epitelio corneale è stabile. Per le suture interrotte, rimuovere selettivamente i fili nella direzione più ripida e ripetere la regolazione fino a circa 3 mesi dopo l’intervento. Se persiste un astigmatismo superiore a 5 D, prendere in considerazione suture compressive o cheratotomia astigmatica (AK).
Gestione delle suture : Allentamento o rottura possono causare infezioni, quindi controllare regolarmente con colorazione alla fluoresceina. In caso di anomalia, rimuovere immediatamente il filo. Per una sutura continua, rimuovere l’intero filo, non parzialmente.
Gestione della pressione intraoculare : Nel periodo postoperatorio precoce, la pressione intraoculare può aumentare a causa di residui di sostanza viscoelastica o infiammazione. Trattare con colliri ipotensivi e, se il controllo è insufficiente, prendere in considerazione un intervento chirurgico per il glaucoma.
Prevenzione delle infezioni: La ridotta sensibilità corneale e la presenza di suture creano una condizione di suscettibilità alle infezioni. Dopo l’intervento, continuare l’instillazione di colliri antibiotici.
QQual è la causa principale di insufficienza del trapianto dopo un trapianto autologo di cornea perforante bilaterale?
A
Il fattore di rischio più importante per l’insufficienza del trapianto è la progressione di un glaucoma preesistente 2). Nel follow-up a lungo termine di Sanjuán et al., il glaucoma è stato riscontrato nel 50% dei fallimenti anatomici e nel 77% dei fallimenti funzionali. La gestione della pressione intraoculare post-operatoria è estremamente importante per la sopravvivenza a lungo termine del trapianto.
