La cheratopatia lipidica (LK) è una malattia degenerativa in cui lipidi come colesterolo, fosfolipidi e trigliceridi si depositano nello stroma corneale, causando opacità corneale. Fu riportata per la prima volta da Cogan e Kuwabara nel 1958.
La LK è suddivisa in due tipi: primaria e secondaria.
La cheratopatia lipidica primaria è estremamente rara. I lipidi si depositano spontaneamente senza precedenti di neovascolarizzazione corneale, infiammazione o trauma. Di solito è bilaterale e non è direttamente correlata a un aumento dei lipidi sierici. Si ipotizza che la causa sia un’eccessiva produzione o un disturbo metabolico dei lipidi, ma il meccanismo dettagliato è sconosciuto.
La cheratopatia lipidica secondaria è la forma più comune. È caratterizzata dalla presenza di neovasi corneali e si verifica in seguito a precedenti traumi oculari, infezioni o infiammazioni 1). La fuoriuscita di lipidi dai neovasi è la causa principale del deposito 2).
Per quanto riguarda il deposito lipidico nello stroma corneale, è ben noto l’arco senile legato all’età. L’arco senile è un deposito di colesterolo e fosfolipidi nella periferia corneale, ma non causa deficit visivo e si distingue dalla cheratopatia lipidica.
La forma primaria è un deposito spontaneo di lipidi senza neovascolarizzazione, estremamente rara. Di solito è bilaterale e non si riscontra alcuna malattia di base. La forma secondaria è un deposito lipidico associato a neovascolarizzazione corneale, con precedenti di cheratite erpetica o trauma. Clinicamente, la forma secondaria costituisce la stragrande maggioranza.
Il sintomo principale è un progressivo calo dell’acuità visiva. Quando l’opacità corneale interessa l’area pupillare, il deficit visivo diventa marcato. Se l’opacità rimane periferica, può essere asintomatica.
Reperti della LK primaria
Opacità corneale bilaterale : può essere periferica, centrale o diffusa
Cristalli di colesterolo : talvolta presenti al centro della cornea, possono ridurre significativamente l’acuità visiva
Assenza di neovascolarizzazione : caratteristica della LK primaria, senza vasi corneali anomali
Reperti della LK secondaria
Infiltrato denso giallo-bianco : reperto caratteristico adiacente alla neovascolarizzazione corneale1)
Depositi lipidici a ventaglio : nella LK attiva presentano un pattern a ventaglio lungo i neovasi1)
Neovascolarizzazione corneale : il peduncolo neovascolare è la fonte dei depositi lipidici2)
Tomografia a coerenza ottica del segmento anteriore (AS-OCT) : i depositi lipidici appaiono come aree iperriflettenti. Può essere associata ad assottigliamento dello stroma corneale2)
Alla base della LK secondaria ci sono malattie o condizioni che causano neovascolarizzazione corneale.
Può essere presente un disturbo sistemico del metabolismo lipidico.
Se in un giovane paziente si osserva un deposito lipidico periferico corneale simile all’arco senile, è necessario considerare un disturbo sistemico del metabolismo lipidico come l’ipercolesterolemia familiare.
È raro ma è stato segnalato. Sono stati descritti diversi casi di cheratopatia lipidica bilaterale dopo uso a lungo termine di brimonidina tartrato (BT). Si ritiene che una reazione allergica al BT o ai suoi conservanti sia coinvolta. La sospensione del BT e l’uso di colliri steroidei migliorano la neovascolarizzazione e la congiuntivite, ma l’opacità corneale depositata spesso persiste.
La diagnosi di LK si basa sui reperti clinici.
Criteri diagnostici per LK primaria: presenza di depositi lipidici corneali in assenza di anamnesi di neovascolarizzazione corneale, infiammazione o trauma. È necessario escludere anamnesi di trauma, familiarità, neovascolarizzazione e anomalie del metabolismo lipidico.
Diagnosi di LK secondaria: si basa sulla presenza di caratteristici depositi giallo-biancastri adiacenti a neovascolarizzazione corneale e sulla presenza di una malattia di base.
Esami utili per la conferma:
Diagnosi differenziale:
| Malattia differenziale | Punto chiave per la differenziazione |
|---|---|
| Arco senile | Limitato alla periferia, acuità visiva normale |
| Distrofia corneale di Schnyder | Ereditaria, opacità cristalline |
| Cheratopatia cristallina infettiva | Depositi cristallini associati a infezione |
I depositi corneali di origine farmacologica (oro, clorpromazina, clorochina, ecc.) e le malattie sistemiche da accumulo lipidico (cistinosi, mieloma multiplo, ecc.) sono da considerare nella diagnosi differenziale. Nella LK correlata a farmaci, dopo aver escluso altre cause, si studia la relazione con il farmaco utilizzato 1).
L’arco senile è un deposito di colesterolo e fosfolipidi nella periferia corneale legato all’invecchiamento, presente in quasi tutti gli over 80. Il centro della cornea non è coinvolto e non si verifica deficit visivo. La cheratopatia lipidica, invece, si estende anche al centro della cornea, causando una riduzione dell’acuità visiva. Nella LK secondaria è caratteristica la presenza di neovasi. In caso di aspetto di arco senile in soggetti di età inferiore a 40 anni, si raccomanda una valutazione sistemica per anomalie del metabolismo lipidico (arco giovanile).
Il trattamento della LK si basa sulla rimozione della causa e sull’occlusione dei neovasi corneali.
Gestione della causa
Trattamento della malattia di base: eseguire un trattamento appropriato della malattia causale, come la cheratite erpetica.
Sospensione del farmaco causale: se si sospetta brimonidina o altri, valutare la sospensione 1). Può essere necessario il passaggio a un farmaco alternativo.
Collirio steroideo: utilizzato a scopo antinfiammatorio. Efficace sui neovasi infiammatori, ma l’effetto di riassorbimento dei depositi lipidici è limitato 2).
Trattamento di occlusione dei neovasi
Fotocoagulazione laser ad argon: coagula i vasi nutritizi. Efficace per i vasi superficiali, ma limitato per i neovasi profondi 2).
Diatermia ad alta frequenza: utilizza una piccola diatermia bipolare per coagulare termicamente il peduncolo del neovascolo. Segnalata come metodo sicuro ed efficace 2).
Diatermia con ago fine (FND): metodo che prevede l’inserimento di un ago da sutura nel lume vascolare e il passaggio di corrente elettrica 1).
Terapia anti-VEGF: l’iniezione sottocongiuntivale o intrastromale di bevacizumab è efficace per la regressione dei neovasi corneali 1).
Terapia fotodinamica (PDT): la terapia fotodinamica con verteporfina è stata riportata per l’occlusione dei neovasi.
Terapia chirurgica:
L’occlusione dei neovasi può portare a un parziale riassorbimento dei depositi lipidici e a un miglioramento della trasparenza corneale 2). Esiste un report di regressione quasi completa di una cheratopatia lipidica insorta nelle incisioni di cheratotomia radiale dopo diatermia ad alta frequenza 2).
Il trattamento volto a occludere i neovasi può portare a un parziale riassorbimento dei depositi lipidici e a un miglioramento della trasparenza corneale. Tuttavia, i lipidi una volta depositati potrebbero non scomparire completamente. È importante un intervento precoce; se non trattata, la malattia progredisce lentamente. Nei casi gravi può essere necessario un trapianto di cornea.
L’essenza della LK secondaria è la fuoriuscita e il deposito di lipidi dai neovasi corneali 2).
L’occlusione del peduncolo neovascolare interrompe l’apporto continuo di lipidi e ne favorisce l’assorbimento 2). Inoltre, la circolazione dei leucociti diminuisce, inibendo la persistenza della reazione infiammatoria 2).
Il meccanismo della LK primaria è sconosciuto. Si ipotizza una sovrapproduzione di lipidi o un alterato metabolismo lipidico. Le dislipidemie sistemiche (malattia di Tangier, deficit di LCAT, ecc.) possono causare depositi lipidici nello stroma corneale.
Il meccanismo della cheratopatia lipidica indotta dal bitartrato di brimonidina (BT) non è completamente chiarito 1). Si ipotizza una reazione allergica a un antigene presente nel BT o una reazione ai conservanti come il benzalconio cloruro 1). Si ritiene che la congiuntivite follicolare e l’iperemia congiuntivale associate al BT inducano neovascolarizzazione, portando secondariamente a depositi lipidici 1).
Trattamento con diatermia ad alta frequenza: La diatermia bipolare miniaturizzata ad alta frequenza con dispositivo Klöti si è dimostrata efficace nell’occlusione dei neovasi corneali e nella regressione della cheratopatia lipidica 2). Questo metodo è stato applicato a una cheratopatia lipidica insorta in un’incisione di cheratotomia radiale, e a 11 mesi dall’intervento si è ottenuta una regressione quasi completa 2). Può essere eseguita in anestesia locale, e la sua sicurezza ed efficacia sono state valutate 2).
Terapia mirata alla sostanza P: È stato dimostrato in modelli animali che la sostanza P, appartenente alla famiglia delle tachichinine, è coinvolta nella neovascolarizzazione corneale. Nei topi knockout per il gene Tac-1 è stata riportata una riduzione della neovascolarizzazione corneale, suscitando interesse come nuovo bersaglio terapeutico.
Chemioembolizzazione intravascolare con mitomicina C (MICE): È stato riportato un metodo di embolizzazione chimica mediante somministrazione di mitomicina C nei neovasi 1). Si ritiene che l’occlusione vascolare e l’inibizione della neovascolarizzazione portino a un parziale riassorbimento dei depositi lipidici.
Riconoscimento crescente della LK farmaco-indotta: Vengono riportati casi di cheratopatia lipidica indotta non solo dal bitartrato di brimonidina ma anche da vari colliri per glaucoma 1). Viene riconosciuta l’importanza di una valutazione regolare della cornea nei pazienti in trattamento a lungo termine.
- Moshirfar M, Ziari M, Payne CJ, et al. Bilateral Lipid Keratopathy in the Setting of Brimonidine Tartrate Use. Case Rep Ophthalmol Med. 2023;2023:8115622.
- Batis V, Häller C, Hashemi KK. Radiofrequency diathermy as a treatment of lipid keratopathy in a radial keratotomy incision. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101629.
