Bệnh loạn dưỡng mỡ giác mạc (LK) là một bệnh thoái hóa trong đó lipid như cholesterol, phospholipid và triglyceride lắng đọng trong nhu mô giác mạc, gây đục giác mạc. Lần đầu tiên được báo cáo bởi Cogan và Kuwabara vào năm 1958.
LK được chia thành hai loại: nguyên phát và thứ phát.
Bệnh loạn dưỡng mỡ giác mạc nguyên phát rất hiếm. Lipid lắng đọng tự phát mà không có tân mạch giác mạc, viêm hoặc tiền sử chấn thương. Thường hai bên và không liên quan trực tiếp đến tăng lipid huyết thanh. Nghi ngờ do sản xuất lipid quá mức hoặc rối loạn chuyển hóa, nhưng cơ chế chi tiết chưa rõ.
Bệnh loạn dưỡng mỡ giác mạc thứ phát là thể phổ biến hơn. Đặc trưng bởi sự hiện diện của tân mạch giác mạc, xảy ra sau chấn thương mắt, nhiễm trùng hoặc viêm trước đó 1). Rò rỉ lipid từ các tân mạch là nguyên nhân chính gây lắng đọng 2).
Là sự lắng đọng lipid trong nhu mô giác mạc, vòng cung già (arcus senilis) liên quan đến tuổi tác đã được biết đến. Vòng cung già là sự lắng đọng cholesterol và phospholipid ở ngoại vi giác mạc, nhưng không gây suy giảm thị lực và được phân biệt với bệnh loạn dưỡng mỡ giác mạc.
Nguyên phát là lắng đọng lipid tự phát không có tân mạch, rất hiếm. Thường hai bên và không tìm thấy bệnh nền. Thứ phát là lắng đọng lipid kèm tân mạch giác mạc, có tiền sử viêm giác mạc do herpes hoặc chấn thương. Trên lâm sàng, thứ phát chiếm đa số.
Than phiền chính là giảm thị lực tiến triển. Khi đục giác mạc ảnh hưởng đến vùng đồng tử, suy giảm thị lực trở nên rõ rệt. Nếu đục chỉ ở ngoại vi, có thể không có triệu chứng.
Dấu hiệu của LK nguyên phát
Đục giác mạc hai bên: có thể ở ngoại vi, trung tâm hoặc lan tỏa
Tinh thể cholesterol: đôi khi thấy ở trung tâm giác mạc và có thể làm giảm thị lực đáng kể
Không có tân mạch: ở LK nguyên phát, không kèm tân mạch giác mạc, đây là đặc điểm
Dấu hiệu của LK thứ phát
Thâm nhiễm đặc trắng-vàng: nằm cạnh tân mạch giác mạc, là dấu hiệu đặc trưng1)
Lắng đọng lipid hình quạt: ở LK hoạt động, có dạng hình quạt dọc theo tân mạch1)
Tân mạch giác mạc: cuống tân mạch là nguồn cung cấp cho lắng đọng lipid2)
Hình ảnh AS-OCT: vùng lắng đọng lipid hiện ra dưới dạng tăng phản xạ. Đôi khi kèm mỏng nhu mô giác mạc2)
Nền tảng của LK thứ phát là các bệnh hoặc tình trạng dẫn đến tân mạch giác mạc.
Có thể có rối loạn chuyển hóa lipid toàn thân tiềm ẩn.
Nếu thấy lắng đọng lipid ở ngoại vi giác mạc giống vòng cung già ở người trẻ, cần xem xét rối loạn chuyển hóa lipid toàn thân như tăng cholesterol máu gia đình.
Hiếm gặp nhưng đã được báo cáo. Một số trường hợp bệnh lý giác mạc lipid hai bên sau khi sử dụng brimonidine tartrate (BT) lâu dài đã được báo cáo. Phản ứng dị ứng với thành phần của BT hoặc chất bảo quản được cho là có liên quan. Ngừng BT và dùng thuốc nhỏ mắt steroid cải thiện tân mạch và viêm kết mạc, nhưng độ đục giác mạc đã lắng đọng thường tồn tại.
Chẩn đoán LK dựa trên các dấu hiệu lâm sàng.
Tiêu chuẩn chẩn đoán LK nguyên phát: Có lắng đọng lipid ở giác mạc mà không có tiền sử tân mạch giác mạc, viêm hoặc chấn thương. Cần loại trừ tiền sử chấn thương, tiền sử gia đình, tân mạch và rối loạn chuyển hóa lipid.
Chẩn đoán LK thứ phát: Chẩn đoán dựa trên sự hiện diện của các lắng đọng màu trắng-vàng đặc trưng liền kề với tân mạch giác mạc và sự hiện diện của bệnh nền.
Các xét nghiệm hữu ích để xác nhận:
Chẩn đoán phân biệt:
| Bệnh cần phân biệt | Điểm phân biệt |
|---|---|
| Vòng cung già | Giới hạn ở ngoại vi, thị lực bình thường |
| Loạn dưỡng giác mạc Schnyder | Di truyền, đục dạng tinh thể |
| Bệnh giác mạc tinh thể nhiễm trùng | Lắng đọng tinh thể liên quan đến nhiễm trùng |
Cần phân biệt với lắng đọng giác mạc do thuốc (vàng, chlorpromazine, chloroquine, v.v.) và các bệnh tích trữ lipid toàn thân (bệnh cystinosis, đa u tủy, v.v.). Trong lắng đọng giác mạc liên quan đến thuốc, cần loại trừ các nguyên nhân khác trước khi đánh giá mối liên quan với thuốc đang sử dụng 1).
Vòng cung già là sự lắng đọng cholesterol và phospholipid ở vùng ngoại vi giác mạc theo tuổi tác, hầu như gặp ở tất cả người trên 80 tuổi. Trung tâm giác mạc không bị ảnh hưởng và không gây suy giảm thị lực. Ngược lại, bệnh lý giác mạc lipid lan đến trung tâm giác mạc và gây giảm thị lực. Trong lắng đọng giác mạc thứ phát, sự hiện diện của tân mạch là đặc trưng. Nếu phát hiện dấu hiệu giống vòng cung già ở người dưới 40 tuổi, nên tầm soát toàn thân các rối loạn chuyển hóa lipid như vòng cung trẻ.
Điều trị lắng đọng giác mạc dựa trên loại bỏ nguyên nhân và làm tắc các tân mạch giác mạc.
Xử trí nguyên nhân
Điều trị bệnh nền: Thực hiện điều trị thích hợp cho bệnh nguyên nhân như viêm giác mạc do herpes.
Ngừng thuốc nghi ngờ: Nếu nghi ngờ có liên quan đến thuốc như brimonidine, cần xem xét ngừng thuốc 1). Có thể cần chuyển sang thuốc thay thế.
Nhỏ mắt steroid: Dùng để chống viêm. Có hiệu quả với tân mạch viêm, nhưng tác dụng hấp thu lắng đọng lipid còn hạn chế 2).
Điều trị tắc tân mạch
Quang đông laser argon: Làm đông mạch máu nuôi. Hiệu quả với mạch nông, nhưng hạn chế với tân mạch sâu 2).
Cao tần diathermy: Sử dụng diathermy lưỡng cực nhỏ để đông nhiệt cuống tân mạch. Được báo cáo là phương pháp an toàn và hiệu quả 2).
Diathermy kim nhỏ (FND): Đưa kim khâu vào lòng mạch và cho dòng điện chạy qua 1).
Liệu pháp kháng VEGF: Tiêm bevacizumab dưới kết mạc hoặc trong nhu mô giác mạc có hiệu quả làm thoái triển tân mạch giác mạc 1).
Liệu pháp quang động (PDT): Liệu pháp quang động với verteporfin đã được báo cáo để làm tắc tân mạch.
Phẫu thuật:
Bằng cách làm tắc các mạch máu mới, một phần lắng đọng lipid có thể được hấp thu và độ trong suốt của giác mạc có thể cải thiện 2). Có báo cáo về sự thoái lui gần như hoàn toàn của bệnh loạn dưỡng lipid giác mạc xảy ra trong các vết rạch của phẫu thuật cắt giác mạc hình tia bằng phương pháp đốt điện cao tần 2).
Bằng phương pháp điều trị làm tắc các mạch máu mới, có thể đạt được sự hấp thu một phần lắng đọng lipid và cải thiện độ trong suốt của giác mạc. Tuy nhiên, lipid đã lắng đọng có thể không biến mất hoàn toàn. Can thiệp sớm rất quan trọng, và nếu không được điều trị, bệnh tiến triển chậm. Trong trường hợp nặng, có thể cần ghép giác mạc.
Bản chất của LK thứ phát là sự rò rỉ và lắng đọng lipid từ các mạch máu mới của giác mạc 2).
Khi cuống mạch máu tân sinh bị tắc, nguồn cung cấp lipid liên tục bị cắt đứt, thúc đẩy sự hấp thu lipid 2). Ngoài ra, sự lưu thông của bạch cầu giảm, ức chế tình trạng viêm kéo dài 2).
Cơ chế của bệnh lý lipid giác mạc nguyên phát chưa được biết rõ. Người ta nghi ngờ có sự sản xuất quá mức lipid hoặc rối loạn chuyển hóa lipid. Trong các rối loạn chuyển hóa lipid toàn thân (như bệnh Tangier, thiếu hụt LCAT), có thể xảy ra lắng đọng lipid ở nhu mô giác mạc.
Cơ chế của bệnh lý lipid giác mạc do brimonidine tartrate (BT) chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn 1). Người ta nghi ngờ có phản ứng dị ứng với một kháng nguyên nào đó trong BT, hoặc phản ứng với chất bảo quản như benzalkonium chloride 1). Viêm kết mạc dạng nang và xung huyết kết mạc liên quan đến BT được cho là gây ra tân mạch, dẫn đến lắng đọng lipid thứ phát 1).
Điều trị bằng dao điện cao tần: Dao điện lưỡng cực nhỏ sử dụng thiết bị Klöti đã được báo cáo là có hiệu quả trong việc làm tắc mạch máu tân sinh giác mạc và làm thoái lui bệnh lý lipid giác mạc 2). Phương pháp này được áp dụng cho bệnh lý lipid giác mạc phát sinh trong các vết rạch của phẫu thuật rạch giác mạc hình nan hoa, và đã đạt được sự thoái lui gần như hoàn toàn sau 11 tháng phẫu thuật 2). Có thể thực hiện dưới gây tê tại chỗ, và tính an toàn cũng như hiệu quả đã được đánh giá 2).
Điều trị nhắm đích với Chất P: Chất P, thuộc họ tachykinin, đã được chứng minh có liên quan đến sự hình thành mạch máu tân sinh giác mạc trên mô hình động vật. Chuột bị loại bỏ gen Tac-1 được báo cáo là giảm tân mạch giác mạc, trở thành một mục tiêu điều trị mới đầy hứa hẹn.
Thuyên tắc hóa học nội mạch bằng mitomycin C (MICE): Một phương pháp đưa mitomycin C vào trong mạch máu tân sinh để gây thuyên tắc hóa học đã được báo cáo 1). Việc làm tắc mạch và ức chế tân mạch được cho là dẫn đến sự hấp thu một phần các lắng đọng lipid.
Nâng cao nhận thức về bệnh lý lipid giác mạc do thuốc: Bệnh lý lipid giác mạc không chỉ do brimonidine tartrate mà còn do nhiều loại thuốc nhỏ mắt điều trị glôcôm đã được báo cáo 1). Tầm quan trọng của việc đánh giá giác mạc định kỳ ở bệnh nhân sử dụng lâu dài đã được công nhận.
- Moshirfar M, Ziari M, Payne CJ, et al. Bilateral Lipid Keratopathy in the Setting of Brimonidine Tartrate Use. Case Rep Ophthalmol Med. 2023;2023:8115622.
- Batis V, Häller C, Hashemi KK. Radiofrequency diathermy as a treatment of lipid keratopathy in a radial keratotomy incision. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101629.
