Липидная кератопатия (ЛК) — это дегенеративное заболевание, при котором липиды, такие как холестерин, фосфолипиды и триглицериды, откладываются в строме роговицы, вызывая помутнение роговицы. Впервые описана Коганом и Кувабарой в 1958 году.
ЛК делится на два типа: первичную и вторичную.
Первичная липидная кератопатия встречается крайне редко. Липиды откладываются спонтанно без предшествующей неоваскуляризации роговицы, воспаления или травмы. Обычно она двусторонняя и напрямую не связана с повышением уровня липидов в сыворотке. Предполагается, что причиной является избыточная продукция или нарушение метаболизма липидов, однако точный механизм неизвестен.
Вторичная липидная кератопатия является более распространенной формой. Характеризуется наличием неоваскуляризации роговицы и возникает после предшествующей травмы глаза, инфекции или воспаления 1). Утечка липидов из новообразованных сосудов является основной причиной отложения 2).
Что касается отложения липидов в строме роговицы, хорошо известна возрастная дуга (arcus senilis). Дуга представляет собой отложение холестерина и фосфолипидов на периферии роговицы, но не вызывает нарушения зрения и отличается от липидной кератопатии.
Первичная форма — это спонтанное отложение липидов без неоваскуляризации, крайне редкое. Обычно двусторонняя, и основное заболевание не обнаруживается. Вторичная форма — это отложение липидов, связанное с неоваскуляризацией роговицы, с предшествующим герпетическим кератитом или травмой. Клинически вторичная форма составляет подавляющее большинство.
Основной жалобой является прогрессирующее снижение остроты зрения. Когда помутнение роговицы затрагивает зрачковую область, нарушение зрения становится выраженным. Если помутнение ограничено периферией, оно может протекать бессимптомно.
Признаки первичной ЛК
Двустороннее помутнение роговицы : может быть периферическим, центральным или диффузным
Кристаллы холестерина : иногда обнаруживаются в центре роговицы, могут значительно снижать остроту зрения
Отсутствие неоваскуляризации : характерно для первичной ЛК, без новообразованных сосудов роговицы
Признаки вторичной ЛК
Желто-белый плотный инфильтрат : характерный признак, прилегающий к неоваскуляризации роговицы1)
Веерообразные липидные отложения : при активной ЛК имеют веерообразный рисунок вдоль новообразованных сосудов1)
Неоваскуляризация роговицы : сосудистая ножка является источником липидных отложений2)
Оптическая когерентная томография переднего сегмента (AS-OCT) : липидные отложения визуализируются как гиперрефлективные участки. Может сопровождаться истончением стромы роговицы2)
В основе вторичной ЛК лежат заболевания или состояния, вызывающие неоваскуляризацию роговицы.
В основе может лежать системное нарушение липидного обмена.
Если у молодого пациента обнаруживается отложение липидов по периферии роговицы, напоминающее старческую дугу, следует рассмотреть системное нарушение липидного обмена, такое как семейная гиперхолестеринемия.
Это редко, но сообщалось. Описано несколько случаев двусторонней липидной кератопатии после длительного применения бримонидина тартрата (БТ). Предполагается, что в основе лежит аллергическая реакция на БТ или его консерванты. Отмена БТ и применение стероидных капель улучшают неоваскуляризацию и конъюнктивит, но однажды отложившееся помутнение роговицы часто сохраняется.
Диагноз ЛК основывается на клинических данных.
Диагностические критерии первичной ЛК: наличие липидных отложений в роговице при отсутствии в анамнезе неоваскуляризации роговицы, воспаления или травмы. Необходимо исключить травму в анамнезе, семейный анамнез, неоваскуляризацию и нарушение липидного обмена.
Диагностика вторичной ЛК: основывается на наличии характерных желто-белых отложений, прилегающих к неоваскуляризации роговицы, и наличии основного заболевания.
Полезные методы подтверждения:
Дифференциальный диагноз:
| Дифференцируемое заболевание | Ключевой дифференциальный признак |
|---|---|
| Старческая дуга (arcus senilis) | Ограничена периферией, острота зрения нормальная |
| Дистрофия роговицы Шнайдера | Наследственная, кристаллические помутнения |
| Инфекционная кристаллическая кератопатия | Кристаллические отложения, связанные с инфекцией |
Лекарственные отложения в роговице (золото, хлорпромазин, хлорохин и др.) и системные заболевания накопления липидов (цистиноз, множественная миелома и др.) также рассматриваются в дифференциальной диагностике. При лекарственно-ассоциированной ЛК после исключения других причин изучается связь с используемым препаратом 1).
Старческая дуга — это возрастное отложение холестерина и фосфолипидов на периферии роговицы, которое встречается почти у всех людей старше 80 лет. Центр роговицы не поражается, нарушения зрения не возникает. С другой стороны, липидная кератопатия распространяется и на центр роговицы, вызывая снижение остроты зрения. Для вторичной ЛК характерно наличие новообразованных сосудов. При обнаружении старческой дуги у лиц моложе 40 лет рекомендуется системное обследование на нарушения липидного обмена (ювенильная дуга).
Лечение ЛК основано на устранении причины и окклюзии новообразованных сосудов роговицы.
Устранение причины
Лечение основного заболевания: проведение соответствующего лечения причинного заболевания, например герпетического кератита.
Отмена причинного препарата: при подозрении на бримонидин и другие средства рассмотреть вопрос об отмене 1). Может потребоваться замена на альтернативный препарат.
Стероидные глазные капли: используются для снятия воспаления. Эффективны при воспалительных новообразованных сосудах, но эффект рассасывания липидных отложений ограничен 2).
Окклюзионное лечение новообразованных сосудов
Аргон-лазерная фотокоагуляция: коагуляция питающих сосудов. Эффективна для поверхностных сосудов, но ограничена для глубоких новообразованных сосудов 2).
Высокочастотная диатермия: использование малой биполярной диатермии для термической коагуляции ножки новообразованного сосуда. Сообщается как безопасный и эффективный метод 2).
Тонкоигольная диатермия (FND): метод, при котором шовная игла вводится в просвет сосуда и пропускается электрический ток 1).
Анти-VEGF терапия: субконъюнктивальное или интрастромальное введение бевацизумаба эффективно для регресса новообразованных сосудов роговицы 1).
Фотодинамическая терапия (ФДТ): сообщается о фотодинамической терапии с вертепорфином для окклюзии новообразованных сосудов.
Хирургическое лечение:
Окклюзия новообразованных сосудов может привести к частичному рассасыванию липидных отложений и улучшению прозрачности роговицы 2). Имеется сообщение о почти полном регрессе липидной кератопатии, возникшей в разрезах радиальной кератотомии, после высокочастотной диатермии 2).
Лечение, направленное на окклюзию новообразованных сосудов, может привести к частичному рассасыванию липидных отложений и улучшению прозрачности роговицы. Однако однажды отложившиеся липиды могут не исчезнуть полностью. Важно раннее вмешательство; без лечения заболевание медленно прогрессирует. В тяжелых случаях может потребоваться трансплантация роговицы.
Сущность вторичной ЛК заключается в утечке и отложении липидов из новообразованных сосудов роговицы 2).
Окклюзия ствола новообразованных сосудов прерывает постоянное поступление липидов и способствует их абсорбции 2). Кроме того, уменьшается циркуляция лейкоцитов, что подавляет персистенцию воспалительной реакции 2).
Механизм первичной ЛК неизвестен. Предполагается избыточная продукция липидов или нарушение липидного обмена. Системные нарушения липидного обмена (болезнь Танжье, дефицит ЛХАТ и др.) могут приводить к отложению липидов в строме роговицы.
Механизм липидной кератопатии, вызванной бримонидина тартратом (БТ), полностью не выяснен 1). Предполагается аллергическая реакция на какой-либо антиген в БТ или реакция на консерванты, такие как бензалкония хлорид 1). Считается, что фолликулярный конъюнктивит и гиперемия конъюнктивы, связанные с БТ, индуцируют неоваскуляризацию, что вторично приводит к отложению липидов 1).
Лечение высокочастотной диатермией: Сообщается, что миниатюрная биполярная высокочастотная диатермия с использованием устройства Klöti эффективна для окклюзии роговичных новообразованных сосудов и регресса липидной кератопатии 2). Этот метод был применен при липидной кератопатии, возникшей в разрезе радиальной кератотомии, и через 11 месяцев после операции был достигнут почти полный регресс 2). Процедура может выполняться под местной анестезией, и ее безопасность и эффективность были оценены 2).
Терапия, нацеленная на субстанцию P: На животных моделях было показано, что субстанция P, принадлежащая к семейству тахикининов, участвует в неоваскуляризации роговицы. Сообщается, что у мышей с нокаутом гена Tac-1 уменьшается неоваскуляризация роговицы, что привлекает внимание как новая терапевтическая мишень.
Внутрисосудистая химиоэмболизация митомицином C (MICE): Сообщается о методе химической эмболизации путем введения митомицина C в новообразованные сосуды 1). Считается, что окклюзия сосудов и подавление неоваскуляризации приводят к частичному рассасыванию липидных отложений.
Растущее признание лекарственно-индуцированной ЛК: Сообщается о случаях липидной кератопатии, вызванной не только бримонидина тартратом, но и различными глазными каплями для лечения глаукомы 1). Признается важность регулярной оценки состояния роговицы у пациентов при длительном применении.
- Moshirfar M, Ziari M, Payne CJ, et al. Bilateral Lipid Keratopathy in the Setting of Brimonidine Tartrate Use. Case Rep Ophthalmol Med. 2023;2023:8115622.
- Batis V, Häller C, Hashemi KK. Radiofrequency diathermy as a treatment of lipid keratopathy in a radial keratotomy incision. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101629.
