Die Lipidkeratopathie (LK) ist eine degenerative Erkrankung, bei der Lipide wie Cholesterin, Phospholipide und Triglyceride im Hornhautstroma abgelagert werden und zu einer Hornhauttrübung führen. Sie wurde erstmals 1958 von Cogan und Kuwabara beschrieben.
Die LK wird in zwei Typen unterteilt: primär und sekundär.
Primäre Lipidkeratopathie ist äußerst selten. Lipide lagern sich spontan ohne Vorgeschichte von Hornhautneovaskularisation, Entzündung oder Trauma ab. Sie ist in der Regel beidseitig und nicht direkt mit erhöhten Serumlipidwerten verbunden. Eine Überproduktion oder Stoffwechselstörung von Lipiden wird als Ursache vermutet, der genaue Mechanismus ist jedoch unbekannt.
Sekundäre Lipidkeratopathie ist die häufigere Form. Sie ist durch das Vorhandensein von Hornhautneovaskularisation gekennzeichnet und tritt nach früheren Augenverletzungen, Infektionen oder Entzündungen auf 1). Das Austreten von Lipiden aus den Neovaskularisationen ist die Hauptursache für die Ablagerung 2).
Was die Lipidablagerung im Hornhautstroma betrifft, ist der altersbedingte Arcus senilis bekannt. Der Arcus senilis ist eine Ablagerung von Cholesterin und Phospholipiden in der Hornhautperipherie, verursacht jedoch keine Sehbehinderung und wird von der Lipidkeratopathie unterschieden.
Die primäre Form ist eine spontane Lipidablagerung ohne Neovaskularisation und extrem selten. Sie ist in der Regel beidseitig und zeichnet sich dadurch aus, dass keine Grunderkrankung gefunden wird. Die sekundäre Form ist eine Lipidablagerung in Verbindung mit Hornhautneovaskularisation und hat eine Vorgeschichte von herpetischer Keratitis oder Trauma. Klinisch macht die sekundäre Form die überwiegende Mehrheit aus.
Das Hauptsymptom ist eine fortschreitende Sehverschlechterung. Wenn die Hornhauttrübung die Pupillenzone betrifft, wird die Sehbehinderung deutlich. Bleibt die Trübung auf die Peripherie beschränkt, kann sie asymptomatisch sein.
Befunde der primären LK
Beidseitige Hornhauttrübung : peripher, zentral oder diffus
Cholesterinkristalle : manchmal im Zentrum der Hornhaut, können das Sehvermögen erheblich beeinträchtigen
Fehlen von Neovaskularisation : charakteristisch für primäre LK, ohne Hornhautneovaskularisation
Befunde der sekundären LK
Gelb-weißes dichtes Infiltrat : charakteristischer Befund angrenzend an Hornhautneovaskularisation1)
Fächerförmige Lipidablagerungen : bei aktiver LK entlang der Neovaskularisation in fächerförmigem Muster1)
Hornhautneovaskularisation : der neovaskuläre Stiel ist die Quelle der Lipidablagerungen2)
Optische Kohärenztomographie des vorderen Augenabschnitts (AS-OCT) : Lipidablagerungen erscheinen als hyperreflektive Bereiche. Kann mit einer Verdünnung des Hornhautstromas einhergehen2)
Der sekundären LK liegen Erkrankungen oder Zustände zugrunde, die eine Hornhautneovaskularisation verursachen.
Eine systemische Lipidstoffwechselstörung kann zugrunde liegen.
Wenn bei einem jungen Patienten eine arcus-senilis-ähnliche periphere Lipidablagerung in der Hornhaut festgestellt wird, sollte eine systemische Lipidstoffwechselstörung wie familiäre Hypercholesterinämie in Betracht gezogen werden.
Es ist selten, wurde aber berichtet. Mehrere Fälle von bilateraler Lipidkeratopathie nach Langzeitanwendung von Brimonidintartrat (BT) wurden beschrieben. Eine allergische Reaktion auf BT oder seine Konservierungsstoffe wird vermutet. Das Absetzen von BT und die Anwendung von Steroid-Augentropfen verbessern die Neovaskularisation und Konjunktivitis, aber die einmal abgelagerte Hornhauttrübung bleibt oft bestehen.
Die Diagnose einer LK basiert auf den klinischen Befunden.
Diagnosekriterien der primären LK: Vorhandensein von Lipidablagerungen in der Hornhaut ohne Vorgeschichte von Hornhautneovaskularisation, Entzündung oder Trauma. Es müssen ein Trauma, eine Familienanamnese, Neovaskularisation und eine Fettstoffwechselstörung ausgeschlossen werden.
Diagnose der sekundären LK: Sie wird anhand der charakteristischen gelb-weißen Ablagerungen neben einer Hornhautneovaskularisation und dem Vorliegen einer Grunderkrankung gestellt.
Zur Bestätigung nützliche Untersuchungen:
Differenzialdiagnose:
| Differenzialdiagnose | Abgrenzungsmerkmal |
|---|---|
| Arcus senilis | Auf die Peripherie beschränkt, Sehschärfe normal |
| Schnyder-Hornhautdystrophie | Erblich, kristalline Trübungen |
| Infektiöse kristalline Keratopathie | Kristalline Ablagerungen im Zusammenhang mit einer Infektion |
Medikamenteninduzierte Hornhautablagerungen (Gold, Chlorpromazin, Chloroquin usw.) und systemische Lipidspeicherkrankheiten (Zystinose, Multiples Myelom usw.) kommen ebenfalls für die Differentialdiagnose in Frage. Bei medikamentenbedingter LK werden nach Ausschluss anderer Ursachen die Zusammenhänge mit dem verwendeten Medikament untersucht 1).
Arcus senilis ist eine altersbedingte Ablagerung von Cholesterin und Phospholipiden in der Hornhautperipherie, die bei fast allen Personen über 80 Jahren auftritt. Das Hornhautzentrum ist nicht betroffen, und es kommt zu keiner Sehbeeinträchtigung. Die Lipidkeratopathie hingegen erstreckt sich auch auf das Hornhautzentrum und führt zu einer Verschlechterung des Sehvermögens. Bei sekundärer LK ist das Vorhandensein von Neovaskularisation charakteristisch. Wenn bei Personen unter 40 Jahren ein arcus-ähnlicher Befund vorliegt, wird eine systemische Abklärung auf Fettstoffwechselstörungen (Arcus juvenilis) empfohlen.
Die Behandlung der LK basiert auf der Beseitigung der Ursache und dem Verschluss der Hornhautneovaskularisation.
Behandlung der Ursache
Behandlung der Grunderkrankung: Durchführung einer geeigneten Behandlung der ursächlichen Erkrankung, wie z. B. der herpetischen Keratitis.
Absetzen des verursachenden Medikaments: Bei Verdacht auf Brimonidin oder andere Mittel ist ein Absetzen in Betracht zu ziehen 1). Ein Wechsel auf ein alternatives Medikament kann erforderlich sein.
Steroid-Augentropfen: Anwendung zur Entzündungshemmung. Wirksam bei entzündlicher Neovaskularisation, aber die Resorption von Lipidablagerungen ist begrenzt 2).
Verschlussbehandlung der Neovaskularisation
Argon-Laserphotokoagulation: Koagulation der versorgenden Gefäße. Wirksam bei oberflächlichen Gefäßen, aber begrenzt bei tiefen Neovaskularisationen 2).
Hochfrequenz-Diathermie: Verwendung einer kleinen bipolaren Diathermie zur thermischen Koagulation des Neovaskularisationsstiels. Wird als sichere und wirksame Methode beschrieben 2).
Feinnadel-Diathermie (FND): Methode, bei der eine Nahtnadel in das Gefäßlumen eingeführt und ein elektrischer Strom geleitet wird 1).
Anti-VEGF-Therapie: Subkonjunktivale oder intrastromale Injektion von Bevacizumab ist wirksam zur Rückbildung der Hornhautneovaskularisation 1).
Photodynamische Therapie (PDT): Die photodynamische Therapie mit Verteporfin wurde zum Verschluss von Neovaskularisationen berichtet.
Chirurgische Therapie:
Durch den Verschluss von Neovaskularisationen kann eine teilweise Resorption von Lipidablagerungen und eine Verbesserung der Hornhauttransparenz erreicht werden 2). Es gibt einen Bericht über eine nahezu vollständige Rückbildung einer Lipidkeratopathie, die in den Inzisionen einer radialen Keratotomie nach Hochfrequenz-Diathermie auftrat 2).
Eine Behandlung, die Neovaskularisationen verschließt, kann zu einer teilweisen Resorption von Lipidablagerungen und einer Verbesserung der Hornhauttransparenz führen. Allerdings können einmal abgelagerte Lipide möglicherweise nicht vollständig verschwinden. Ein frühzeitiger Behandlungsbeginn ist wichtig; unbehandelt schreitet die Erkrankung langsam fort. In schweren Fällen kann eine Hornhauttransplantation erforderlich sein.
Das Wesen der sekundären LK ist die Freisetzung und Ablagerung von Lipiden aus kornealen Neovaskularisationen 2).
Die Okklusion des neovaskulären Stiels unterbricht die kontinuierliche Zufuhr von Lipiden und fördert deren Resorption 2). Außerdem wird die Zirkulation der Leukozyten reduziert, wodurch das Fortbestehen der Entzündungsreaktion gehemmt wird 2).
Der Mechanismus der primären LK ist unbekannt. Es wird eine Überproduktion von Lipiden oder eine Störung des Lipidstoffwechsels vermutet. Systemische Lipidstoffwechselstörungen (Morbus Tangier, LCAT-Mangel usw.) können zu Lipidablagerungen im Hornhautstroma führen.
Der Mechanismus der durch Brimonidintartrat (BT) verursachten Lipidkeratopathie ist nicht vollständig geklärt 1). Es wird eine allergische Reaktion auf ein Antigen in BT oder eine Reaktion auf Konservierungsmittel wie Benzalkoniumchlorid vermutet 1). Es wird angenommen, dass die mit BT verbundene follikuläre Konjunktivitis und konjunktivale Hyperämie eine Neovaskularisation induzieren, die sekundär zu Lipidablagerungen führt 1).
Behandlung mit Hochfrequenz-Diathermie: Die miniaturisierte bipolare Hochfrequenz-Diathermie mit dem Klöti-Gerät hat sich als wirksam bei der Okklusion von Hornhautneovaskularisationen und der Regression der Lipidkeratopathie erwiesen 2). Diese Methode wurde bei einer Lipidkeratopathie angewendet, die in einer Inzision einer radialen Keratotomie auftrat, und 11 Monate postoperativ wurde eine nahezu vollständige Regression erreicht 2). Sie kann unter Lokalanästhesie durchgeführt werden, und ihre Sicherheit und Wirksamkeit wurden bewertet 2).
Substanz-P-gerichtete Therapie: Es wurde in Tiermodellen gezeigt, dass Substanz P, die zur Tachykinin-Familie gehört, an der Hornhautneovaskularisation beteiligt ist. Bei Tac-1-Gen-Knockout-Mäusen wurde eine Verringerung der Hornhautneovaskularisation berichtet, was sie als neues therapeutisches Ziel interessant macht.
Mitomycin-C-intravaskuläre Chemoembolisation (MICE): Eine Methode zur chemischen Embolisation durch Verabreichung von Mitomycin C in die Neovaskularisationen wurde berichtet 1). Durch den Gefäßverschluss und die Hemmung der Neovaskularisation soll eine teilweise Resorption der Lipidablagerungen erreicht werden.
Zunehmende Anerkennung der medikamenteninduzierten LK: Es wird zunehmend über Lipidkeratopathien berichtet, die nicht nur durch Brimonidintartrat, sondern auch durch verschiedene Glaukom-Augentropfen verursacht werden 1). Die Bedeutung einer regelmäßigen Beurteilung der Hornhaut bei Langzeitanwendern wird erkannt.
- Moshirfar M, Ziari M, Payne CJ, et al. Bilateral Lipid Keratopathy in the Setting of Brimonidine Tartrate Use. Case Rep Ophthalmol Med. 2023;2023:8115622.
- Batis V, Häller C, Hashemi KK. Radiofrequency diathermy as a treatment of lipid keratopathy in a radial keratotomy incision. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101629.
