Lipid keratopati (LK), kolesterol, fosfolipidler ve trigliseritler gibi lipidlerin kornea stromasında birikerek kornea bulanıklığına yol açtığı dejeneratif bir hastalıktır. İlk kez 1958’de Cogan ve Kuwabara tarafından tanımlanmıştır.
LK, primer ve sekonder olmak üzere iki tipe ayrılır.
Primer lipid keratopati oldukça nadirdir. Kornea neovaskülarizasyonu, inflamasyon veya travma öyküsü olmaksızın kendiliğinden lipid birikimi olur. Genellikle bilateraldir ve serum lipid düzeylerindeki artışla doğrudan ilişkili değildir. Aşırı lipid üretimi veya metabolizma bozukluğu neden olarak düşünülmekle birlikte, kesin mekanizma bilinmemektedir.
Sekonder lipid keratopati daha yaygın görülen tiptir. Kornea neovaskülarizasyonunun varlığı karakteristiktir ve geçirilmiş oküler travma, enfeksiyon veya inflamasyon sonrası gelişir 1). Neovaskülarizasyondan lipid sızıntısı birikimin ana nedenidir 2).
Kornea stromasında lipid birikimine yaşla birlikte görülen arkus senilis iyi bir örnektir. Arkus senilis, kolesterol ve fosfolipidlerin kornea çevresinde birikmesidir, ancak görme kaybına neden olmaz ve lipid keratopatiden ayrılır.
Primer tip, neovaskülarizasyon olmaksızın kendiliğinden lipid birikimi ile karakterizedir ve çok nadirdir. Genellikle bilateraldir ve altta yatan bir hastalık bulunmaz. Sekonder tip, kornea neovaskülarizasyonu ile birlikte lipid birikimi olur ve herpetik keratit veya travma öyküsü vardır. Klinik olarak sekonder tip çoğunluğu oluşturur.
Ana şikayet ilerleyici görme azalmasıdır. Kornea bulanıklığı pupilla alanını etkilerse görme bozukluğu belirginleşir. Bulanıklık periferde sınırlı kalırsa asemptomatik olabilir.
Primer LK Bulguları
Bilateral korneal opasite: Periferik, santral veya diffüz olarak görülebilir
Kolesterol kristalleri: Korneanın merkezinde görülebilir ve görüşü belirgin şekilde azaltabilir
Neovaskülarizasyon olmaması: Primer tipte korneal neovaskülarizasyon eşlik etmemesi karakteristiktir
Sekonder LK Bulguları
Sarı-beyaz renkli yoğun infiltrasyon: Korneal neovaskülarizasyona bitişik olarak görülen karakteristik bir bulgudur1)
Yelpaze şeklinde lipid birikimi: Aktif LK’de neovaskülarizasyon boyunca yelpaze şeklinde bir patern oluşur1)
Korneal neovaskülarizasyon: Neovasküler pedikül, lipid birikiminin kaynağıdır2)
Ön segment optik koherens tomografi (AS-OCT) bulguları: Lipid birikimi yüksek reflektif görüntü olarak izlenir. Korneal stromada incelme eşlik edebilir2)
Sekonder LK’nin altında korneal neovaskülarizasyona yol açan hastalıklar veya durumlar bulunur.
Sistemik lipid metabolizma bozukluğu zemini olabilir.
Genç bireylerde yaşlı halkası benzeri periferik korneal lipid birikimi görüldüğünde, ailesel hiperkolesterolemi gibi sistemik lipid metabolizma bozukluğu düşünülmelidir.
Nadir de olsa bildirilmiştir. Uzun süreli brimonidin tartarat (BT) kullanımı sonrası bilateral lipid keratopati gelişen birçok vaka bildirilmiştir. BT içindeki maddelere karşı alerjik reaksiyon veya koruyuculara reaksiyonun rol oynadığı düşünülmektedir. BT’nin kesilmesi ve steroid damla ile neovaskülarizasyon ve konjonktivit düzelir, ancak bir kez biriken korneal opasite sıklıkla kalıcı olur.
LK tanısı klinik bulgulara dayanır.
Primer LK tanı kriterleri: Korneada neovaskülarizasyon, inflamasyon veya travma öyküsü olmaksızın lipid birikimi olması. Travma öyküsü, aile öyküsü, neovaskülarizasyon ve lipid metabolizma bozukluğunun tümü dışlanmalıdır.
Sekonder LK tanısı: Kornea neovaskülarizasyonuna bitişik karakteristik sarı-beyaz birikim ve altta yatan hastalığın varlığı ile konur.
Doğrulamada yararlı testler:
Ayırıcı tanı:
| Ayırıcı tanı | Ayırt edici noktalar |
|---|---|
| Arcus senilis | Periferle sınırlı, görme normal |
| Schnyder kornea distrofisi | Kalıtsal, kristalimsi opasite |
| Enfeksiyöz kristal keratopati | Enfeksiyona bağlı kristal birikimi |
İlaca bağlı korneal birikintiler (altın, klorpromazin, klorokin vb.) ve sistemik lipid depo hastalıkları (sistinoz, multipl miyelom vb.) de ayırıcı tanıda yer alır. İlaç ilişkili LK’de diğer nedenler dışlandıktan sonra kullanılan ilaçla ilişki değerlendirilir 1).
Arkus senilis, yaşlanmayla birlikte kornea çevresinde kolesterol ve fosfolipid birikmesidir ve 80 yaş üstünde hemen hemen herkeste görülür. Kornea merkezi etkilenmez ve görme bozukluğu oluşmaz. Buna karşılık lipid keratopati, birikintilerin kornea merkezine de uzanmasına ve görme azalmasına neden olur. Sekonder LK’de neovaskülarizasyon varlığı karakteristiktir. 40 yaş altında arkus senilis benzeri bulgular varsa, genç arkus olarak lipid metabolizma bozukluğu açısından sistemik tarama önerilir.
LK tedavisinin temelini nedenin ortadan kaldırılması ve korneal neovaskülarizasyonun tıkanması oluşturur.
Nedene Yönelik Müdahale
Altta yatan hastalığın tedavisi: Herpetik keratit gibi neden olan hastalığa uygun tedavi uygulanır.
Neden olan ilacın kesilmesi: Brimonidin gibi ilaçların rol oynadığından şüpheleniliyorsa kesilmesi değerlendirilir 1). Alternatif bir ilaca geçilmesi gerekebilir.
Steroid damla: Antiinflamatuar amaçla kullanılır. İnflamatuar neovaskülarizasyonda etkilidir, ancak lipid birikintilerinin emiliminde sınırlı etkiye sahiptir 2).
Neovaskülarizasyonun Tıkanma Tedavisi
Argon lazer fotokoagülasyonu: Besleyici damarları pıhtılaştırır. Yüzeyel damarlarda etkilidir, ancak derin neovaskülarizasyonda sınırlıdır 2).
Yüksek frekanslı diyatermi: Küçük bipolar diyatermi ile neovaskülarizasyon sapı termal olarak pıhtılaştırılır. Güvenli ve etkili bir yöntem olarak bildirilmiştir 2).
İnce iğne diyatermi (FND): Dikiş iğnesinin damar lümenine sokulup akım verilmesi yöntemidir 1).
Anti-VEGF tedavisi: Bevacizumab’ın subkonjonktival veya intrastromal enjeksiyonu korneal neovaskülarizasyonun gerilemesinde etkilidir 1).
Fotodinamik terapi (PDT): Verteporfin ile fotodinamik tedavi neovaskülarizasyonun tıkanmasında bildirilmiştir.
Cerrahi tedavi:
Yeni damarların tıkanmasıyla lipid birikimlerinin bir kısmı emilir ve kornea şeffaflığında iyileşme sağlanabilir2). Yüksek frekanslı diatermi ile radyal keratotomi kesi yerinde oluşan lipid keratopatisinin neredeyse tamamen gerilediği bildirilmiştir2).
Yeni damarları tıkayan tedavi ile lipid birikimlerinin kısmen emilmesi ve kornea şeffaflığında iyileşme sağlanabilir. Ancak bir kez biriken lipidler tamamen kaybolmayabilir. Erken tedavi müdahalesi önemlidir ve tedavi edilmezse hastalık yavaşça ilerler. Ağır vakalarda kornea nakli gerekebilir.
Sekonder LK’nin özü, kornea yeni damarlarından lipid sızıntısı ve birikimidir2).
Neovasküler sapın tıkanması, lipidlerin sürekli beslenmesini keser ve lipid emilimini hızlandırır 2). Ayrıca lökosit dolaşımı azalır ve inflamatuar yanıtın devamlılığı baskılanır 2).
Primer LK’nin mekanizması bilinmemektedir. Lipidlerin aşırı üretimi veya lipid metabolizmasında bozukluk olduğu düşünülmektedir. Sistemik lipid metabolizması bozukluklarında (Tangier hastalığı, LCAT eksikliği vb.) kornea stromasında lipid birikimi oluşabilir.
Brimonidin tartrata (BT) bağlı lipid keratopatisinin mekanizması tam olarak aydınlatılamamıştır 1). BT’deki bir antijene karşı alerjik reaksiyon veya benzalkonyum gibi koruyuculara reaksiyon olduğu düşünülmektedir 1). BT’ye eşlik eden foliküler konjonktivit ve konjonktival hipereminin neovaskülarizasyonu indüklediği ve sekonder olarak lipid birikimine yol açtığı düşünülmektedir 1).
Yüksek frekanslı diatermi tedavisi: Klöti cihazı kullanılarak yapılan küçük bipolar yüksek frekanslı diaterminin korneal neovaskülarizasyonun tıkanması ve lipid keratopatisinin gerilemesinde etkili olduğu bildirilmiştir 2). Radyal keratotomi insizyonu içinde oluşan lipid keratopatisine bu yöntem uygulanmış ve postoperatif 11. ayda neredeyse tam gerileme elde edilmiştir 2). Lokal anestezi altında uygulanabilir ve güvenlik ile etkinliği değerlendirilmiştir 2).
Substance P hedefli tedavi: Takikinin ailesine ait Substance P’nin hayvan modellerinde korneal neovaskülarizasyonda rol oynadığı gösterilmiştir. Tac-1 geni nakavt farelerde korneal neovaskülarizasyonun azaldığı rapor edilmiş ve yeni bir tedavi hedefi olarak dikkat çekmektedir.
Miyomisin C intravenöz kemoembolizasyonu (MICE): Miyomisin C’nin neovasküler damarlara enjekte edilerek kimyasal olarak embolize edilmesi yöntemi bildirilmiştir 1). Damar tıkanıklığı ve neovaskülarizasyonun baskılanması ile lipid birikiminin kısmi emiliminin sağlandığı belirtilmektedir.
İlaca bağlı LK farkındalığının artması: Brimonidin tartratın yanı sıra çeşitli glokom göz damlalarına bağlı lipid keratopatisi giderek daha fazla bildirilmektedir 1). Uzun süreli kullanımda korneanın düzenli değerlendirilmesinin önemi vurgulanmaktadır.
- Moshirfar M, Ziari M, Payne CJ, et al. Bilateral Lipid Keratopathy in the Setting of Brimonidine Tartrate Use. Case Rep Ophthalmol Med. 2023;2023:8115622.
- Batis V, Häller C, Hashemi KK. Radiofrequency diathermy as a treatment of lipid keratopathy in a radial keratotomy incision. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101629.
