Arkus senilis
Bir Bakışta Önemli Noktalar
Section titled “Bir Bakışta Önemli Noktalar”1. Arcus Senilis Nedir?
Section titled “1. Arcus Senilis Nedir?”Arcus senilis, gerontoxon, arcus lipoides veya arcus cornae olarak da adlandırılır. Periferik kornea stromasına lipid birikimi sonucu oluşan halka şeklinde bir bulanıklıktır ve periferik kornea bulanıklıkları arasında en yaygın bulgudur.
Yaşa bağlı korneanın yağlı dejenerasyonu olarak sınıflandırılır. Asya popülasyonunda yapılan büyük bir epidemiyolojik çalışmada, 40-80 yaş arası 3.260 kişinin %73,2’sinde korneal halka tespit edildiği bildirilmiştir1). Japonya’da da genel olarak 60 yaş üstünün %70’inden fazlasında, 80 yaş üstünde ise hemen hemen tamamında görüldüğü kabul edilmektedir.
40 yaş altındaki genç bireylerde benzer bir bulgu ortaya çıktığında genç halkası (arcus juvenilis) olarak adlandırılır. Genç halkasının lipid bozukluklarıyla ilişkisi daha güçlüdür ve ailesel hiperkolesterolemi (AH) araştırması önerilir2). Birikintilerin ana bileşenleri kolesterol ve fosfolipidlerdir ve limbal damarlardan sızıntı kaynaklıdır.
Arcus senilis korneanın periferinde oluştuğu ve görme aksını etkilemediği için görme bozukluğuna yol açmaz. Tedavi de gerektirmez. Ancak belirgin arcus senilis, katarakt cerrahisi gibi işlemler sırasında cerrahi alan görünürlüğünü azaltabilir.
2. Başlıca Belirtiler ve Klinik Bulgular
Section titled “2. Başlıca Belirtiler ve Klinik Bulgular”
Subjektif Belirtiler
Section titled “Subjektif Belirtiler”Arkus senilis genellikle asemptomatiktir ve çoğunlukla göz muayenesi sırasında tesadüfen saptanır. Nadiren aile üyeleri veya çevredekiler kornea çevresindeki beyaz halkayı fark edebilir.
Klinik Bulgular (Doktor Tarafından Gözlemlenen Bulgular)
Section titled “Klinik Bulgular (Doktor Tarafından Gözlemlenen Bulgular)”Yarık lamba biyomikroskopisinde aşağıdaki bulgular değerlendirilir.
- Halkasal opasite: Yaklaşık 1 mm genişliğinde, mat beyaz ila sarımsı beyaz bant şeklinde opasite. Kornea limbusuna yakın oluşur.
- İlerleme paterni: Korneanın alt kısmından başlayıp üst kısma doğru uzanır, çevresel olarak ilerleyerek tam halka şeklini alır. Dikey yönün genişliği yatay yöne göre daha fazla olma eğilimindedir.
- Saydam bölge (lucid interval): Kornea limbusu ile arkus senilis arasında saydam bir bölge kalır. Periferik sınır belirgindir, ancak santral sınır diffüz ve belirsizdir.
3. Nedenler ve Risk Faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”Arkus senilisin temel nedeni, yaşlanmaya bağlı olarak kornea limbusundaki damar geçirgenliğinin artması ve düşük yoğunluklu lipoproteinin (LDL) kornea stromasına sızıp birikmesidir.
Başlıca risk faktörleri aşağıda sıralanmıştır.
- Yaşlanma: En önemli faktördür.
- Erkek cinsiyet: Kadınlara kıyasla daha erken ortaya çıkma eğilimindedir.
- Hiperlipidemi / Dislipidemi: Serum trigliserit, total kolesterol ve LDL yüksekliği ile ilişkilidir.
- Ailesel hiperkolesterolemi (FH): FH tedavi kılavuzlarına göre, 45 yaş altında ortaya çıkan korneal halka, tendon ksantomu gibi heterozigot FH’yi güçlü şekilde düşündüren bir bulgudur2). Ksantelazma eşlik edebilir.
- Sigara / Sistolik hipertansiyon: Aterosklerozla ilişkili risk faktörleri.
- Sistemik lipid metabolizması bozuklukları: LCAT eksikliği, balık gözü hastalığı (Fish eye disease), Tangier hastalığı gibi durumlar da nedene olabilir.
Kardiyovasküler Hastalıklarla İlişkisi
Section titled “Kardiyovasküler Hastalıklarla İlişkisi”Arkus senilis ile kardiyovasküler hastalık (KVH) arasındaki ilişkiye dair çalışma sonuçları tutarlı değildir.
Singapore Indian Eye Study’de (3.397 kişi, 40-80 yaş) korneal ark, diğer risk faktörlerinden bağımsız olarak KVH ile ilişkili bulunmuştur3). Düşük risk (düşük Framingham skoru) grubunda bile korneal ark varlığında KVH prevalansı artmıştır.
Singapore Malay Eye Study’de (3.280 kişi) erkek cinsiyet, ileri yaş, BMI, CRP, total kolesterol, LDL, periferik arter hastalığı, kronik böbrek hastalığı ve aktif sigara içimi korneal ark ile ilişkili bulunmuştur1).
Copenhagen City Heart Study’nin (12.745 kişi, ortalama 22 yıl-maksimum 33 yıl takip) prospektif kohortunda ksantelazma iskemik kalp hastalığı, miyokard enfarktüsü ve ölümü bağımsız olarak öngörmüş, ancak korneal ark bağımsız bir öngördürücü olarak değer taşımamıştır4).
Framingham Heart Study verilerinin analizinde de korneal arkın KVH ve KH için bağımsız bir öngördürücü olmadığı bildirilmiştir5).
Lipid Research Clinics mortalite takip çalışmasında, korneal arkın KVH ölümü ile ilişkili olduğu grup yalnızca 30-49 yaş arası hiperlipidemik erkeklerdi (KH ölümü RR 3,7, KVH ölümü RR 4,0)6).
Asyalılarda yapılan prospektif bir çalışmada (medyan takip süresi 10,8 yıl) da korneal ark, geleneksel risk faktörlerine göre düzeltme yapıldıktan sonra KVH gelişimi için bağımsız bir öngördürücü olmamıştır7).
Arcus senilis (genç halka) 40 yaşından önce ortaya çıktığında, ailesel hiperkolesterolemi başta olmak üzere lipid metabolizması bozuklukları açısından ileri tetkik önerilir. Açlık lipid profili testi yapılmalı, anormallik durumunda dahili değerlendirme ve tedaviye yönlendirilmesi önemlidir.
4. Tanı ve Ayırıcı Tanı
Section titled “4. Tanı ve Ayırıcı Tanı”Arcus senilis klinik bir tanıdır ve yarık lamba biyomikroskopisi ile doğrulanır. Görüntüleme veya patolojik incelemeye gerek yoktur.
Aşağıdaki durumlarda ek tetkikler düşünülmelidir:
- Genç halka (40 yaş altı): Açlık lipid profili (kolesterol, LDL, trigliserit), lipoprotein(a) ölçümü. Ailesel hiperkolesterolemi taraması.
- Tek taraflı arcus senilis: Karotis arter hastalığının araştırılması (karotis doppler ultrasonografi gibi).
Ayırıcı Tanı
Section titled “Ayırıcı Tanı”- Psödogerontoksan (yalancı arcus senilis): Tekrarlayan korneal limbus hastalıklarına eşlik eden, limbus komşuluğunda oluşan yüzeyel skar bandı. Üst limbik keratokonjonktivit öyküsü olanlarda görülebilir.
- Terrien marjinal dejenerasyonu: İnce sarı-beyaz stromal opasiteler gösterir ancak ilerleyici kornea incelmesi eşlik etmesiyle ayrışır.
- Schnyder kornea distrofisi: 20 yaş civarında arcus senilis benzeri limbal opasiteler gösterir. Santralde de kristalimsi opasiteler eşlik edebilir.
Arcus senilis, limbal damarlardan lipid sızıntısına bağlı yaşa bağlı bir değişikliktir ve kornea neovaskülarizasyonu eşlik etmez. Buna karşılık lipid keratopati, kornea neovaskülarizasyonuna sekonder gelişir ve yeni damarlardan lipid sızıntısı kaynaklıdır. Her ikisi de lipid birikimi ortak özelliğini taşır ancak oluşum mekanizmaları ve klinik önemleri farklıdır.
5. Patofizyoloji
Section titled “5. Patofizyoloji”Yaşlanmayla birlikte korneal limbal damarların geçirgenliği artar ve LDL periferik kornea stromasına sızarak birikir. Birikintiler esas olarak Descemet membranı ve Bowman membranı olmak üzere iki tabakada yoğunlaşır ve Descemet membran tarafında daha fazladır.
Histolojik olarak aşağıdaki özellikler izlenir:
- Hücre sayısında artış veya lamellerde fragmentasyon gözlenmez.
- Fagositoz veya anormal damarlanma da gözlenmez.
- Doku nekrozu veya atrofi oluşmaz.
Lipid birikimi kornea ile sınırlı kalmayıp siliyer cisim, siliyer çıkıntılar ve iriste de görülebilir.
Tek taraflı arcus senilis, karşı taraftaki karotis arter stenozu nedeniyle etkilenen tarafa kan akışının azalması sonucu yalnızca karşı gözde arcus görülmesi olarak bilinir. Oküler hipotansiyon ve kraniyal otonomik disregülasyon ile ilişkisi de bildirilmiştir.
6. Yönetim ve Prognoz
Section titled “6. Yönetim ve Prognoz”Arcus senilis için spesifik bir oftalmolojik tedavi gerekmez. Görme bozukluğuna yol açmadığından, rutin oftalmolojik muayenelerde takip edilir.
Genç yaşta görülen arcusta, altta yatan dislipideminin dahili tedavisi sistemik yönetim açısından önemlidir ancak kornea bulgularının kendisine yönelik tedavi uygulanmaz. FH hastalarında korneal arkın şiddeti ile koroner arter plak miktarı arasında korelasyon bildirilmiş olup, aile öyküsü, tendon ksantomları ve kolesterol düzeyleri ile birlikte sistemik değerlendirme zorunludur8).
Prognoz iyidir ve görme veya göz sağlığı üzerinde olumsuz bir etkisi yoktur.
7. Kaynaklar
Section titled “7. Kaynaklar”- Wu R, Wang JJ, Tai ES, Wong TY. Cardiovascular risk factors, inflammation, and corneal arcus: the Singapore Malay Eye Study. Am J Ophthalmol. 2010;150(4):581-587.e1.
- Turgeon RD, Barry AR, Pearson GJ. Familial hypercholesterolemia: review of diagnosis, screening, and treatment. Can Fam Physician. 2016;62(1):32-37.
- Ang M, Wong W, Park J, et al. Corneal arcus is a sign of cardiovascular disease, even in low-risk persons. Am J Ophthalmol. 2011;152(5):864-871.e1.
- Christoffersen M, Frikke-Schmidt R, Schnohr P, et al. Xanthelasmata, arcus corneae, and ischaemic vascular disease and death in general population: prospective cohort study. BMJ. 2011;343:d5497.
- Fernandez AB, Keyes MJ, Pencina M, et al. Relation of corneal arcus to cardiovascular disease (from the Framingham Heart Study Data Set). Am J Cardiol. 2009;103(1):64-66.
- Chambless LE, Fuchs FD, Linn S, et al. The association of corneal arcus with coronary heart disease and cardiovascular disease mortality in the Lipid Research Clinics Mortality Follow-up Study. Am J Public Health. 1990;80(10):1200-1204.
- Wong MYZ, Man REK, Gupta P, Lim SH, Lim B, Tham Y-C, et al. Is corneal arcus independently associated with incident cardiovascular disease in Asians? Am J Ophthalmol. 2017;183:99-106. doi:10.1016/j.ajo.2017.09.002.
- Zech LA Jr, Hoeg JM. Correlating corneal arcus with atherosclerosis in familial hypercholesterolemia. Lipids Health Dis. 2008;7:7.