Arco senile

Punti chiave in breve

Cosa c’è da sapere

• L’arco senile è un’opacità anulare della cornea periferica causata dall’accumulo di colesterolo e fosfolipidi nello stroma corneale.
• Un cambiamento legato all’età presente in quasi tutti gli over 80 e in oltre il 70 % degli over 60.
• Poiché si trova al di fuori dell’asse visivo, non causa disturbi visivi e non richiede trattamento.
• Se compare prima dei 40 anni viene chiamato arco giovanile (arcus juvenilis) e si raccomanda una valutazione per dislipidemie come l’ipercolesterolemia familiare.
• L’arco senile unilaterale è stato associato a stenosi carotidea e richiede accertamenti.
• L’associazione con le malattie cardiovascolari varia tra gli studi e il suo valore come predittore indipendente non è consolidato.

1. Cos’è l’arco senile?

L’arco senile (arcus senilis) è anche chiamato gerontoxon, arco lipoideo (arcus lipoides) o arco corneale (arcus cornae). Si tratta di un’opacità anulare dovuta a depositi lipidici nello stroma corneale periferico ed è il reperto più comune tra le opacità corneali periferiche.

È classificata come degenerazione grassa della cornea legata all’età. Un ampio studio epidemiologico su popolazioni asiatiche ha riportato un arco corneale nel 73,2 % di 3.260 soggetti di età compresa tra 40 e 80 anni ¹⁾. Anche in Giappone si ritiene che oltre il 70 % degli over 60 e quasi tutti gli over 80 ne siano affetti.

Se un reperto simile compare in giovani sotto i 40 anni, viene chiamato arco giovanile (arcus juvenilis). L’arco giovanile è più fortemente associato a dislipidemia e si raccomanda una valutazione per ipercolesterolemia familiare (FH) ²⁾. I componenti principali dei depositi sono colesterolo e fosfolipidi, che derivano dalla fuoriuscita dai vasi limbari.

Q L'arco senile influisce sulla vista?

A

L’arco senile si manifesta nella periferia corneale e non interessa l’asse visivo, pertanto non causa disturbi visivi. Non è necessario alcun trattamento. Tuttavia, un arco senile pronunciato può ridurre la visibilità del campo operatorio durante interventi come la chirurgia della cataratta.

2. Principali sintomi e reperti clinici

Foto clinica dell'arco senile

Zech LA Jr, Hoeg JM, Sprecher DL, et al. Correlating corneal arcus with atherosclerosis in familial hypercholesterolemia. Lipids Health Dis. 2008 Mar 10;7:7. Figure 1. PMCID: PMC2279133. License: CC BY.

Mostra un arco senile con opacità anulare grigio-biancastra che circonda la cornea. Tra il limbo e l’opacità si mantiene una zona chiara e i depositi lipidici si estendono a nastro dalla periferia.

Sintomi soggettivi

L’arco senile è solitamente asintomatico e viene spesso scoperto casualmente durante una visita oculistica. Raramente familiari o altre persone notano l’anello bianco alla periferia della cornea.

Reperti clinici (reperti rilevati dal medico)

All’esame con lampada a fessura si osservano i seguenti reperti.

• Opacità anulare: Opacità a nastro di colore bianco-opaco o bianco-giallastro, larga circa 1 mm, che si forma in prossimità del limbo corneale.
• Schema di progressione: Inizia dalla porzione inferiore della cornea, si estende verso l’alto e progredisce in senso circonferenziale fino a diventare completa. La larghezza verticale tende a essere maggiore di quella orizzontale.
• Zona trasparente (lucid interval): Tra il limbo corneale e l’arco senile rimane una zona trasparente. Il bordo periferico è netto, mentre il bordo centrale è diffuso e sfumato.

3. Cause e fattori di rischio

La causa principale dell’arco senile è l’aumento della permeabilità dei vasi del limbo corneale legato all’invecchiamento, con conseguente fuoriuscita e deposito di lipoproteine a bassa densità (LDL) nello stroma corneale.

I principali fattori di rischio sono elencati di seguito.

• Età: Il fattore più importante.
• Sesso maschile: Tende a comparire prima rispetto alle donne.
• Iperlipidemia / Dislipidemia: Associata all’aumento dei trigliceridi sierici, del colesterolo totale e delle LDL.
• Ipercolesterolemia familiare (FH): Secondo le linee guida per la FH, un arco corneale che compare prima dei 45 anni, così come lo xantoma tendineo, è un reperto fortemente suggestivo di FH eterozigote²⁾. Può associarsi a xantelasmi palpebrali.
• Fumo / Ipertensione sistolica: Fattori di rischio correlati all’aterosclerosi.
• Alterazioni sistemiche del metabolismo lipidico: Anche il deficit di LCAT, la malattia degli occhi di pesce (Fish eye disease), la malattia di Tangier e altre possono esserne causa.

Associazione con le malattie cardiovascolari

I risultati degli studi sulla relazione tra arco senile e malattie cardiovascolari (CVD) sono contrastanti.

Nel Singapore Indian Eye Study (3.397 persone, 40–80 anni) l’arco corneale era associato a CVD indipendentemente da altri fattori di rischio³⁾. Anche nel gruppo a basso rischio (basso punteggio di Framingham) la presenza di arco corneale era associata a una maggiore prevalenza di CVD.

Nel Singapore Malay Eye Study (3.280 persone) il sesso maschile, l’età avanzata, il BMI, la PCR, il colesterolo totale, l’LDL, la malattia arteriosa periferica, la malattia renale cronica e il fumo attuale erano associati all’arco corneale¹⁾.

Nello studio prospettico di coorte Copenhagen City Heart Study (12.745 persone, follow-up medio 22 anni, massimo 33 anni) lo xantelasma prediceva indipendentemente cardiopatia ischemica, infarto miocardico e mortalità, mentre l’arco corneale non aveva valore predittivo indipendente⁴⁾.

Anche nell’analisi dei dati del Framingham Heart Study è stato riportato che l’arco corneale non è un predittore indipendente di CVD e CHD⁵⁾.

Nel Lipid Research Clinics Mortality Follow-up Study, l’arco corneale era associato a mortalità per CVD solo negli uomini di 30–49 anni con iperlipidemia (RR per mortalità CHD 3,7, RR per mortalità CVD 4,0)⁶⁾.

Anche in uno studio prospettico su popolazioni asiatiche (mediana del follow-up 10,8 anni), l’arco corneale non era un predittore indipendente di incidenza di CVD dopo aggiustamento per i fattori di rischio tradizionali⁷⁾.

Se viene riscontrato un arco giovanile

• Se l’arco senile (arco giovanile) viene riscontrato in persone di età inferiore ai 40 anni, si raccomanda una valutazione per ipercolesterolemia familiare e altre dislipidemie.
• È opportuno eseguire un esame lipidico a digiuno (colesterolo, LDL, trigliceridi).
• Se l’arco senile è presente solo unilateralmente, è necessaria una valutazione per una possibile malattia carotidea.

Q Cosa fare se viene riscontrato un arco senile in una persona giovane?

A

Se un arco senile (arco giovanile) compare prima dei 40 anni, si raccomanda una valutazione per dislipidemia, inclusa l’ipercolesterolemia familiare. È importante eseguire un profilo lipidico a digiuno e, in caso di anomalie, indirizzare il paziente a una valutazione e terapia internistica.

4. Diagnosi e diagnosi differenziale

Diagnosi

L’arco senile è una diagnosi clinica, confermata mediante esame con lampada a fessura. Non sono necessari esami strumentali o anatomo-patologici.

Nei seguenti casi occorre prendere in considerazione accertamenti aggiuntivi:

• Arco giovanile (età < 40 anni): profilo lipidico a digiuno (colesterolo, LDL, trigliceridi), dosaggio della lipoproteina(a). Screening per ipercolesterolemia familiare.
• Arco senile unilaterale: valutazione per patologia carotidea (ad es. ecografia carotidea).

Diagnosi differenziale

• Pseudogerontoxon: banda cicatriziale superficiale adiacente al limbo, che insorge in seguito a malattie limbari ricorrenti. Può essere osservata in caso di pregressa cheratocongiuntivite limbare superiore.
• Degenerazione marginale di Terrien: presenta sottili opacità stromali giallo-biancastre, ma si differenzia per un progressivo assottigliamento corneale.
• Distrofia corneale di Schnyder: a partire dai 20 anni circa mostra un’opacità limbare simile all’arco senile. Può presentare anche opacità cristalline centrali.

Q Qual è la differenza tra arco senile e cheratopatia lipidica?

A

L’arco senile è un cambiamento legato all’età dovuto alla fuoriuscita di lipidi dai vasi limbari e non si associa a neovascolarizzazione corneale. La cheratopatia lipidica, invece, insorge secondariamente a neovascolarizzazione corneale ed è causata dalla fuoriuscita di lipidi dai vasi neoformati. Entrambe condividono il deposito di lipidi, ma differiscono per meccanismo patogenetico e significato clinico.

5. Fisiopatologia

Con l’invecchiamento aumenta la permeabilità dei vasi limbari, consentendo la fuoriuscita e l’accumulo di LDL nello stroma corneale periferico. I depositi si concentrano principalmente in due strati — la membrana di Descemet e lo strato di Bowman — con maggiore interessamento della membrana di Descemet.

Istologicamente si osservano le seguenti caratteristiche:

• Non si osserva un aumento del numero di cellule né una frammentazione delle lamelle.
• Non si osservano nemmeno fagocitosi o neoangiogenesi anomala.
• Non si verificano necrosi tissutale o atrofia.

I depositi lipidici non sono limitati alla cornea, ma possono essere osservati anche nel corpo ciliare, nei processi ciliari e nell’iride.

L’arco senile unilaterale è noto come un fenomeno in cui, a causa di una stenosi carotidea controlaterale, il flusso sanguigno verso il lato affetto è ridotto e l’arco compare solo nell’occhio controlaterale. Sono state inoltre riportate associazioni con ipotonia oculare e disregolazione autonomica cranica.

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6. Gestione e prognosi

Non è necessario alcun trattamento oftalmologico specifico per l’arco senile. Poiché non causa disturbi visivi, viene seguito con regolari visite oculistiche di controllo.

Nel caso dell’arco giovanile, il trattamento medico della dislipidemia sottostante è importante come gestione sistemica, ma non viene effettuato alcun trattamento per il reperto corneale stesso. Nei pazienti con FH è stata riportata una correlazione tra la gravità dell’arco corneale e la quantità di placca coronarica; è indispensabile una valutazione sistemica che includa anamnesi familiare, xantomi tendinei e livelli di colesterolo⁸⁾.

La prognosi è favorevole; l’arco senile non influisce sull’acuità visiva né sulla salute dell’occhio.

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7. Bibliografia

1. Wu R, Wang JJ, Tai ES, Wong TY. Cardiovascular risk factors, inflammation, and corneal arcus: the Singapore Malay Eye Study. Am J Ophthalmol. 2010;150(4):581-587.e1.
2. Turgeon RD, Barry AR, Pearson GJ. Familial hypercholesterolemia: review of diagnosis, screening, and treatment. Can Fam Physician. 2016;62(1):32-37.
3. Ang M, Wong W, Park J, et al. Corneal arcus is a sign of cardiovascular disease, even in low-risk persons. Am J Ophthalmol. 2011;152(5):864-871.e1.
4. Christoffersen M, Frikke-Schmidt R, Schnohr P, et al. Xanthelasmata, arcus corneae, and ischaemic vascular disease and death in general population: prospective cohort study. BMJ. 2011;343:d5497.
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7. Wong MYZ, Man REK, Gupta P, Lim SH, Lim B, Tham Y-C, et al. Is corneal arcus independently associated with incident cardiovascular disease in Asians? Am J Ophthalmol. 2017;183:99-106. doi:10.1016/j.ajo.2017.09.002.
8. Zech LA Jr, Hoeg JM. Correlating corneal arcus with atherosclerosis in familial hypercholesterolemia. Lipids Health Dis. 2008;7:7.