Старческая дуга

Главное с первого взгляда

Старческая дуга представляет собой кольцевидное помутнение периферической роговицы, вызванное отложением холестерина и фосфолипидов в строме роговицы.
Возрастное изменение, наблюдаемое практически у всех лиц старше 80 лет и более чем у 70 % лиц старше 60 лет.
Поскольку расположен вне зрительной оси, не вызывает нарушения зрения и не требует лечения.
При появлении в возрасте до 40 лет называется юношеской дугой (arcus juvenilis), рекомендуется обследование на дислипидемию, включая семейную гиперхолестеринемию.
Односторонняя старческая дуга ассоциируется со стенозом сонной артерии и требует обследования.
Связь с сердечно-сосудистыми заболеваниями варьирует в зависимости от исследования, и его ценность как независимого предиктора не установлена.

1. Что такое старческая дуга?

Старческая дуга (arcus senilis) также называется gerontoxon, arcus lipoides или arcus cornae. Это кольцевидное помутнение, вызванное отложением липидов в периферической строме роговицы, и является наиболее распространенной находкой среди периферических помутнений роговицы.

Относится к возрастной жировой дегенерации роговицы. В крупном эпидемиологическом исследовании азиатской популяции сообщается, что роговичная дуга была выявлена у 73,2 % из 3 260 человек в возрасте 40–80 лет ¹⁾. В Японии также считается, что она встречается более чем у 70 % лиц старше 60 лет и практически у всех старше 80 лет.

При появлении подобной находки у молодых людей младше 40 лет это называется юношеской дугой (arcus juvenilis). Юношеская дуга более тесно связана с дислипидемией, рекомендуется обследование на семейную гиперхолестеринемию (СГ) ²⁾. Основными компонентами отложений являются холестерин и фосфолипиды, происходящие из пропотевания лимбальных сосудов.

Q Влияет ли старческая дуга на зрение?

Старческая дуга возникает в периферической части роговицы и не затрагивает зрительную ось, поэтому не вызывает нарушения зрения. Лечение не требуется. Однако выраженная старческая дуга может ухудшать видимость операционного поля во время таких операций, как удаление катаракты.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Zech LA Jr, Hoeg JM, Sprecher DL, et al. Correlating corneal arcus with atherosclerosis in familial hypercholesterolemia. Lipids Health Dis. 2008 Mar 10;7:7. Figure 1. PMCID: PMC2279133. License: CC BY.

Показывает старческую дугу с серовато-белым кольцевидным помутнением, окружающим роговицу. Между лимбом и помутнением сохраняется прозрачная зона, а липидные отложения распространяются полосовидно от периферии.

Субъективные симптомы

Старческая дуга обычно протекает бессимптомно и часто обнаруживается случайно при офтальмологическом осмотре. Редко родственники или окружающие замечают белое кольцо на периферии роговицы.

Клинические признаки (признаки, выявляемые врачом)

При осмотре с помощью щелевой лампы выявляются следующие признаки.

Кольцевидное помутнение: Матово-белая или желтовато-белая полосовидная помутнение шириной около 1 мм, формирующаяся вблизи лимба роговицы.
Характер прогрессирования: Начинается с нижнего отдела роговицы, затем распространяется вверх и по окружности, становясь циркулярным. По вертикали ширина обычно больше, чем по горизонтали.
Прозрачная зона (lucid interval): Между лимбом роговицы и старческой дугой сохраняется прозрачная полоска. Наружная граница четкая, внутренняя — диффузная и нечеткая.

3. Причины и факторы риска

Основная причина старческой дуги — возрастное повышение проницаемости лимбальных сосудов, что приводит к выходу липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в строму роговицы и их отложению.

Основные факторы риска перечислены ниже.

Возраст: Наиболее важный фактор.
Мужской пол: Дуга появляется раньше, чем у женщин.
Гиперлипидемия / дислипидемия: Связана с повышением уровня триглицеридов, общего холестерина и ЛПНП в сыворотке крови.
Семейная гиперхолестеринемия (СГХС): Согласно клиническим рекомендациям по СГХС, роговичная дуга, появившаяся в возрасте до 45 лет, так же как и сухожильная ксантома, является признаком, сильно указывающим на гетерозиготную СГХС²⁾. Может сочетаться с ксантелазмами век.
Курение / систолическая гипертензия: Факторы риска, связанные с атеросклерозом.
Системные нарушения липидного обмена: Причиной также могут быть дефицит ЛХАТ, болезнь «рыбьего глаза», болезнь Танжера и другие.

Связь с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Результаты исследований о связи старческой дуги с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) противоречивы.

В исследовании Singapore Indian Eye Study (3 397 человек, 40–80 лет) роговичная дуга была связана с ССЗ независимо от других факторов риска³⁾. Даже в группе низкого риска (низкий показатель по шкале Фрамингема) наличие роговичной дуги было ассоциировано с повышенной распространенностью ССЗ.

В исследовании Singapore Malay Eye Study (3 280 человек) мужской пол, пожилой возраст, ИМТ, СРБ, общий холестерин, ЛПНП, заболевание периферических артерий, хроническая болезнь почек и активное курение были связаны с роговичной дугой¹⁾.

В проспективном когортном исследовании Copenhagen City Heart Study (12 745 человек, среднее наблюдение 22 года, максимальное — 33 года) ксантелазма независимо предсказывала ишемическую болезнь сердца, инфаркт миокарда и смертность, тогда как роговичная дуга не имела ценности в качестве независимого предиктора⁴⁾.

Анализ данных Framingham Heart Study также показал, что роговичная дуга не является независимым предиктором ССЗ и ИБС⁵⁾.

В исследовании Lipid Research Clinics по смертности роговичная дуга была связана со смертностью от ССЗ только у мужчин 30–49 лет с гиперлипидемией (ОР смерти от ИБС 3,7, ОР смерти от ССЗ 4,0)⁶⁾.

В проспективном исследовании с участием азиатов (медиана наблюдения 10,8 лет) роговичная дуга также не была независимым предиктором развития ССЗ после поправки на традиционные факторы риска⁷⁾.

Q Что делать, если у молодого человека обнаружена старческая дуга?

При появлении старческой дуги (юношеской дуги) в возрасте до 40 лет рекомендуется обследование на дислипидемию, включая семейную гиперхолестеринемию. Следует провести анализ липидного профиля натощак; при выявлении отклонений важно направить пациента на терапевтическое обследование и лечение.

4. Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагностика

Старческая дуга — это клинический диагноз, который подтверждается при биомикроскопии с щелевой лампой. Инструментальные или патологоанатомические исследования не требуются.

В следующих случаях показано дополнительное обследование:

Юношеская дуга (до 40 лет): липидный профиль натощак (холестерин, ЛПНП, триглицериды), определение липопротеина(а). Скрининг на семейную гиперхолестеринемию.
Односторонняя старческая дуга: обследование на заболевание сонных артерий (например, УЗИ сонных артерий).

Дифференциальная диагностика

Псевдогеронтоксон: поверхностная рубцовая полоса, прилегающая к лимбу, возникающая при рецидивирующих заболеваниях лимба. Может наблюдаться при наличии в анамнезе верхнего лимбального кератоконъюнктивита.
Краевая дегенерация роговицы Террьена: проявляется мелкими желтовато-белыми помутнениями стромы, но отличается прогрессирующим истончением роговицы.
Кристаллическая дистрофия роговицы Шнайдера: примерно с 20-летнего возраста появляется помутнение лимба, напоминающее старческую дугу. Может также сопровождаться центральными кристаллическими помутнениями.

Q В чем разница между старческой дугой и липидной кератопатией?

Старческая дуга — это возрастное изменение, обусловленное выходом липидов из лимбальных сосудов, и не сопровождается неоваскуляризацией роговицы. Липидная кератопатия, напротив, возникает вторично вследствие неоваскуляризации роговицы и вызывается выходом липидов из новообразованных сосудов. Оба состояния имеют общую черту — отложение липидов, однако различаются по механизму развития и клиническому значению.

5. Патофизиология

С возрастом проницаемость лимбальных сосудов повышается, и ЛПНП проникает в периферическую строму роговицы, накапливаясь там. Отложения концентрируются в основном в двух слоях — мембране Десцемета и боуменовой мембране, причем больше на стороне мембраны Десцемета.

Гистологически наблюдаются следующие особенности:

Увеличения количества клеток или фрагментации пластинок не наблюдается.
Фагоцитоза или патологического неоангиогенеза также не наблюдается.
Некроза или атрофии тканей не происходит.

Липидные отложения не ограничиваются роговицей, они также могут наблюдаться в цилиарном теле, цилиарных отростках и радужной оболочке.

Односторонняя старческая дуга известна как феномен, при котором из-за стеноза сонной артерии на противоположной стороне снижается кровоток на пораженной стороне, и дуга появляется только на контралатеральном глазу. Также сообщалось о связи с глазной гипотонией и краниальной вегетативной дисрегуляцией.

6. Ведение и прогноз

Специфическое офтальмологическое лечение старческой дуги не требуется. Поскольку она не вызывает нарушений зрения, наблюдение проводится в рамках обычных регулярных офтальмологических осмотров.

При юношеской дуге медикаментозное лечение основной дислипидемии важно как часть системного ведения, однако лечение самого поражения роговицы не проводится. У пациентов с СГХС сообщается о корреляции между тяжестью роговичной дуги и объемом коронарных бляшек; необходима системная оценка в сочетании с семейным анамнезом, сухожильными ксантомами и уровнем холестерина⁸⁾.

Прогноз благоприятный; старческая дуга не влияет на остроту зрения или здоровье глаза.

7. Литература

Wu R, Wang JJ, Tai ES, Wong TY. Cardiovascular risk factors, inflammation, and corneal arcus: the singapore malay eye study. American journal of ophthalmology. 2010;150(4):581-587.e1. doi:10.1016/j.ajo.2010.04.028. PMID:20630492.
Turgeon RD, Barry AR, Pearson GJ. Familial hypercholesterolemia: Review of diagnosis, screening, and treatment. Canadian family physician Medecin de famille canadien. 2016;62(1):32-7. PMID:26796832; PMCID:PMC4721838.
Ang M, Wong W, Park J, Wu R, Lavanya R, Zheng Y, et al. Corneal arcus is a sign of cardiovascular disease, even in low-risk persons. American journal of ophthalmology. 2011;152(5):864-71.e1. doi:10.1016/j.ajo.2011.04.014. PMID:21742308.
Christoffersen M, Frikke-Schmidt R, Schnohr P, Jensen GB, Nordestgaard BG, Tybjærg-Hansen A. Xanthelasmata, arcus corneae, and ischaemic vascular disease and death in general population: prospective cohort study. BMJ (Clinical research ed.). 2011;343:d5497. doi:10.1136/bmj.d5497. PMID:21920887; PMCID:PMC3174271.
Fernandez AB, Keyes MJ, Pencina M, D’Agostino R, O’Donnell CJ, Thompson PD. Relation of corneal arcus to cardiovascular disease (from the Framingham Heart Study data set). The American journal of cardiology. 2009;103(1):64-6. doi:10.1016/j.amjcard.2008.08.030. PMID:19101231; PMCID:PMC2636700.
Chambless LE, Fuchs FD, Linn S, Kritchevsky SB, Larosa JC, Segal P, et al. The association of corneal arcus with coronary heart disease and cardiovascular disease mortality in the Lipid Research Clinics Mortality Follow-up Study. American journal of public health. 1990;80(10):1200-4. doi:10.2105/ajph.80.10.1200. PMID:2400030; PMCID:PMC1404822.
Wong MYZ, Man REK, Gupta P, Lim SH, Lim B, Tham Y-C, et al. Is corneal arcus independently associated with incident cardiovascular disease in Asians? Am J Ophthalmol. 2017;183:99-106. doi:10.1016/j.ajo.2017.09.002.
Zech LA Jr, Hoeg JM. Correlating corneal arcus with atherosclerosis in familial hypercholesterolemia. Lipids in health and disease. 2008;7:7. doi:10.1186/1476-511X-7-7. PMID:18331643; PMCID:PMC2279133.