Старческая дуга

Главное с первого взгляда

Старческая дуга представляет собой кольцевидное помутнение периферической роговицы, вызванное отложением холестерина и фосфолипидов в строме роговицы.
Возрастное изменение, наблюдаемое практически у всех лиц старше 80 лет и более чем у 70 % лиц старше 60 лет.
Поскольку расположен вне зрительной оси, не вызывает нарушения зрения и не требует лечения.
При появлении в возрасте до 40 лет называется юношеской дугой (arcus juvenilis), рекомендуется обследование на дислипидемию, включая семейную гиперхолестеринемию.
Односторонняя старческая дуга ассоциируется со стенозом сонной артерии и требует обследования.
Связь с сердечно-сосудистыми заболеваниями варьирует в зависимости от исследования, и его ценность как независимого предиктора не установлена.

1. Что такое старческая дуга?

Старческая дуга (arcus senilis) также называется gerontoxon, arcus lipoides или arcus cornae. Это кольцевидное помутнение, вызванное отложением липидов в периферической строме роговицы, и является наиболее распространенной находкой среди периферических помутнений роговицы.

Относится к возрастной жировой дегенерации роговицы. В крупном эпидемиологическом исследовании азиатской популяции сообщается, что роговичная дуга была выявлена у 73,2 % из 3 260 человек в возрасте 40–80 лет ¹⁾. В Японии также считается, что она встречается более чем у 70 % лиц старше 60 лет и практически у всех старше 80 лет.

При появлении подобной находки у молодых людей младше 40 лет это называется юношеской дугой (arcus juvenilis). Юношеская дуга более тесно связана с дислипидемией, рекомендуется обследование на семейную гиперхолестеринемию (СГ) ²⁾. Основными компонентами отложений являются холестерин и фосфолипиды, происходящие из пропотевания лимбальных сосудов.

Q Влияет ли старческая дуга на зрение?

Старческая дуга возникает в периферической части роговицы и не затрагивает зрительную ось, поэтому не вызывает нарушения зрения. Лечение не требуется. Однако выраженная старческая дуга может ухудшать видимость операционного поля во время таких операций, как удаление катаракты.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Zech LA Jr, Hoeg JM, Sprecher DL, et al. Correlating corneal arcus with atherosclerosis in familial hypercholesterolemia. Lipids Health Dis. 2008 Mar 10;7:7. Figure 1. PMCID: PMC2279133. License: CC BY.

Показывает старческую дугу с серовато-белым кольцевидным помутнением, окружающим роговицу. Между лимбом и помутнением сохраняется прозрачная зона, а липидные отложения распространяются полосовидно от периферии.

Субъективные симптомы

Старческая дуга обычно протекает бессимптомно и часто обнаруживается случайно при офтальмологическом осмотре. Редко родственники или окружающие замечают белое кольцо на периферии роговицы.

Клинические признаки (признаки, выявляемые врачом)

При осмотре с помощью щелевой лампы выявляются следующие признаки.

Кольцевидное помутнение: Матово-белая или желтовато-белая полосовидная помутнение шириной около 1 мм, формирующаяся вблизи лимба роговицы.
Характер прогрессирования: Начинается с нижнего отдела роговицы, затем распространяется вверх и по окружности, становясь циркулярным. По вертикали ширина обычно больше, чем по горизонтали.
Прозрачная зона (lucid interval): Между лимбом роговицы и старческой дугой сохраняется прозрачная полоска. Наружная граница четкая, внутренняя — диффузная и нечеткая.

3. Причины и факторы риска

Основная причина старческой дуги — возрастное повышение проницаемости лимбальных сосудов, что приводит к выходу липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в строму роговицы и их отложению.

Основные факторы риска перечислены ниже.

Возраст: Наиболее важный фактор.
Мужской пол: Дуга появляется раньше, чем у женщин.
Гиперлипидемия / дислипидемия: Связана с повышением уровня триглицеридов, общего холестерина и ЛПНП в сыворотке крови.
Семейная гиперхолестеринемия (СГХС): Согласно клиническим рекомендациям по СГХС, роговичная дуга, появившаяся в возрасте до 45 лет, так же как и сухожильная ксантома, является признаком, сильно указывающим на гетерозиготную СГХС²⁾. Может сочетаться с ксантелазмами век.
Курение / систолическая гипертензия: Факторы риска, связанные с атеросклерозом.
Системные нарушения липидного обмена: Причиной также могут быть дефицит ЛХАТ, болезнь «рыбьего глаза», болезнь Танжера и другие.

Связь с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Результаты исследований о связи старческой дуги с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) противоречивы.

В исследовании Singapore Indian Eye Study (3 397 человек, 40–80 лет) роговичная дуга была связана с ССЗ независимо от других факторов риска³⁾. Даже в группе низкого риска (низкий показатель по шкале Фрамингема) наличие роговичной дуги было ассоциировано с повышенной распространенностью ССЗ.

В исследовании Singapore Malay Eye Study (3 280 человек) мужской пол, пожилой возраст, ИМТ, СРБ, общий холестерин, ЛПНП, заболевание периферических артерий, хроническая болезнь почек и активное курение были связаны с роговичной дугой¹⁾.

В проспективном когортном исследовании Copenhagen City Heart Study (12 745 человек, среднее наблюдение 22 года, максимальное — 33 года) ксантелазма независимо предсказывала ишемическую болезнь сердца, инфаркт миокарда и смертность, тогда как роговичная дуга не имела ценности в качестве независимого предиктора⁴⁾.

Анализ данных Framingham Heart Study также показал, что роговичная дуга не является независимым предиктором ССЗ и ИБС⁵⁾.

В исследовании Lipid Research Clinics по смертности роговичная дуга была связана со смертностью от ССЗ только у мужчин 30–49 лет с гиперлипидемией (ОР смерти от ИБС 3,7, ОР смерти от ССЗ 4,0)⁶⁾.

В проспективном исследовании с участием азиатов (медиана наблюдения 10,8 лет) роговичная дуга также не была независимым предиктором развития ССЗ после поправки на традиционные факторы риска⁷⁾.

Q Что делать, если у молодого человека обнаружена старческая дуга?

При появлении старческой дуги (юношеской дуги) в возрасте до 40 лет рекомендуется обследование на дислипидемию, включая семейную гиперхолестеринемию. Следует провести анализ липидного профиля натощак; при выявлении отклонений важно направить пациента на терапевтическое обследование и лечение.

4. Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагностика

Старческая дуга — это клинический диагноз, который подтверждается при биомикроскопии с щелевой лампой. Инструментальные или патологоанатомические исследования не требуются.

В следующих случаях показано дополнительное обследование:

Юношеская дуга (до 40 лет): липидный профиль натощак (холестерин, ЛПНП, триглицериды), определение липопротеина(а). Скрининг на семейную гиперхолестеринемию.
Односторонняя старческая дуга: обследование на заболевание сонных артерий (например, УЗИ сонных артерий).

Дифференциальная диагностика

Псевдогеронтоксон: поверхностная рубцовая полоса, прилегающая к лимбу, возникающая при рецидивирующих заболеваниях лимба. Может наблюдаться при наличии в анамнезе верхнего лимбального кератоконъюнктивита.
Краевая дегенерация роговицы Террьена: проявляется мелкими желтовато-белыми помутнениями стромы, но отличается прогрессирующим истончением роговицы.
Кристаллическая дистрофия роговицы Шнайдера: примерно с 20-летнего возраста появляется помутнение лимба, напоминающее старческую дугу. Может также сопровождаться центральными кристаллическими помутнениями.

Q В чем разница между старческой дугой и липидной кератопатией?

Старческая дуга — это возрастное изменение, обусловленное выходом липидов из лимбальных сосудов, и не сопровождается неоваскуляризацией роговицы. Липидная кератопатия, напротив, возникает вторично вследствие неоваскуляризации роговицы и вызывается выходом липидов из новообразованных сосудов. Оба состояния имеют общую черту — отложение липидов, однако различаются по механизму развития и клиническому значению.

5. Патофизиология

С возрастом проницаемость лимбальных сосудов повышается, и ЛПНП проникает в периферическую строму роговицы, накапливаясь там. Отложения концентрируются в основном в двух слоях — мембране Десцемета и боуменовой мембране, причем больше на стороне мембраны Десцемета.

Гистологически наблюдаются следующие особенности:

Увеличения количества клеток или фрагментации пластинок не наблюдается.
Фагоцитоза или патологического неоангиогенеза также не наблюдается.
Некроза или атрофии тканей не происходит.

Липидные отложения не ограничиваются роговицей, они также могут наблюдаться в цилиарном теле, цилиарных отростках и радужной оболочке.

Односторонняя старческая дуга известна как феномен, при котором из-за стеноза сонной артерии на противоположной стороне снижается кровоток на пораженной стороне, и дуга появляется только на контралатеральном глазу. Также сообщалось о связи с глазной гипотонией и краниальной вегетативной дисрегуляцией.

6. Ведение и прогноз

Специфическое офтальмологическое лечение старческой дуги не требуется. Поскольку она не вызывает нарушений зрения, наблюдение проводится в рамках обычных регулярных офтальмологических осмотров.

При юношеской дуге медикаментозное лечение основной дислипидемии важно как часть системного ведения, однако лечение самого поражения роговицы не проводится. У пациентов с СГХС сообщается о корреляции между тяжестью роговичной дуги и объемом коронарных бляшек; необходима системная оценка в сочетании с семейным анамнезом, сухожильными ксантомами и уровнем холестерина⁸⁾.

Прогноз благоприятный; старческая дуга не влияет на остроту зрения или здоровье глаза.

7. Литература

Wu R, Wang JJ, Tai ES, Wong TY. Cardiovascular risk factors, inflammation, and corneal arcus: the Singapore Malay Eye Study. Am J Ophthalmol. 2010;150(4):581-587.e1.
Turgeon RD, Barry AR, Pearson GJ. Familial hypercholesterolemia: review of diagnosis, screening, and treatment. Can Fam Physician. 2016;62(1):32-37.
Ang M, Wong W, Park J, et al. Corneal arcus is a sign of cardiovascular disease, even in low-risk persons. Am J Ophthalmol. 2011;152(5):864-871.e1.
Christoffersen M, Frikke-Schmidt R, Schnohr P, et al. Xanthelasmata, arcus corneae, and ischaemic vascular disease and death in general population: prospective cohort study. BMJ. 2011;343:d5497.
Fernandez AB, Keyes MJ, Pencina M, et al. Relation of corneal arcus to cardiovascular disease (from the Framingham Heart Study Data Set). Am J Cardiol. 2009;103(1):64-66.
Chambless LE, Fuchs FD, Linn S, et al. The association of corneal arcus with coronary heart disease and cardiovascular disease mortality in the Lipid Research Clinics Mortality Follow-up Study. Am J Public Health. 1990;80(10):1200-1204.
Wong MYZ, Man REK, Gupta P, Lim SH, Lim B, Tham Y-C, et al. Is corneal arcus independently associated with incident cardiovascular disease in Asians? Am J Ophthalmol. 2017;183:99-106. doi:10.1016/j.ajo.2017.09.002.
Zech LA Jr, Hoeg JM. Correlating corneal arcus with atherosclerosis in familial hypercholesterolemia. Lipids Health Dis. 2008;7:7.