Мучнистая дегенерация роговицы (cornea farinata) — это состояние, при котором в самом глубоком слое стромы роговицы, непосредственно перед десцеметовой мембраной, появляются мелкие пылевидные помутнения 1). Впервые описана швейцарским офтальмологом Артуром Фогтом, также называется «мучнистой роговицей».
Возникает на обоих глазах и медленно прогрессирует с возрастом. Поскольку не влияет на зрение, клиническое значение ограничено. Классифицируется как дегенерация, а не дистрофия роговицы. Сообщения о случаях в возрасте до 40 лет редки. При конфокальной микроскопии in vivo (IVCM) в цитоплазме кератоцитов глубокой стромы наблюдаются высокоотражающие микрочастицы 1).
Аналогичные глубокие стромальные помутнения также наблюдаются у пациентов с Х-сцепленным ихтиозом (XLI) вследствие мутации гена STS (Xp22.31) 2,3). Они выявляются у 50% пациентов и 25% женщин-носителей и появляются в раннем взрослом возрасте 2). В этом случае они связаны не с возрастом, а с дефицитом стероидсульфатазы, приводящим к накоплению сульфата холестерина 3).
Мучнистая дегенерация роговицы обычно не требует лечения. Поскольку она бессимптомна и не влияет на зрение, достаточно наблюдения. Однако важно дифференцировать ее от других заболеваний с аналогичными глубокими стромальными помутнениями, таких как эндотелиальная дистрофия Фукса. При дистрофии Фукса наблюдается снижение плотности эндотелиальных клеток, тогда как при мучнистой дегенерации роговицы эндотелий нормален.
Мучнистая дегенерация роговицы обычно протекает бессимптомно. Она не вызывает снижения зрения, боли в глазу, ощущения инородного тела или светобоязни. В большинстве случаев она обнаруживается случайно при биомикроскопии.
При биомикроскопии в режиме ретроиллюминации или зеркального отражения на задней поверхности роговицы видны мелкие серовато-белые или желтовато-коричневые зернистые отложения. Помутнения плотные в центральной и парацентральной областях и уменьшаются к периферии. Каждое отложение чрезвычайно мало и может быть легко пропущено при прямом освещении.
Помутнения диффузно и равномерно распределены в строме роговицы непосредственно перед десцеметовой мембраной. Десцеметова мембрана, эпителий роговицы и слой эндотелиальных клеток не изменены. Толщина роговицы в пределах нормы. При зеркальной микроскопии морфология и плотность эндотелиальных клеток нормальны.
Наибольшим фактором риска является возраст. Часто встречается у пожилых людей, прогрессирует медленно, но клинически редко представляет проблему. Сообщения о случаях в возрасте до 40 лет редки.
Дефицит стероидсульфатазы вследствие мутации гена STS (Xp22.31) вызывает Х-сцепленный ихтиоз (XLI). У пациентов с XLI холестеринсульфат накапливается в глубоких слоях стромы роговицы, вызывая помутнение, сходное с мучнистой дистрофией роговицы. Сообщается как минимум о шести различных мутациях гена STS, и тип мутации влияет на экспрессию и функцию фермента стероидсульфатазы, что приводит к разнообразным фенотипам.
Исследование с помощью щелевой лампы
Ретроиллюминация : основной метод визуализации мелких зернистых отложений на задней поверхности роговицы.
Зеркальный рефлекс : позволяет наблюдать помутнение непосредственно перед десцеметовой мембраной с высоким контрастом.
Прямое освещение : мелкие отложения легко пропустить, поэтому важно сочетать с ретроиллюминацией.
Зеркальная микроскопия
Оценка эндотелия : подтверждение нормальной морфологии и плотности эндотелиальных клеток.
Дифференциация с Фуксом : при дистрофии Фукса наблюдаются гутты и снижение плотности эндотелиальных клеток, тогда как при данном заболевании эндотелий нормален.
Конфокальная микроскопия
Глубокое наблюдение : обнаруживаются высокоотражающие микрочастицы в кератоцитах стромы роговицы перед десцеметовой мембраной.
Дифференциальная диагностика: полезна для различения сходных дистрофий и дегенераций роговицы.
| Заболевание | Характеристики помутнения | Эндотелий роговицы |
|---|---|---|
| Мучнистая дегенерация роговицы | Мелкая пылевидная, глубокий слой | Норма |
| Дистрофия Фукса | Гутты, глубокий слой | Аномалия |
| Преддесцеметовая дистрофия роговицы | Полиморфное помутнение, глубокий слой | Норма |
Другие дифференциальные диагнозы включают пятнистую дистрофию роговицы (fleck corneal dystrophy), глубокую нитевидную дистрофию (deep filiform dystrophy) и заднюю точечную дистрофию (posterior punctiform dystrophy). Все они проявляются помутнениями в глубоких слоях роговицы, но форма и распределение помутнений различаются.
Дифференциация дистрофии эндотелия роговицы Фукса и мучнистой дегенерации роговицы может быть затруднительна только с помощью щелевой лампы; необходима спектральная микроскопия. При мучнистой дегенерации роговицы эндотелий роговицы не изменен.
Мучнистая дегенерация роговицы и дистрофия эндотелия роговицы Фукса обе имеют изменения в глубоких слоях роговицы, но решающее различие заключается в состоянии эндотелия роговицы. При мучнистой дегенерации роговицы спектральная микроскопия показывает нормальную морфологию и плотность эндотелиальных клеток, тогда как при дистрофии Фукса наблюдаются гутты (бородавчатые выросты) на десцеметовой мембране и снижение плотности эндотелиальных клеток. Дистрофия Фукса может прогрессировать до отека роговицы и буллезной кератопатии, тогда как мучнистая дегенерация роговицы не влияет на зрение.
Мучнистая дегенерация роговицы не требует лечения. Поскольку она не влияет на зрение и не вызывает симптомов, достаточно только наблюдения.
При ассоциации с Х-сцепленным ихтиозом также не требуется лечения роговичных изменений. Основное внимание уделяется дерматологическому ведению.
Поскольку это заболевание дегенеративной и генетической природы, в настоящее время не существует методов первичной профилактики.
С возрастом в цитоплазме кератоцитов стромы роговицы непосредственно перед десцеметовой мембраной накапливаются липофусциноподобные включения. Гистопатологически они наблюдаются в виде цитоплазматических вакуолей, содержащих липофусциноподобные включения, что может вызывать аномальную гипертрофию кератоцитов.
Липофусцин является продуктом перекисного окисления липидов вследствие окислительного стресса в клетках, его накопление увеличивается с возрастом. Механизм избирательного накопления в кератоцитах глубокой стромы полностью не выяснен.
Дефицит стероидсульфатазы вследствие мутации гена STS приводит к нарушению метаболизма холестеринсульфата. Накопившийся холестеринсульфат откладывается в кератоцитах стромы роговицы, вызывая пылевидное помутнение, сходное с возрастной мучнистой дегенерацией роговицы. STS локализуется в эндоплазматическом ретикулуме клеток и может участвовать в формировании липофусциноподобных отложений, наблюдаемых при гистопатологии.
При XLI роговичные отложения появляются в более молодом возрасте, чем возрастные изменения, и имеют тенденцию к более широкому распространению. Было высказано предположение, что XLI и возрастная мучнистая дегенерация роговицы могут иметь общую патофизиологическую основу, однако для детального выяснения необходимы дальнейшие исследования 3).
