Метод хлопковой нити (Phenol Red Thread Test) (Phenol Red Thread Test)

Исследование, при котором хлопковая нить диаметром 0,5 мм, пропитанная феноловым красным (pH-индикатором), помещается на наружную треть нижнего века, и измеряется количество слезы за 15 секунд в мм
Длина изменения окраски менее 10 мм указывает на нарушение слезной пленки при синдроме сухого глаза и была принята как положительный критерий в диагностических критериях сухого глаза 2006 года
По сравнению с тестом Ширмера время измерения очень короткое — всего 15 секунд, и он меньше зависит от рефлекторной секреции
Может выполняться без капельной анестезии и является малотравматичным, поэтому подходит для амбулаторного скрининга и оценки слезы у детей и пожилых людей
Принцип основан на pH-чувствительности фенолового красного: при контакте со слезой (pH около 7,4) цвет меняется с желтого на красный
Продается под названием Zone-Quick® и широко используется в клинической практике
В руководстве по лечению сухого глаза 2016 года основной диагностический критерий был изменен на BUT 5 секунд или менее, но этот метод по-прежнему используется как дополнительная оценка объема слезы

1. Что такое метод хлопковой нити (тест фенолового красного на нити)?

Метод хлопковой нити (тест фенолового красного на нити) — это исследование, позволяющее количественно оценить слезоотделение путем помещения хлопковой нити, пропитанной феноловым красным, pH-индикатором, в нижний конъюнктивальный мешок и измерения расстояния пропитывания слезой (мм) за 15 секунд.

Он был разработан в 1982 году и коммерциализирован как Zone-Quick® (Menicon). В отличие от теста Ширмера, время измерения короткое — всего 15 секунд, и он реже вызывает рефлекторную секрецию. Поэтому он подходит для оценки базального слезоотделения и позволяет быстро проводить амбулаторный скрининг.

Клиническое руководство по лечению синдрома сухого глаза (日本眼科学会誌 2019) описывает его как тест для оценки объёма слёзной жидкости ¹⁾. В диагностических критериях 2006 года значение 10 мм или меньше по методу хлопковой нити использовалось как положительный критерий нарушения слезоотделения. Начиная с версии 2016 года, основной диагностический критерий был изменён на BUT (время разрыва слёзной плёнки) 5 секунд или меньше, однако его полезность сохраняется как вспомогательного метода оценки объёма слёзной жидкости ¹⁾.

Основная цель и показания:

Скрининг слезопродукции при синдроме сухого глаза
Наблюдение при сухом глазе с дефицитом слёзной жидкости, например при синдроме Шегрена
Оценка сухого глаза перед операцией катаракты или рефракционной хирургией
Малоинвазивная оценка слёз у детей и пожилых людей
Альтернативное или дополнительное исследование к тесту Ширмера

Q Чем метод хлопковой нити отличается от теста Ширмера?

Метод хлопковой нити использует хлопковую нить, пропитанную феноловым красным, диаметром 0,5 мм, и измерение завершается за 15 секунд. Тест Ширмера использует полоску фильтровальной бумаги шириной 5 мм и длиной 35 мм, а измерение занимает 5 минут. Метод хлопковой нити занимает мало времени, меньше зависит от рефлекторной секреции и является менее инвазивным, но больше данных накоплено по тесту Ширмера. Метод хлопковой нити можно использовать для скрининга, а тест Ширмера — для более детальной оценки.

2. Техника и порядок выполнения

Необходимые инструменты

Хлопковая нить, пропитанная феноловым красным (Zone-Quick® или аналог): диаметр 0,5 мм
Линейка или шкала (для измерения длины изменения окраски)
Анестезия глазными каплями не требуется (малоинвазивное исследование)

Порядок проведения исследования

Посадите пациента на стул, попросите смотреть прямо и слегка открыть веки.
Согните последние 3 мм ватной нити и зацепите согнутую часть за конъюнктивальный свод (fornix) наружной трети нижнего века.
Попросите пациента держать глаза открытыми как обычно и спокойно подождите 15 секунд.
Через 15 секунд извлеките ватную нить и измерьте в мм длину изменившего цвет участка (часть, изменившуюся с желтого на красный).
Измерьте каждый глаз отдельно и зафиксируйте результаты.

Меры предосторожности

Точно разместите ватную нить на наружной стороне нижнего века, чтобы она не касалась роговицы.
Анестезия глазными каплями не требуется, и исследование можно проводить без предварительной подготовки.
Если перед измерением были закапаны глазные капли (например, искусственная слеза), желательно выдержать интервал не менее 5–10 минут.
Поскольку яркое освещение и эмоциональные раздражители могут усиливать рефлекторную секрецию, исследование следует проводить в спокойной обстановке
После обследования специального ухода не требуется

Q Больно ли это?

Метод с хлопковой нитью — это исследование, при котором тонкую хлопковую нить диаметром 0,5 мм слегка подводят к нижнему веку, поэтому анестезирующие капли не нужны. По сравнению с фильтровальной бумагой в тесте Ширмера площадь контакта меньше, а раздражение слабее. Может ощущаться небольшое инородное тело, но боли почти нет. Поскольку время измерения составляет всего 15 секунд, нагрузка для пациента минимальна, и метод легко применим у детей и пожилых людей.

3. Интерпретация нормальных и отклоняющихся значений

Критерии оценки

Длина изменения окраски (15 секунд)	Оценка	Клиническое значение
10 мм и более	Норма	Слезоотделение находится в пределах нормы
5–9 мм	пограничная зона	указывает на небольшое снижение секреции слезы
5 мм или меньше	аномально	указывает на тяжелый сухой глаз слезодефицитного типа

В диагностических критериях сухого глаза 2006 года «10 мм или меньше по методу хлопковой нити» было указано как один из положительных критериев нарушения количества и качества слезы¹⁾.

В пересмотренном руководстве 2016 года основной диагностический критерий был изменен на BUT (время разрыва слезной пленки) 5 секунд или меньше¹⁾. Сухой глаз не следует диагностировать только по положительному результату метода хлопковой нити; оценку нужно проводить комплексно, с учетом симптомов, BUT и других признаков.

Замечания по интерпретации результатов

Поскольку длина изменения окраски у разных людей различается и меняется в течение дня, следует наблюдать динамику во времени, а не полагаться на одно измерение
Результат может меняться в зависимости от температуры в помещении, влажности и степени раскрытия век во время измерения
Даже если показатель находится в пределах нормы, при укороченном BUT, окрашивании флуоресцеином или других аномальных признаках следует учитывать сухой глаз испарительного типа

4. Клиническое значение и показания

Полезность как скринингового теста

При амбулаторной оценке слезной пленки метод хлопковой нити полезен как скрининговый тест, поскольку он быстрый и малоинвазивный.

Амбулаторный скрининг: Тест Ширмера занимает 5 минут, а метод хлопковой нити выполняется за 15 секунд, поэтому он не нарушает ход осмотра
Применение у детей: Даже у детей, которые не могут спокойно сидеть 5 минут, за 15 секунд легче получить сотрудничество
Применение у пожилых: Его можно проводить без капельной анестезии даже у пожилых людей, чувствительных к боли
Синдром Шёгрена: Используется для оценки объема слезы и наблюдения за течением иммунного заболевания, сопровождающегося снижением функции слезной железы
Предоперационный скрининг: Часто проводится как оценка сухого глаза перед операцией по поводу катаракты и рефракционными операциями, такими как LASIK

Место среди других тестов на сухой глаз

Диагностика сухого глаза оценивается как по количественным нарушениям слезы, так и по качественным нарушениям (укорочение BUT). Метод хлопковой нити является одним из способов количественной оценки и используется вместе с качественными оценками, такими как BUT, окрашивание роговицы флюоресцеином и окрашивание конъюнктивы лиссаминовым зеленым¹⁾.

Q Используется ли метод хлопковой нити и сейчас в реальной клинической практике?

Да. Хотя в Клиническом руководстве по сухому глазу 2016 года он был исключен из основных диагностических критериев, его по-прежнему используют для амбулаторного скрининга и обследования детей и пожилых людей, поскольку он позволяет быстро и малоинвазивно оценить объем слезы. Его часто используют вместе с тестом Ширмера или как его альтернативу.

5. Сравнение с тестом Ширмера и выбор метода

Параметр	Метод хлопковой нити (тест с нитью с феноловым красным)	Тест Ширмера (метод I)
Время измерения	15 секунд	5 минут
Используемый инструмент	Хлопковая нить диаметром 0,5 мм (Zone-Quick® и др.)	Фильтровальная бумага шириной 5 мм и длиной 35 мм
Что измеряется	В основном базальная секреция (влияние рефлекторной секреции мало)	Базальная секреция + рефлекторная секреция (метод I)
Местная анестезия глазными каплями	Не требуется	Не требуется (метод I), требуется (метод II)
Инвазивность	Низкая (меньше ощущения инородного тела)	Немного выше (раздражение фильтровальной бумагой)
Воспроизводимость	Относительно хорошая	Сильно варьирует
Боль	Почти нет	Есть дискомфорт
Объем доказательств	Умеренный	Обширный
Нормальное референсное значение	10 мм и более (15 секунд)	10 мм и более (5 минут, метод Ширмера I)

Клиническое применение и выбор

Для скрининга или когда нужно свести нагрузку для пациента к минимуму, подходит метод с хлопковой нитью. Если требуется детально оценить функцию секреции слезы, например при синдроме Шегрена, или если важно накопление диагностических доказательств, выбирают тест Ширмера (особенно метод II).

6. Принцип измерения

Изменение цвета фенолового красного в зависимости от pH: градиент от pH 6.0 (желтый) до pH 8.0 (красный)

Max schwalbe. Phenol red pH 6,0 - 8,0. Wikimedia Commons. Source: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Phenol_red_pH_6,0_-_8,0.jpg. License: CC BY-SA 4.0.

Показывает изменение цвета при pH 6.0–8.0 при растворении фенолового красного 40 µM в DMEM. Это соответствует реакции перехода от желтого к красному при контакте со слезой (pH около 7.4), описанной в разделе 6. Принцип измерения основного текста.

Химические свойства фенолового красного

Феноловый красный (фенолсульфонфталеин) — это pH-индикатор со следующими свойствами изменения цвета.

Диапазон изменения цвета: pH 6,8–8,4 (низкий pH: жёлтый → высокий pH: красный)
Сухое состояние (только хлопковая нить): жёлтый (кислая сторона)
После контакта со слезой: красный (слеза слабощелочная, pH около 7,4)

Хотя pH слезы обычно составляет 7,0–7,8, он находится в средней и высокой зоне диапазона изменения цвета фенолового красного, поэтому участок, соприкасающийся со слезой, становится ярко-красным. Граница с сухим участком чёткая, что облегчает оценку длины изменения цвета.

Поглощение слезы за счёт капиллярного эффекта

Поглощение слезы хлопковой нитью происходит главным образом за счёт капиллярного эффекта. Когда хлопковая нить касается нижнего конъюнктивального мешка, слеза втягивается капиллярной силой, и феноловый красный меняет цвет по всей длине, на которую она поднялась. Положение фронта изменения цвета показывает расстояние проникновения слезы, а измерение этого расстояния в мм позволяет косвенно количественно оценить слезопродукцию.

Причина небольшого рефлекторного выделения в том, что площадь контакта тонкой хлопковой нити (диаметр 0,5 мм) мала. По сравнению с фильтровальной бумагой в тесте Ширмера (ширина 5 мм) это вызывает меньше раздражения и реже провоцирует рефлекторную секрецию. Поэтому считается, что измеряемое значение близко к базальной секреции.

7. Новейшие исследования и перспективы

Исследование корреляции с измерением слезного мениска

Измерение высоты слезного мениска (TMH: Tear Meniscus Height) с помощью OCT переднего отрезка (оптической когерентной томографии) позволяет бесконтактно и объективно оценивать объем слезы. Проводятся исследования корреляции TMH с длиной окрашивания при хлопковой нити, и сообщалось, что TMH менее 0,2 мм связан с синдромом сухого глаза вододефицитного типа. Сочетание с методом хлопковой нити может повысить точность оценки слезной пленки.

Сравнение с оптическим измерением объема слезы

Сообщалось о сравнительных исследованиях метода, который количественно определяет площадь поперечного сечения слезного мениска с помощью OCT, и метода хлопковой нити. Оба метода отражают объем слезы, однако поскольку место и время измеряемого слезного резервуара различаются, важно использовать их с пониманием особенностей каждого.

Применение для мониторинга эффективности лечения сухого глаза

Есть исследования, отслеживающие изменения значений метода хлопковой нити до и после лечения глазными каплями с 3% дикуафосолом натрия или ребамипидом. Метод хлопковой нити может использоваться как объективный показатель эффекта лечения и, как ожидается, станет простым способом подтверждения эффективности лечения в амбулаторной практике.

Литература

島﨑潤, 横井則彦, 渡辺仁, 他; ドライアイ研究会. ドライアイ診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(5):489-592.