วิธีใช้เส้นด้ายฝ้าย (Phenol Red Thread Test) (Phenol Red Thread Test)

การตรวจที่ใช้เส้นใยฝ้ายเส้นผ่านศูนย์กลาง 0.5 มม. ชุบฟีนอลเรด (สารบ่งชี้ pH) วางที่ 1/3 ด้านนอกของเปลือกตาล่าง แล้ววัดระยะที่น้ำตาซึมผ่านใน 15 วินาทีเป็นมิลลิเมตร
ความยาวที่เปลี่ยนสีต่ำกว่า 10 มม. บ่งชี้ความผิดปกติของน้ำตาในตาแห้ง และถูกใช้เป็นเกณฑ์บวกในเกณฑ์วินิจฉัยตาแห้งฉบับปี 2006
เมื่อเทียบกับการทดสอบ Schirmer เวลาวัดสั้นมากเพียง 15 วินาที และได้รับผลจากการหลั่งน้ำตาแบบสะท้อนน้อยกว่า
สามารถทำได้โดยไม่ต้องหยอดยาชาและมีการรุกล้ำน้อย เหมาะสำหรับการคัดกรองในคลินิกนอก และการประเมินน้ำตาในเด็กและผู้สูงอายุ
หลักการคืออาศัยความไวต่อ pH ของฟีนอลเรด โดยเมื่อสัมผัสน้ำตา (pH ประมาณ 7.4) จะเปลี่ยนจากสีเหลืองเป็นสีแดง
จำหน่ายเชิงพาณิชย์ในชื่อ Zone-Quick® และใช้กันอย่างแพร่หลายในทางคลินิก
ในแนวทางการดูแลตาแห้งฉบับปี 2016 เกณฑ์วินิจฉัยหลักถูกเปลี่ยนเป็น BUT ไม่เกิน 5 วินาที แต่ยังคงใช้เป็นการประเมินปริมาณน้ำตาเสริมต่อไป

1. วิธีเส้นใยฝ้าย (การทดสอบเส้นใยฟีนอลเรด) คืออะไร

วิธีเส้นใยฝ้าย (การทดสอบเส้นใยฟีนอลเรด) เป็นการตรวจที่ประเมินปริมาณการหลั่งน้ำตาแบบเชิงปริมาณ โดยวางเส้นใยฝ้ายที่ชุบฟีนอลเรด ซึ่งเป็นสารบ่งชี้ pH ไว้ในถุงเยื่อบุตาด้านล่าง และวัดระยะที่น้ำตาซึมผ่าน (มม.) ภายใน 15 วินาที

วิธีนี้พัฒนาขึ้นในปี 1982 และจำหน่ายในชื่อ Zone-Quick® (Menicon) ต่างจากการทดสอบ Schirmer ตรงที่ใช้เวลาวัดสั้นเพียง 15 วินาที และไม่ค่อยกระตุ้นการหลั่งแบบสะท้อน จึงเหมาะสำหรับการประเมินการหลั่งน้ำตาพื้นฐานและการคัดกรองอย่างรวดเร็วในคลินิกนอก

แนวทางเวชปฏิบัติภาวะตาแห้ง (日本眼科学会誌 2019) ระบุว่าวิธีนี้เป็นการตรวจเพื่อประเมินปริมาณน้ำตา¹⁾ ในเกณฑ์วินิจฉัยฉบับปี 2006 ค่าที่ได้จากวิธีเส้นฝ้ายไม่เกิน 10 มม. ถูกใช้เป็นเกณฑ์บวกของภาวะการหลั่งน้ำตาผิดปกติ ตั้งแต่ฉบับปี 2016 เป็นต้นมา เกณฑ์วินิจฉัยหลักเปลี่ยนเป็น BUT (เวลาแตกตัวของชั้นน้ำตา) ไม่เกิน 5 วินาที แต่ยังคงมีประโยชน์ในฐานะวิธีช่วยประเมินปริมาณน้ำตา¹⁾

วัตถุประสงค์หลักและข้อบ่งชี้:

คัดกรองการหลั่งน้ำตาในภาวะตาแห้ง
ติดตามภาวะตาแห้งชนิดน้ำตาน้อย เช่น กลุ่มอาการ Sjögren
ประเมินภาวะตาแห้งก่อนผ่าตัดต้อกระจกหรือผ่าตัดแก้ไขสายตา
การประเมินน้ำตาแบบรุกล้ำน้อยในเด็กและผู้สูงอายุ
การตรวจทางเลือกหรือการตรวจเสริมแทน Schirmer test

Q วิธีเส้นฝ้ายต่างจาก Schirmer test อย่างไร?

วิธีเส้นฝ้ายใช้เส้นฝ้ายชุบฟีนอลเรดเส้นผ่านศูนย์กลาง 0.5 มม. และใช้เวลาวัด 15 วินาที Schirmer test ใช้กระดาษกรองกว้าง 5 มม. ยาว 35 มม. และใช้เวลาวัด 5 นาที วิธีเส้นฝ้ายใช้เวลาสั้น ได้รับผลจากการหลั่งแบบรีเฟล็กซ์น้อยกว่า และรุกล้ำน้อยกว่า แต่มีหลักฐานสำหรับ Schirmer test มากกว่า สามารถใช้วิธีเส้นฝ้ายสำหรับคัดกรอง และใช้ Schirmer test สำหรับการประเมินที่ละเอียดกว่า

2. เทคนิคและขั้นตอนการตรวจ

อุปกรณ์ที่จำเป็น

เส้นฝ้ายชุบฟีนอลเรด (Zone-Quick® หรือเทียบเท่า): เส้นผ่านศูนย์กลาง 0.5 มม.
ไม้บรรทัดหรือสเกล (สำหรับวัดความยาวของบริเวณที่เปลี่ยนสี)
ไม่ต้องใช้ยาชาหยอดตา (การตรวจที่รุกรานน้อย)

ขั้นตอนการตรวจ

ให้ผู้ป่วยนั่งบนเก้าอี้ หันหน้าไปด้านหน้า และค่อยๆ ลืมตาออก
พับปลายด้ายฝ้าย 3 มม. แล้วเกี่ยวส่วนที่พับไว้เข้ากับฟอร์นิกซ์เยื่อบุตา (fornix) ของ 1/3 ด้านนอกของเปลือกตาล่าง
ให้ผู้ป่วยคงการลืมตาตามปกติไว้ และรออย่างเงียบๆ 15 วินาที
หลัง 15 วินาที ให้นำด้ายฝ้ายออก และวัดความยาวของส่วนที่เปลี่ยนสี (ส่วนที่เปลี่ยนจากสีเหลืองเป็นสีแดง) เป็นมม.
วัดตาแต่ละข้างแยกกันและบันทึก

ข้อควรระวัง

ติดให้ตรงบริเวณด้านนอกของเปลือกตาล่างอย่างแม่นยำ เพื่อไม่ให้ด้ายฝ้ายสัมผัสกระจกตา
ไม่จำเป็นต้องใช้ยาชาหยอดตา และสามารถทำได้โดยไม่ต้องเตรียมการล่วงหน้า
หากมีการหยอดยา (เช่น น้ำตาเทียม) ก่อนการวัด ควรเว้นระยะอย่างน้อย 5–10 นาที
เนื่องจากแสงสว่างจ้าและสิ่งกระตุ้นทางอารมณ์อาจเพิ่มการหลั่งน้ำตาแบบรีเฟล็กซ์ได้ จึงควรทำการตรวจในสภาพแวดล้อมที่สงบ
หลังตรวจไม่จำเป็นต้องมีการดูแลเป็นพิเศษ

Q การตรวจเจ็บไหม?

วิธีเส้นฝ้ายเป็นการตรวจที่เพียงเกี่ยวเส้นฝ้ายเส้นบางขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 0.5 mm ไว้ที่เปลือกตาล่างเบา ๆ จึงไม่จำเป็นต้องหยอดยาชา เมื่อเทียบกับกระดาษกรองของการทดสอบ Schirmer พื้นที่สัมผัสมีขนาดเล็กกว่าและระคายเคืองน้อยกว่า อาจรู้สึกเหมือนมีสิ่งแปลกปลอมเล็กน้อย แต่แทบไม่เจ็บ เนื่องจากใช้เวลาในการวัดเพียง 15 วินาที ภาระต่อผู้ป่วยจึงน้อยที่สุด และทำได้ง่ายทั้งในเด็กและผู้สูงอายุ

3. การแปลผลค่าปกติและค่าผิดปกติ

เกณฑ์การประเมิน

ความยาวที่เปลี่ยนสี (15 วินาที)	การประเมิน	ความสำคัญทางคลินิก
10 mm ขึ้นไป	ปกติ	การหลั่งน้ำตาอยู่ในช่วงปกติ
5–9 มม.	ช่วงก้ำกึ่ง	บ่งชี้ว่าการหลั่งน้ำตาลดลงเล็กน้อย
ไม่เกิน 5 มม.	ผิดปกติ	บ่งชี้ภาวะตาแห้งชนิดน้ำตาน้อยรุนแรง

ในเกณฑ์การวินิจฉัยตาแห้งฉบับปี 2006 มีการระบุว่า “10 มม. หรือน้อยกว่าด้วยวิธีเส้นด้ายฝ้าย” เป็นหนึ่งในเกณฑ์บวกสำหรับความผิดปกติของปริมาณและคุณภาพน้ำตา¹⁾.

ในแนวทางปรับปรุงฉบับปี 2016 เกณฑ์การวินิจฉัยหลักถูกเปลี่ยนเป็น BUT (เวลาที่ฟิล์มน้ำตาแตก) ไม่เกิน 5 วินาที¹⁾ ไม่ควรวินิจฉัยตาแห้งจากผลบวกของวิธีเส้นด้ายฝ้ายเพียงอย่างเดียว แต่ควรประเมินร่วมกับอาการ BUT และข้อมูลอื่น ๆ โดยรวม

ข้อควรระวังในการแปลผล

เนื่องจากความยาวของส่วนที่เปลี่ยนสีแตกต่างกันไปในแต่ละคนและมีการเปลี่ยนแปลงระหว่างวัน จึงควรสังเกตแนวโน้มตามเวลาแทนการวัดเพียงครั้งเดียว
ผลลัพธ์อาจเปลี่ยนแปลงได้ตามอุณหภูมิห้อง ความชื้น และระดับการเปิดเปลือกตาขณะตรวจ
แม้จะอยู่ในช่วงปกติ หากมี BUT สั้นลง การย้อมสีด้วยฟลูออเรสซีน หรือความผิดปกติอื่น ๆ ร่วมด้วย ควรพิจารณาตาแห้งชนิดระเหยมาก

4. ความสำคัญทางคลินิกและข้อบ่งใช้

ประโยชน์ในการคัดกรอง

ในการประเมินน้ำตาในผู้ป่วยนอก วิธีเส้นฝ้ายมีประโยชน์เป็นการคัดกรองเพราะทำได้รวดเร็วและรุกล้ำน้อย

การคัดกรองในผู้ป่วยนอก: การทดสอบ Schirmer ใช้เวลา 5 นาที แต่วิธีเส้นฝ้ายเสร็จใน 15 วินาที จึงไม่รบกวนขั้นตอนการตรวจ
การใช้ในเด็ก: แม้ในเด็กที่นั่งนิ่ง 5 นาทีไม่ได้ 15 วินาทีก็ช่วยให้ได้รับความร่วมมือได้ง่ายกว่า
การใช้ในผู้สูงอายุ: สามารถทำได้โดยไม่ต้องใช้ยาชาหยอดตา แม้ในผู้สูงอายุที่ไวต่อความเจ็บปวด
กลุ่มอาการSjögren: ใช้ประเมินปริมาณน้ำตาและติดตามโรคภูมิคุ้มกันที่มีการทำงานของต่อมน้ำตาลดลง
การคัดกรองก่อนผ่าตัด: มักทำเป็นการประเมินตาแห้งก่อนผ่าตัดต้อกระจกและการผ่าตัดแก้ไขสายตาผิดปกติ เช่น LASIK

ตำแหน่งเมื่อเทียบกับการตรวจตาแห้งอื่นๆ

การวินิจฉัยตาแห้งประเมินจากทั้งความผิดปกติด้านปริมาณน้ำตาและความผิดปกติด้านคุณภาพ (BUT สั้นลง) วิธีเส้นฝ้ายเป็นหนึ่งในวิธีประเมินปริมาณ และใช้ร่วมกับการประเมินคุณภาพ เช่น BUT การย้อมกระจกตาด้วย fluorescein และการย้อมเยื่อบุตาด้วย lissamine green¹⁾.

Q ปัจจุบันยังใช้วิธีเส้นฝ้ายในการปฏิบัติทางคลินิกจริงอยู่หรือไม่?

ใช่ แม้ว่าจะถูกตัดออกจากเกณฑ์วินิจฉัยหลักในแนวทางเวชปฏิบัติตาแห้งฉบับปี 2016 แต่ยังคงใช้ในการคัดกรองผู้ป่วยนอกและการตรวจเด็กและผู้สูงอายุ เนื่องจากสามารถประเมินปริมาณน้ำตาได้อย่างรวดเร็วและรุกล้ำน้อย มักใช้ร่วมกับการทดสอบ Schirmer หรือใช้แทนได้

5. การเปรียบเทียบกับการทดสอบ Schirmer และการใช้งาน

รายการ	วิธีเส้นใยฝ้าย (การทดสอบเส้นใยฟีนอลเรด)	การทดสอบ Schirmer (วิธีที่ I)
เวลาที่ใช้วัด	15 วินาที	5 นาที
อุปกรณ์ที่ใช้	เส้นใยฝ้ายเส้นผ่านศูนย์กลาง 0.5 mm (Zone-Quick® และอื่นๆ)	กระดาษกรองกว้าง 5 mm ยาว 35 mm
สิ่งที่วัด	ส่วนใหญ่เป็นการหลั่งน้ำตาพื้นฐาน (ได้รับผลจากการหลั่งแบบรีเฟล็กซ์น้อย)	การหลั่งน้ำตาพื้นฐาน + การหลั่งแบบรีเฟล็กซ์ (วิธีที่ I)
ยาชาหยอดตา	ไม่จำเป็น	ไม่จำเป็น (วิธี I), จำเป็น (วิธี II)
ความรุกล้ำ	ต่ำ (รู้สึกเหมือนมีสิ่งแปลกปลอมน้อยกว่า)	สูงกว่าเล็กน้อย (การระคายเคืองจากกระดาษกรอง)
ความทำซ้ำได้	ค่อนข้างดี	แปรปรวนมาก
ความเจ็บปวด	แทบไม่มี	มีความไม่สบาย
ปริมาณหลักฐาน	ปานกลาง	มาก
ค่าปกติอ้างอิง	10 มม.ขึ้นไป (15 วินาที)	10 มม.ขึ้นไป (5 นาที, วิธี Schirmer I)

การใช้ในทางคลินิกและการเลือกใช้

หากใช้เพื่อคัดกรองหรือเมื่อต้องการลดภาระต่อผู้ป่วยให้มากที่สุด วิธีด้ายฝ้ายเหมาะสมกว่า หากต้องการประเมินการทำงานของการหลั่งน้ำตาอย่างละเอียด เช่น ในกลุ่มอาการSjögren หรือเมื่อการสะสมหลักฐานเพื่อการวินิจฉัยมีความสำคัญ ควรเลือกการทดสอบ Schirmer (โดยเฉพาะวิธีที่ II)

6. หลักการวัด

การเปลี่ยนสีของฟีนอลเรดตาม pH: ไล่จาก pH 6.0 (สีเหลือง) ไปยัง pH 8.0 (สีแดง)

Max schwalbe. Phenol red pH 6,0 - 8,0. Wikimedia Commons. Source: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Phenol_red_pH_6,0_-_8,0.jpg. License: CC BY-SA 4.0.

แสดงการเปลี่ยนสีที่ pH 6.0 ถึง 8.0 เมื่อฟีนอลเรด 40 µM ละลายใน DMEM ซึ่งสอดคล้องกับการเปลี่ยนจากสีเหลืองเป็นสีแดงเมื่อสัมผัสกับน้ำตา (pH ประมาณ 7.4) ตามที่อธิบายในหัวข้อ 6. หลักการวัด ของเนื้อหาหลัก

คุณสมบัติทางเคมีของฟีนอลเรด

ฟีนอลเรด (phenolsulfonephthalein) เป็นสารบ่งชี้ pH ที่มีคุณสมบัติการเปลี่ยนสีดังต่อไปนี้

ช่วงการเปลี่ยนสี: pH 6.8–8.4 (pH ต่ำ: สีเหลือง → pH สูง: สีแดง)
ภาวะแห้ง (เฉพาะเส้นฝ้าย): สีเหลือง (ด้านกรด)
หลังสัมผัสน้ำตา: สีแดง (น้ำตามีความเป็นด่างเล็กน้อย โดยมี pH ประมาณ 7.4)

แม้ว่าค่า pH ของน้ำตาโดยปกติจะอยู่ที่ 7.0–7.8 แต่ค่าดังกล่าวอยู่ในช่วง pH ระดับกลางถึงสูงของการเปลี่ยนสีของฟีนอลเรด จึงทำให้ส่วนที่สัมผัสน้ำตาเปลี่ยนเป็นสีแดงชัดเจน ขอบเขตกับส่วนที่แห้งจะแยกชัด ทำให้ง่ายต่อการประเมินความยาวของการเปลี่ยนสี

การดูดซึมน้ำตาด้วยแรงแคปิลลารี

การดูดซึมน้ำตาเข้าสู่เส้นฝ้ายเกิดจากแรงแคปิลลารีเป็นหลัก เมื่อเส้นฝ้ายสัมผัสกับถุงเยื่อบุตาด้านล่าง น้ำตาจะถูกดูดขึ้นด้วยแรงแคปิลลารี และฟีนอลเรดจะเปลี่ยนสีตามระยะที่ถูกดูดขึ้นไป ตำแหน่งของแนวหน้าการเปลี่ยนสีแสดงระยะการซึมผ่านของน้ำตา และการวัดเป็นหน่วย mm ช่วยประเมินปริมาณการหลั่งน้ำตาโดยอ้อม

เหตุผลที่การหลั่งแบบรีเฟลกซ์มีน้อยคือ พื้นที่สัมผัสของเส้นฝ้ายเส้นเล็ก (เส้นผ่านศูนย์กลาง 0.5 mm) มีขนาดเล็ก เมื่อเทียบกับกระดาษกรองของการทดสอบ Schirmer (กว้าง 5 mm) จะระคายเคืองน้อยกว่าและกระตุ้นการหลั่งแบบรีเฟลกซ์ได้น้อยกว่า ดังนั้นจึงเชื่อว่าค่าที่วัดได้ใกล้เคียงกับการหลั่งพื้นฐาน

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

การศึกษาความสัมพันธ์กับการวัด meniscus น้ำตา

การวัดความสูงของน้ำตาเมนิสคัส (TMH: Tear Meniscus Height) ด้วย OCT ของส่วนหน้า (optical coherence tomography) ช่วยให้ประเมินปริมาณน้ำตาได้แบบไม่สัมผัสและเป็นวัตถุวิสัย มีการศึกษาความสัมพันธ์ระหว่าง TMH กับความยาวที่เปลี่ยนสีจากวิธีเส้นด้ายฝ้าย และมีรายงานว่า TMH ต่ำกว่า 0.2 มม.สัมพันธ์กับภาวะตาแห้งชนิดน้ำตาน้อย การใช้ร่วมกับวิธีเส้นด้ายฝ้ายอาจช่วยเพิ่มความแม่นยำในการประเมินน้ำตาได้

การเปรียบเทียบกับการวัดปริมาณน้ำตาแบบออปติคัล

มีรายงานการศึกษาที่เปรียบเทียบวิธีที่วัดพื้นที่หน้าตัดของน้ำตาเมนิสคัสด้วย OCT กับวิธีเส้นด้ายฝ้าย ทั้งสองวิธีสะท้อนปริมาณน้ำตา แต่เนื่องจากตำแหน่งและช่วงเวลาของแอ่งน้ำตาที่วัดต่างกัน จึงสำคัญที่จะต้องเข้าใจลักษณะเฉพาะของแต่ละวิธีก่อนนำมาใช้

การประยุกต์ใช้ในการติดตามผลการรักษาตาแห้ง

มีการศึกษาที่ติดตามการเปลี่ยนแปลงของค่าการทดสอบด้วยเส้นด้ายฝ้ายก่อนและหลังการหยอดตาด้วย diquafosol sodium 3% หรือ rebamipide วิธีเส้นด้ายฝ้ายอาจใช้เป็นตัวชี้วัดผลการรักษาแบบวัตถุวิสัย และคาดว่าจะเป็นวิธีง่ายๆ สำหรับตรวจสอบผลการรักษาในผู้ป่วยนอก

เอกสารอ้างอิง

島﨑潤, 横井則彦, 渡辺仁, 他; ドライアイ研究会. ドライアイ診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(5):489-592.