روش نخ پنبهای (Phenol Red Thread Test) (Phenol Red Thread Test)
1. روش نخ پنبهای (آزمون نخ فنول رد) چیست؟
Section titled “1. روش نخ پنبهای (آزمون نخ فنول رد) چیست؟”روش نخ پنبهای (آزمون نخ فنول رد) آزمایشی است که با قرار دادن نخ پنبهای آغشته به فنول رد، یک شاخص pH، در کیسه ملتحمه تحتانی و اندازهگیری فاصله نفوذ اشک (میلیمتر) طی 15 ثانیه، میزان ترشح اشک را بهصورت کمی ارزیابی میکند.
این روش در سال 1982 توسعه یافت و با نام Zone-Quick® (Menicon) به بازار عرضه شد. برخلاف تست شرمر، زمان اندازهگیری کوتاه و فقط 15 ثانیه است و کمتر احتمال دارد ترشح رفلکسی را تحریک کند. بنابراین برای ارزیابی ترشح پایه اشک مناسب است و امکان غربالگری سریع در درمانگاه سرپایی را فراهم میکند.
راهنمای بالینی خشکی چشم (日本眼科学会誌 2019) آن را بهعنوان آزمایشی برای ارزیابی حجم اشک ذکر میکند1). در معیارهای تشخیصی سال 2006، مقدار 10 میلیمتر یا کمتر در روش نخ پنبهای بهعنوان معیار مثبت برای اختلال در ترشح اشک پذیرفته شده بود. از نسخه 2016 به بعد، معیار اصلی تشخیص به BUT (زمان شکست لایه اشکی) برابر 5 ثانیه یا کمتر تغییر کرد، اما کاربرد آن بهعنوان روش کمکی برای ارزیابی حجم اشک همچنان حفظ شده است1).
هدف اصلی و موارد کاربرد:
- غربالگری ترشح اشک در خشکی چشم
- پیگیری خشکی چشم از نوع کمبود اشکی، مانند سندرم شوگرن
- ارزیابی خشکی چشم پیش از جراحی آب مروارید یا جراحیهای اصلاح عیوب انکساری
- ارزیابی کمتهاجمی اشک در کودکان و سالمندان
- آزمایشی جایگزین یا کمکی برای تست شرمر
در روش نخ پنبهای از نخ پنبهای آغشته به فنول رد با قطر 0.5 میلیمتر استفاده میشود و اندازهگیری در 15 ثانیه کامل میشود. تست شرمر از کاغذ صافی با عرض 5 میلیمتر و طول 35 میلیمتر استفاده میکند و اندازهگیری 5 دقیقه طول میکشد. روش نخ پنبهای کوتاهتر است، کمتر تحت تأثیر ترشح رفلکسی قرار میگیرد و کمتهاجمیتر است، اما شواهد بیشتری برای تست شرمر وجود دارد. میتوان از روش نخ پنبهای برای غربالگری و از تست شرمر برای ارزیابی دقیقتر استفاده کرد.
2. تکنیک و روند انجام آزمایش
Section titled “2. تکنیک و روند انجام آزمایش”وسایل مورد نیاز
Section titled “وسایل مورد نیاز”- نخ پنبهای آغشته به فنول رد (Zone-Quick® یا مشابه): قطر 0.5 میلیمتر
- خطکش یا مقیاس (برای اندازهگیری طول تغییر رنگ)
- نیازی به بیحسی با قطره چشم نیست (آزمایش کمتهاجمی)
روش انجام آزمایش
Section titled “روش انجام آزمایش”- بیمار را روی صندلی بنشانید، صورت را رو به جلو قرار دهید و از او بخواهید پلکها را بهآرامی باز نگه دارد.
- 3 میلیمتر انتهایی نخ پنبهای را خم کنید و بخش خمشده را در فورنیکس ملتحمهایِ یکسوم خارجی پلک پایین قرار دهید.
- از بیمار بخواهید چشمها را بهطور معمول باز نگه دارد و 15 ثانیه آرام صبر کنید.
- پس از 15 ثانیه، نخ پنبهای را خارج کنید و طول بخش تغییررنگداده (بخشی که از زرد به قرمز تغییر کرده است) را بر حسب میلیمتر اندازهگیری کنید.
- هر چشم را جداگانه اندازهگیری کنید و ثبت کنید.
نکات احتیاطی
Section titled “نکات احتیاطی”- آن را با دقت در بخش خارجی پلک پایین قرار دهید تا نخ پنبهای با قرنیه تماس پیدا نکند.
- نیازی به بیحسی با قطره چشم نیست و میتوان آن را بدون آمادهسازی قبلی انجام داد.
- اگر پیش از اندازهگیری قطره چشم (مانند اشک مصنوعی) استفاده شده باشد، بهتر است دستکم 5 تا 10 دقیقه فاصله داده شود.
- از آنجا که نور شدید و تحریکات احساسی میتوانند ترشح بازتابی را افزایش دهند، این آزمایش باید در محیطی آرام انجام شود
- پس از آزمایش به مراقبت ویژهای نیاز نیست
روش نخ پنبهای آزمایشی است که در آن فقط یک نخ پنبهای نازک با قطر 0.5 mm بهآرامی زیر پلک پایین قرار داده میشود، بنابراین به قطره بیحسی نیازی نیست. در مقایسه با کاغذ صافی در تست Schirmer، سطح تماس کمتر و تحریک آن هم کمتر است. ممکن است کمی احساس جسم خارجی وجود داشته باشد، اما درد تقریباً وجود ندارد. چون زمان اندازهگیری فقط 15 ثانیه است، فشار بر بیمار حداقل است و انجام آن در کودکان و سالمندان نیز آسان است.
3. تفسیر مقادیر طبیعی و غیرطبیعی
Section titled “3. تفسیر مقادیر طبیعی و غیرطبیعی”معیارهای ارزیابی
Section titled “معیارهای ارزیابی”| طول تغییر رنگ (15 ثانیه) | ارزیابی | اهمیت بالینی |
|---|---|---|
| 10 mm یا بیشتر | طبیعی | ترشح اشک در محدوده طبیعی است |
| ۵ تا ۹ میلیمتر | محدوده مرزی | نشاندهنده کاهش خفیف ترشح اشک |
| ۵ میلیمتر یا کمتر | غیرطبیعی | نشاندهنده خشکی چشم شدید از نوع کاهش اشک |
در معیارهای تشخیص خشکی چشمِ نسخه ۲۰۰۶، «۱۰ میلیمتر یا کمتر با روش نخ پنبهای» بهعنوان یکی از معیارهای مثبت برای اختلال در مقدار و کیفیت اشک ذکر شده بود1).
در راهنمای اصلاحشدهٔ ۲۰۱۶، معیار اصلی تشخیص به BUT (زمان شکست لایه اشکی) ۵ ثانیه یا کمتر تغییر کرد1). نباید خشکی چشم را فقط بر اساس مثبت بودنِ جداگانهٔ روش نخ پنبهای تشخیص داد؛ باید همراه با علائم، BUT و سایر یافتهها بهطور کلی قضاوت کرد.
نکاتی برای تفسیر نتایج
Section titled “نکاتی برای تفسیر نتایج”- از آنجا که طول تغییر رنگ در افراد مختلف و در طول روز متفاوت است، بهجای یک اندازهگیری منفرد، روند آن را در طول زمان مشاهده کنید
- نتیجه ممکن است بسته به دمای اتاق، رطوبت و میزان باز بودن پلکها هنگام اندازهگیری تغییر کند
- حتی اگر در محدوده طبیعی باشد، در صورت همراهی با BUT کوتاهشده، رنگآمیزی با فلورسئین یا سایر یافتههای غیرطبیعی، خشکی چشم تبخیری را در نظر بگیرید
4. اهمیت بالینی و اندیکاسیونها
Section titled “4. اهمیت بالینی و اندیکاسیونها”کاربرد بهعنوان تست غربالگری
Section titled “کاربرد بهعنوان تست غربالگری”در ارزیابی اشک در درمانگاه، روش نخ پنبهای بهدلیل سریع بودن و کمتهاجمی بودن برای غربالگری مفید است.
- غربالگری سرپایی: تست Schirmer 5 دقیقه طول میکشد، اما روش نخ پنبهای در 15 ثانیه انجام میشود و جریان معاینه را مختل نمیکند
- کاربرد در کودکان: حتی در کودکانی که نمیتوانند 5 دقیقه بیحرکت بمانند، 15 ثانیه کمک به جلب همکاری را آسانتر میکند
- کاربرد در سالمندان: حتی در سالمندان حساس به درد نیز میتوان آن را بدون بیحسی قطرهای چشم انجام داد
- سندرم شوگرن: برای ارزیابی میزان اشک و پیگیری سیر یک بیماری ایمنی همراه با کاهش عملکرد غده اشکی استفاده میشود
- غربالگری پیش از عمل: اغلب بهعنوان ارزیابی خشکی چشم پیش از جراحی آب مروارید و جراحیهای انکساری مانند LASIK انجام میشود
جایگاه در مقایسه با سایر آزمونهای خشکی چشم
Section titled “جایگاه در مقایسه با سایر آزمونهای خشکی چشم”تشخیص خشکی چشم هم بر اساس اختلالات کمی اشک و هم اختلالات کیفی (BUT کوتاهشده) ارزیابی میشود. روش نخ پنبهای یکی از راههای ارزیابی کمی است و همراه با ارزیابیهای کیفی مانند BUT، رنگآمیزی قرنیه با فلورسئین و رنگآمیزی ملتحمه با لیزامین گرین استفاده میشود1).
بله. هرچند در راهنمای بالینی خشکی چشم سال 2016 از معیارهای اصلی تشخیص حذف شد، اما بهدلیل توانایی ارزیابی سریع و کمتهاجمی میزان اشک، همچنان برای غربالگری سرپایی و معاینه کودکان و سالمندان استفاده میشود. این روش اغلب همراه با تست Schirmer یا بهعنوان جایگزین آن به کار میرود.
5. مقایسه با تست شِیرمر و موارد استفاده
Section titled “5. مقایسه با تست شِیرمر و موارد استفاده”| مورد | روش نخ پنبهای (تست نخ با فنول رد) | تست شِیرمر (روش I) |
|---|---|---|
| زمان اندازهگیری | 15 ثانیه | 5 دقیقه |
| وسایل مورد استفاده | نخ پنبهای با قطر 0.5 میلیمتر (Zone-Quick® و غیره) | کاغذ صافی با عرض 5 میلیمتر و طول 35 میلیمتر |
| آنچه اندازهگیری میشود | بیشتر ترشح پایه اشک (با تأثیر کم ترشح رفلکسی) | ترشح پایه + ترشح رفلکسی (روش I) |
| بیحسی موضعی با قطره چشم | نیازی نیست | نیازی نیست (روش I)، لازم است (روش II) |
| تهاجمی بودن | کم (احساس جسم خارجی کمتر) | کمی بیشتر (تحریک ناشی از کاغذ صافی) |
| تکرارپذیری | نسبتاً خوب | متغیر زیاد |
| درد | تقریباً هیچ | احساس ناراحتی وجود دارد |
| میزان شواهد | متوسط | فراوان |
| مقدار مرجع طبیعی | 10 میلیمتر یا بیشتر (15 ثانیه) | 10 میلیمتر یا بیشتر (5 دقیقه، روش شيرمر I) |
کاربرد بالینی و انتخاب روش
Section titled “کاربرد بالینی و انتخاب روش”برای غربالگری یا زمانی که میخواهیم بار وارد بر بیمار را به حداقل برسانیم، روش نخ پنبهای مناسب است. زمانی که لازم باشد عملکرد ترشح اشک بهطور دقیق ارزیابی شود، مانند در سندرم شوگرن، یا وقتی جمعآوری شواهد تشخیصی اهمیت دارد، تست شيرمر انتخاب میشود (بهویژه روش II).
6. اصل اندازهگیری
Section titled “6. اصل اندازهگیری”
ویژگیهای شیمیایی فنول رد
Section titled “ویژگیهای شیمیایی فنول رد”فنول قرمز (فنولسولفونفتالئین) یک شاخص pH است و ویژگیهای تغییر رنگ زیر را دارد.
- دامنه تغییر رنگ: pH 6.8–8.4 (pH پایین: زرد → pH بالا: قرمز)
- حالت خشک (فقط نخ پنبهای): زرد (سمت اسیدی)
- پس از تماس با اشک: قرمز (اشک با pH حدود 7.4 کمی قلیایی است)
اگرچه pH اشک معمولاً 7.0 تا 7.8 است، این مقدار در محدوده متوسط تا بالای تغییر رنگ فنول قرمز قرار میگیرد، بنابراین بخشی که با اشک تماس پیدا میکند بهوضوح قرمز میشود. مرز با بخش خشک واضح است و تشخیص طول تغییر رنگ را آسان میکند.
جذب اشک بهوسیلهٔ عمل موئینگی
Section titled “جذب اشک بهوسیلهٔ عمل موئینگی”جذب اشک در نخ پنبهای عمدتاً بهوسیلهٔ عمل موئینگی انجام میشود. وقتی نخ پنبهای با کیسه ملتحمه تحتانی تماس پیدا میکند، اشک با نیروی موئینگی بالا کشیده میشود و فنول قرمز بهاندازهٔ مسافتی که بالا کشیده شده تغییر رنگ میدهد. محل جبههٔ تغییر رنگ، فاصلهٔ نفوذ اشک را نشان میدهد و اندازهگیری آن بر حسب mm بهطور غیرمستقیم میزان ترشح اشک را کمیسازی میکند.
دلیل کم بودن ترشح رفلکسی این است که سطح تماس نخ پنبهای نازک (با قطر 0.5 mm) کوچک است. در مقایسه با کاغذ صافی آزمون شایمر (با عرض 5 mm)، تحریک کمتری ایجاد میکند و کمتر موجب ترشح رفلکسی میشود. بنابراین، تصور میشود مقدار اندازهگیریشده به ترشح پایه نزدیک باشد.
7. جدیدترین پژوهشها و چشماندازهای آینده
Section titled “7. جدیدترین پژوهشها و چشماندازهای آینده”مطالعات همبستگی با اندازهگیری منیسک اشکی
Section titled “مطالعات همبستگی با اندازهگیری منیسک اشکی”اندازهگیری ارتفاع منیسک اشکی (TMH: Tear Meniscus Height) با OCT بخش قدامی (توموگرافی همدوسی نوری) امکان ارزیابی غیرتماسی و عینیِ حجم اشک را فراهم میکند. پژوهشهایی درباره همبستگی TMH با طول تغییر رنگ در روش نخ پنبهای در حال انجام است و گزارش شده است که TMH کمتر از 0.2 میلیمتر با خشکی چشم از نوع کمبود آب مرتبط است. ترکیب آن با روش نخ پنبهای ممکن است دقت ارزیابی اشک را افزایش دهد.
مقایسه با اندازهگیری نوری حجم اشک
Section titled “مقایسه با اندازهگیری نوری حجم اشک”مطالعاتی درباره مقایسه روشی که سطح مقطع منیسک اشکی را با OCT بهصورت کمی اندازهگیری میکند و روش نخ پنبهای گزارش شده است. هر دو روش حجم اشک را بازتاب میدهند، اما چون محل و زمانِ توده اشکیِ اندازهگیریشده متفاوت است، مهم است که با ویژگیهای هر کدام آشنا بود و سپس از آنها استفاده کرد.
کاربرد در پایش اثربخشی درمان خشکی چشم
Section titled “کاربرد در پایش اثربخشی درمان خشکی چشم”پژوهشهایی وجود دارد که تغییرات مقادیر روش نخ پنبهای را قبل و بعد از درمان با قطرههای چشمی دیکوافوسول سدیم 3% یا ربامپید دنبال کردهاند. روش نخ پنبهای میتواند بهعنوان شاخص عینی اثر درمان به کار رود و انتظار میرود در درمانگاه بهعنوان راهی ساده برای تأیید اثربخشی درمان مفید باشد.
- 島﨑潤, 横井則彦, 渡辺仁, 他; ドライアイ研究会. ドライアイ診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(5):489-592.