آندوسکوپی مجاری اشکی (Lacrimal Endoscopy)
1. داکریوآندوسکوپی چیست
Section titled “1. داکریوآندوسکوپی چیست”داکریوآندوسکوپی / آندوسکوپی اشکی روشی است که در آن یک آندوسکوپ نوری باریک با قطر خارجی 0.7 تا 0.9 میلیمتر از طریق نقطه اشکی وارد میشود تا لومن سیستم تخلیه اشک (کانالیکولها، کانالیکول مشترک، کیسه اشکی و مجرای بینیاشکی) بهطور مستقیم مشاهده شود. این روش میتواند اطلاعاتی درباره ضایعات داخل مجرای اشکی، میزان انسداد و وضعیت مخاط مجرای اشکی پس از جراحی فراهم کند1).
این روش در سال 2002 توسط سوزوکی و همکاران در ژاپن توسعه یافت1) و سپس بهتدریج بهبود پیدا کرد. در سال 2018 تحت پوشش بیمه قرار گرفت و اکنون بهطور گسترده در درمانگاهها و اتاقهای عمل بهعنوان ابزار استاندارد مراقبت از مجاری اشکی استفاده میشود.
انواع دستگاهها و ویژگیها
Section titled “انواع دستگاهها و ویژگیها”در داخل کشور دو نوع دستگاه قابل استفاده است: ساختهٔ Fibertech و ساختهٔ Machida Seisakusho. نوع خمیده که در فاصله 10 میلیمتری از نوک، 27 درجه به سمت بالا خم میشود، رایجتر است و بسته به مورد از نوع مستقیم یا خمیده دوتایی نیز استفاده میشود.
تعداد پیکسلهای مشاهده در آغاز توسعه (۲۰۰۲) ۶٬۰۰۰ بود، اما در سال ۲۰۱۲ با حفظ قطر خارجی 0.9 mm به ۱۰٬۰۰۰ بهبود یافت. در سال ۲۰۲۰ نیز با بهبود لنزِ نوک دستگاه، فاصله مشاهده به 1.5–7 mm رسید و عمق میدان بهطور چشمگیری افزایش یافت1).
در سال 2018 تحت پوشش بیمه قرار گرفت. پیش از آن، بسیاری از مراکز آن را فقط بهصورت آزاد انجام میدادند، اما پس از قرار گرفتن در پوشش، بهطور گسترده بهعنوان روش استاندارد برای تأیید انسداد مجرای اشکی و ارزیابی پیش از عمل به کار رفت.
2. مشخصات دستگاه
Section titled “2. مشخصات دستگاه”اندوسکوپهای مجرای اشکی در نوع استاندارد و نوع با قطر کوچک وجود دارند و هرکدام کاربرد متفاوتی دارند.
| مورد مشخصات | نوع استاندارد | نوع با قطر کوچک |
|---|---|---|
| قطر خارجی نوک | 0.9 mm | 0.7 mm |
| تعداد پیکسلهای مشاهده | 10,000 | 3,000 |
| موارد اصلی | مشاهده دقیق / تعیین محل انسداد | تأکید بر سهولت کار / مجاری اشکی تنگ |
نوع استاندارد (قطر خارجی 0.9 میلیمتر) وضوح تصویربرداری بالایی دارد و میتواند ساختار ظریف مخاط، مسیر عروق خونی و شکل تودهها را با جزئیات نشان دهد. نوع با قطر کوچک (قطر خارجی 0.7 میلیمتر) نوک باریکتری دارد و در مواردی که نقطه اشکی تنگ است یا کانالیکول تغییر شکل یافته است، کار با آن آسانتر است.
اندوسکوپ به کانال شستوشو و منبع نور مجهز است و امکان تزریق و ساکشن محلول نمکی را همزمان با مشاهده فراهم میکند. نوع خمیده در فاصله 10 میلیمتری از نوک، خمیدگی 27 درجه رو به بالا دارد و میتوان با آن جهت را بهطور طبیعی از کیسه اشکی به مجرای نازولاکریمال تغییر داد.
3. موارد کاربرد
Section titled “3. موارد کاربرد”
اندوسکوپی مجاری اشکی برای مشاهده داخل مجاری اشکی بسیار مناسب است، اما برای درک رابطه آناتومیک با بافتهای اطراف مناسب نیست. بنابراین در صورت نیاز، همراه با CT و MRI1) استفاده میشود.
موارد کاربرد اصلی به شرح زیر است.
- تأیید محل و میزان انسداد مجاری اشکی — میزان تطابق با تست شستوشو حدود 70% است1). در مواردی که در تست شستوشو به انسداد مشکوک میشوند، برای تشخیص قطعی استفاده میشود
- تشخیص زودهنگام تودهها در مجاری اشکی — مشاهده ملانوم بدخیم، پاپیلوم و گرانولوم. در بررسی پاتولوژی هنگام DCR، تومور در 1.4% موارد شناسایی شد که 69% آنها بدخیم بودند1)
- تأیید سنگهای مجرای اشکی در کانالیکولیت و تأیید خارجکردن آنها — سنگهای سفید و تودهای را میتوان مستقیماً دید
- تشخیص سنگهای کیسه اشکی — گزارش شده است که در 7.5٪ موارد انسداد مجرای بینیاشکی، سنگ کیسه اشکی همراه بوده است1)
- پیگیری پس از عمل و بررسی علت در موارد با نتیجه نامطلوب — بررسی وضعیت مخاط و سازوکار انسداد مجدد پس از گذاشتن لوله اشکی
- تشخیص جابهجایی پلاگ نقطه اشکی — جابهجایی و ورود آن به کانالیکول بهطور مستقیم قابل تأیید است
تست شستوشو ساده است و میتوان آن را فوراً در درمانگاه انجام داد، اما دقت آن در تخمین محل انسداد فقط در حدود 70٪ با یافتههای آندوسکوپی مجرای اشکی همخوانی دارد1). آندوسکوپی مجرای اشکی امکان مشاهده مستقیم لومن مجاری اشکی را فراهم میکند و محل و میزان دقیق انسداد، وضعیت مخاط و وجود یا عدم وجود توده را ارزیابی میکند. این دو بررسی مکمل یکدیگرند و وقتی تست شستوشو به انسداد اشاره کند، معمولاً ارزیابی دقیقتر با آندوسکوپی مجرای اشکی انجام میشود.
4. روند بررسی (آمادهسازی پیش از عمل، بیحسی و تکنیک ورود)
Section titled “4. روند بررسی (آمادهسازی پیش از عمل، بیحسی و تکنیک ورود)”معاینه و شرححال پیش از عمل
Section titled “معاینه و شرححال پیش از عمل”در شرححال، سابقه درمان سینوزیت، سابقه کراتوکنژکتیویت اپیدمیک (EKC)، سابقه ضربه به صورت، مصرف داروها (داروهای ضدسرطان از گروه فلوروپیریمیدین مانند TS-1 و قطره چشمی رِبامپید)، و استفاده از استخر را بررسی کنید. این موارد به برآورد علت بیماری مجاری اشکی کمک میکنند1).
روند معاینه پیش از عمل در زیر نشان داده شده است.
- شرححال — موارد بالا را بررسی کنید
- معاینه با اسلیتلمپ — ویژگیهای اشک، شکل نقطه اشکی، ملتحمه و قرنیه را ارزیابی کنید
- لمس ناحیه اطراف کیسهٔ اشکی — وجود تورم، سفتی و درد با فشار را بررسی کنید
- شستوشوی کیسهٔ اشکی (آزمایش باز بودن مسیر) — وجود و میزان انسداد را از قبل ارزیابی کنید
- نمونهگیری خون — عملکرد کبد و کلیه، شمارش خون، و آزمایشهای خونریزی و انعقاد (در صورت انجام اقدام جراحی)
اگر بیماری قلبیعروقی وجود داشته باشد، وضعیت عمومی بهصورت فردی بررسی میشود و درباره امکان انجام اقدام تصمیمگیری میشود.
روشهای بیحسی
Section titled “روشهای بیحسی”در بزرگسالان میتوان آن را با بیحسی موضعی انجام داد.
- بیحسی پایه (فقط مشاهده): قطره چشمی اکسیبیوکائین هیدروکلراید + قطره چشمی لیدوکائین ۴٪ + بیحسی مخاط مجاری اشکی با تزریق لیدوکائین ۴٪ به مجرای اشکی1)
- بیحسی اضافی (هنگام باز کردن انسداد یا گذاشتن لوله): افزودن بلوک عصب زیررَکابی (شاخهای از شاخهٔ اول عصب سهقلو) با لیدوکائین ۲٪ + بیحسی نفوذی در بافتهای اربیت1)
در بیحسی عصب زیررکابی، اگر از سوزن ۱۹ میلیمتری استفاده شود، راهنما این است که سوزن حدود ۱/۲ تا ۲/۳ طول آن وارد شود. به دلیل خطر تنگ شدن شریان چشمی، از داروهای حاوی اپینفرین در داخل اربیت استفاده نشود1).
در شیرخواران و کودکان خردسال، اغلب بیهوشی عمومی انتخاب میشود.
وضعیت قرارگیری
Section titled “وضعیت قرارگیری”بیمار را به حالت طاقباز با سر در وضعیت افقی تنظیم کنید. نوک بینی باید رو به بالا باشد و چانه بالا نیامده باشد. وضعیت نامناسب سر میتواند به دستکاری اجباری آندوسکوپ مجرای اشکی منجر شود و خطر آسیب را افزایش دهد1).
گشاد کردن نقطه اشکی و وارد کردن آندوسکوپ
Section titled “گشاد کردن نقطه اشکی و وارد کردن آندوسکوپ”- گشاد کردن نقطه اشکی: برای آندوسکوپی با قطر خارجی φ0.9 میلیمتر، قطر گشادسازی حدود φ1.0 میلیمتر معیار است. با استفاده از گشادکنندهٔ نقطه اشکی، آن را بدون فشار زیاد بهآرامی گشاد کنید.
- کشش پلک: پلک را محکم به سمت خارج بکشید تا بخش افقی کانالیکول صاف شود. اگر صاف شدن کافی نباشد، نوک ممکن است به دیوارهٔ جانبی کانالیکول برخورد کند و مقاومت کاذب ایجاد شود.
- ورود به کانالیکول: کانالیکول از نقطهٔ اشکی حدود 2 میلیمتر بهصورت عمودی پیش میرود و سپس تقریباً با زاویهٔ قائمه به سمت کیسهٔ اشکی خم میشود. هنگام ورود، این آناتومی را در نظر بگیرید. از نقطهٔ اشکی فوقانی میتوان تقریباً مستقیم به کیسهٔ اشکی رسید.
- مشاهدهٔ داخل کیسهٔ اشکی: پس از عبور از کانالیکول مشترک و رسیدن به کیسهٔ اشکی، مسیر عروقی دیوارهٔ داخلی (مخاط نارنجی-قرمز) دیده میشود.
- جستوجوی مجرای اشکیـبینی: نوک را طوری بچرخانید که رو به پایین باشد و دهانهٔ مجرای اشکیـبینی را پیدا کنید. دریچهٔ هاسنر اغلب در سمت بینی باز میشود.
5. یافتههای طبیعی و غیرطبیعی
Section titled “5. یافتههای طبیعی و غیرطبیعی”
یافتههای طبیعی در اندوسکوپی اشکی
Section titled “یافتههای طبیعی در اندوسکوپی اشکی”شناخت یافتههای طبیعی در هر ناحیه برای تشخیص یافتههای غیرطبیعی ضروری است.
- کانالیکول: مخاطی با بازتاب سفیدِ قوی. درخششی سفید بدون التهاب یا فیبروز دارد.
- کیسهٔ اشکی: مخاط نارنجی-قرمز با مسیر عروق قابل مشاهده. الگوی عروقی طبیعی به نظر میرسد
- مجرای اشکی-بینی: یک لومن پیچخورده ادامه دارد و دریچهٔ هاسنر در سمت بینی باز میشود
- کل مخاط مجاری اشکی: بدون نشانههای التهاب، بدون توده، بدون سنگ
یافتههای غیرطبیعی رایج
Section titled “یافتههای غیرطبیعی رایج”| یافته | اهمیت بالینی |
|---|---|
| مخاط فیبروتیک سفید | برای تعیین محل انسداد مفید است (بخش تحتانی مجرای اشکی-بینی در برابر کانالیکول مشترک) |
| ضایعه برجسته | شک به پاپیلوم، گرانولوم یا تومور بدخیم — اندیکاسیون بیوپسی را بررسی کنید |
| مواد سفید تودهمانند (سنگ) | برای تأیید کانالیکولیت و سنگهای کیسهٔ اشکی استفاده میشود — همچنین برای تأیید خارجسازی به کار میرود |
| قرمزی مخاط و علائم التهاب | تشخیص التهاب فعال مجرای اشکی |
| ضایعه سیاه تا خاکستری | شک به ملانوما — توجه داشته باشید که به دلیل نوردهی خودکار ممکن است خاکستری دیده شود |
هنگام مشاهده یک جسم سیاه با آندوسکوپ مجرای اشکی، حالت نوردهی خودکار دوربین ممکن است آن را بهجای سیاه، خاکستری نشان دهد. هنگام مشاهده ملانوما، این نکته را در نظر داشته باشید و فقط بر اساس رنگ درباره خوشخیم یا بدخیم بودن قضاوت نکنید1).
ممکن است تودههایی در مجرای اشکی ایجاد شوند و در بررسی پاتولوژیک هنگام انجام dacryocystorhinostomy (DCR)، تومور در 1.4% موارد شناسایی شده است. همچنین گزارش شده است که 69% از آنها تومور بدخیم بودهاند1) و تأخیر در تشخیص میتواند بر پیشآگهی اثر بگذارد. آندوسکوپی مجرای اشکی برای تشخیص زودهنگام تودهها مفید است و اگر ضایعه برجسته دیده شود، انجام بیوپسی و بررسی پاتولوژیک مهم است.
6. کاربردهای درمانی (DEP・SEP・SGI)
Section titled “6. کاربردهای درمانی (DEP・SEP・SGI)”آندوسکوپی مجرای اشکی این ویژگی را دارد که نه تنها برای معاینه، بلکه برای بازکردن انسداد از طریق آندوسکوپی (پلاستی آندوسکوپیک مجرای اشکی) نیز قابل استفاده است.
- DEP (direct endoscopic probing): روشی که در آن خودِ نوک پروب بهعنوان بوجی برای سوراخ کردن محل انسداد استفاده میشود. سادهترین روش
- SEP (sheath-guided endoscopic probing): روشی که در آن از غلاف تفلون بهعنوان لوله خارجی استفاده میشود و انسداد تحت هدایت آندوسکوپ سوراخ میشود. چون غلاف محل انسداد را ثابت میکند، عبور پایدارتر است
- SGI (sheath-guided intubation): پس از SEP، غلاف در محل باقی میماند و سپس لوله اشکی داخل آن وارد شده و به سمت حفره بینی هدایت میشود. این کار میتواند ورود نادرست زیرمخاطی (مسیر کاذب) را بهطور چشمگیری کاهش دهد؛ حالتی که در روش معمول در 22% موارد رخ میداد1)
با استفادهٔ مناسب از این روشها، میتوان بازسازی مجاری اشکی را متناسب با درجه و محل انسداد و وضعیت مخاط انجام داد. ترکیب لولهگذاری مجرای اشکی با آندوسکوپی مجاری اشکی، امکان تکمیل فرایند را بهصورت یک مجموعهٔ واحد فراهم میکند؛ از تأیید جریان بعد از عمل تا ارزیابی وضعیت مخاط.
7. ضدعفونی، عوارض و نکات احتیاطی
Section titled “7. ضدعفونی، عوارض و نکات احتیاطی”ضدعفونی و کنترل عفونت
Section titled “ضدعفونی و کنترل عفونت”از آنجا که مجاری اشکی با حفرهٔ بینی ارتباط دارند، حفظ حالت کاملاً استریل دشوار است؛ با این حال باید تا حد امکان برای استریلسازی تلاش کرد1).
- ضدعفونی اطراف پلکها با پوویدون-ید
- قطرهٔ چشمی حاوی ید
- بدنهٔ آندوسکوپ باید پیش و پس از استفاده بهطور مناسب ضدعفونی و استریل شود
نکات احتیاطی در نگهداری دستگاه
Section titled “نکات احتیاطی در نگهداری دستگاه”بخش پایهٔ پروب آندوسکوپ اشکی (نزدیک محل اتصال) ناحیهای مستعد آسیب است و باید با دقت با آن برخورد شود1). خم شدن یا پیچخوردگی بیش از حد میتواند به قطع شدن سیم منجر شود؛ بنابراین هنگام وارد کردن و خارج کردن، از اعمال زور خودداری کنید.
نکات احتیاطی مربوط به بیهوشی
Section titled “نکات احتیاطی مربوط به بیهوشی”- داروهای حاوی اپینفرین در اربیت: به دلیل خطر تنگی شریان چشمی، از مصرف آن خودداری شود1)
- عوارض بیحسی عصب اینفراتروکلئار: خطر خونریزی رتروبولبار وجود دارد. اجتناب کامل از آن ممکن نیست، بنابراین باید پیش از عمل به بیمار توضیح داده شود و رضایت او گرفته شود1)
- شیرخواران و کودکان خردسال: چون کنترل حرکت با بیحسی موضعی دشوار است، این اقدام معمولاً تحت بیهوشی عمومی انجام میشود
نکات مربوط به افتراق و تفسیر
Section titled “نکات مربوط به افتراق و تفسیر”- ضایعات سیاه ممکن است بهدلیل نوردهی خودکار خاکستری دیده شوند، بنابراین نباید فقط بر اساس رنگ، بدخیمی را رد کرد1)
- اندوسکوپی مجرای اشکی برای ارزیابی لومن مجرای اشکی بسیار خوب است، اما برای درک ساختارهای اطراف (داخل اربیت و سینوسهای پارانازال) باید با CT و MRI همراه شود1)
- نرخ تطابق با تست شستوشو حدود 70٪ است و حتی اگر تست شستوشو «خوب» باشد، در اندوسکوپی ممکن است تغییرات مخاطی دیده شود1)
8. منابع
Section titled “8. منابع”- 日本涙道・涙液学会涙道内視鏡診療の手引き作成委員会. 涙道内視鏡診療の手引き. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):896-917.