Эндоскопия слезных путей (Lacrimal Endoscopy)

Основные моменты этого заболевания

• Дакриоэндоскопия — это метод исследования, при котором через слезную точку вводят тонкий оптический эндоскоп с наружным диаметром 0,7–0,9 мм и напрямую осматривают просвет слезных путей.
• Она была разработана Сузуки и соавт. в 2002 году¹⁾, а в 2018 году была включена в страховое покрытие и стала стандартным инструментом в лечении слезных путей.
• Совпадение места обструкции с данными промывной пробы составляет около 70%¹⁾, и метод хорошо подходит для точной диагностики места обструкции и раннего выявления опухолей.
• При патологическом исследовании во время дакриоцисториностомии (DCR) опухоли выявлялись в 1,4% случаев, и 69% из них были злокачественными¹⁾.
• Ее можно использовать не только для обследования, но и для эндоскопических процедур по открытию обструкции, таких как DEP, SEP и SGI.
• Препараты с добавлением эпинефрина в орбите не используют для анестезии из-за риска сужения глазной артерии¹⁾.
• Пигментные поражения, такие как злокачественная меланома, в режиме автоматической экспозиции могут выглядеть серыми, поэтому при интерпретации нужна осторожность¹⁾.

1. Что такое дакриоэндоскопия

Дакриоэндоскопия / эндоскопия слезных путей — это метод исследования, при котором через слезную точку вводят тонкий оптический эндоскоп с наружным диаметром 0,7–0,9 мм и напрямую осматривают просвет слезоотводящей системы (слезные канальцы, общий слезный канальец, слезный мешок и носослезный проток). Этот метод позволяет получить сведения о поражениях в слезных путях, степени обструкции и состоянии слизистой слезных путей после операции¹⁾.

Этот метод был разработан в Японии Сузуки и соавт. в 2002 году¹⁾, а затем неоднократно совершенствовался. В 2018 году он был включен в страховое покрытие и теперь широко используется в поликлиниках и операционных как стандартный инструмент в лечении слезных путей.

Типы устройств и особенности

Доступны два типа устройств: производства Fibertech и Machida Seisakusho. Наиболее распространен изогнутый тип, который на расстоянии 10 мм от кончика отклоняется вверх на 27°, а в зависимости от случая также используют прямой и двойной изогнутый типы.

Число пикселей наблюдения на этапе разработки (2002) составляло 6 000, но в 2012 году его улучшили до 10 000, сохранив внешний диаметр 0,9 mm. В 2020 году благодаря усовершенствованию линзы на наконечнике расстояние наблюдения стало 1,5–7 mm, а глубина резкости значительно повысилась¹⁾.

Q С какого времени эндоскопия слёзных путей покрывается страховкой?

A

В 2018 году она была включена в страховое покрытие. До этого во многих учреждениях ее выполняли только на платной основе, но после включения она широко распространилась как стандартный метод подтверждения обструкции слезных путей и предоперационной оценки.

2. Характеристики оборудования

У эндоскопов слёзных путей есть стандартный и малодиаметральный типы, и у каждого свое назначение.

Параметр	Стандартный тип	Малодиаметральный тип
Наружный диаметр наконечника	0.9 mm	0.7 mm
Количество пикселей наблюдения	10,000	3,000
Основные применения	Детальное наблюдение / определение места обструкции	Акцент на удобстве манипуляций / узкие слёзные пути

Стандартный тип (наружный диаметр 0,9 мм) имеет высокое разрешение при наблюдении и позволяет подробно отображать микроструктуру слизистой, ход сосудов и форму образований. Тип малого диаметра (наружный диаметр 0,7 мм) имеет более тонкий наконечник и удобнее в использовании при узком слёзном пункте или деформированном слёзном канальце.

Эндоскоп оснащён каналом для промывания и источником света, что позволяет вводить и аспирировать физиологический раствор во время наблюдения. Изогнутый тип имеет изгиб вверх на 27° на расстоянии 10 мм от кончика, что позволяет естественно изменить направление от слёзного мешка к носослёзному протоку.

3. Показания

Изображение жёлтого дакриолита в слёзном мешке, полученное при эндоскопии слёзных путей

Sugimoto M, et al. Dacryoendoscopy as a frontier technology for lacrimal drainage disorders. Jpn J Ophthalmol. 2025;69(5):661-672. Figure 5. PMCID: PMC12391239. License: CC BY 4.0.

Эндоскопическое изображение желтоватого массоподобного дакриолита в слёзном мешке, наблюдаемого при эндоскопии слёзных путей. Это соответствует диагностике и подтверждению камней слёзного мешка, рассматриваемых в разделе «Показания» основного текста.

Эндоскопия слёзных путей хорошо подходит для осмотра внутренней части слёзных путей, но не годится для понимания анатомических отношений с окружающими тканями. Поэтому при необходимости её используют вместе с CT и MRI¹⁾.

Основные показания приведены ниже.

1. Подтверждение места и степени обструкции слёзных путей — Совпадение с пробой на промывание составляет около 70%¹⁾. Используется для окончательной диагностики в случаях, когда при пробе на промывание подозревают обструкцию
2. Раннее выявление образований в слёзных путях — Наблюдение злокачественной меланомы, папилломы и гранулёмы. При патологоанатомическом исследовании во время DCR опухоли были выявлены в 1,4 % случаев, из них 69 % были злокачественными¹⁾
3. Подтверждение камней слезного канальца при каналиकулите и подтверждение их удаления — Белые, комковатые камни можно увидеть непосредственно
4. Диагностика камней слезного мешка — Сообщается, что камни слезного мешка выявляются у 7,5% случаев обструкции носослезного протока¹⁾
5. Послеоперационное наблюдение и поиск причины при случаях с плохим исходом — Проверка состояния слизистой и механизма повторной обструкции после установки слезной трубки
6. Диагностика смещения слезной заглушки — Можно напрямую подтвердить ее попадание и смещение в слезный каналец

Q Может ли эндоскопия слезных путей заменить пробу на промывание?

A

Проба на промывание проста и может быть сразу выполнена в амбулаторных условиях, но точность определения места обструкции совпадает с данными эндоскопии слезных путей лишь примерно в 70% случаев¹⁾. Эндоскопия слезных путей позволяет напрямую осмотреть просвет слезных путей и оценить точное место и степень обструкции, состояние слизистой и наличие образования. Эти два исследования дополняют друг друга, и при подозрении на обструкцию по пробе на промывание обычно выполняют более детальную оценку с помощью эндоскопии слезных путей.

4. Порядок обследования (предоперационная подготовка, анестезия и техника введения)

Предоперационное обследование и сбор анамнеза

При сборе анамнеза уточняют, было ли лечение синусита, перенес ли пациент эпидемический кератоконъюнктивит (EKC), были ли травмы лица, какие лекарства принимаются (противоопухолевые препараты из группы фторпиримидинов, такие как TS-1, и глазные капли ребамипид), а также пользуется ли пациент бассейном. Это помогает оценить причину заболевания слезных путей¹⁾.

Ниже приведен порядок предоперационного обследования.

1. Сбор анамнеза — Уточнить указанные выше пункты
2. Исследование с помощью щелевой лампы — Оценить характер слезы, форму слезной точки, конъюнктиву и роговицу
3. Пальпация вокруг слезного мешка — проверить наличие отека, уплотнения и болезненности
4. Промывание слезного мешка (проба на проходимость) — заранее оценить наличие и степень обструкции
5. Забор крови — функция печени и почек, общий анализ крови и показатели свертывания (если планируется хирургическое вмешательство)

При наличии сердечно-сосудистого заболевания общее состояние оценивают индивидуально и решают, можно ли выполнять процедуру.

Методы анестезии

У взрослых процедуру можно выполнять под местной анестезией.

• Базовая анестезия (только наблюдение): глазные капли оксибупрокаина гидрохлорида + глазные капли лидокаина 4% + анестезия слизистой слезоотводящих путей путем введения 4% лидокаина в слезные пути¹⁾
• Дополнительная анестезия (при открытии обструкции или введении трубки): добавить блокаду подблокового нерва (ветви первой ветви тройничного нерва) с использованием 2% лидокаина + инфильтрационную анестезию в орбитальные ткани¹⁾

При анестезии подблокового нерва, если используется игла длиной 19 мм, ориентир — вводить иглу примерно на 1/2–2/3 ее длины. Не использовать препараты с эпинефрином в орбите из-за риска сужения глазничной артерии¹⁾.

У младенцев и маленьких детей часто выбирают общую анестезию.

Положение

Расположить пациента на спине так, чтобы голова была горизонтально. Кончик носа должен быть направлен вверх, а подбородок не должен быть приподнят. Неправильное положение головы может привести к чрезмерному воздействию на эндоскоп слезных путей и повысить риск повреждения¹⁾.

Расширение слезной точки и введение эндоскопа

1. Расширение слезной точки: Для эндоскопа с наружным диаметром φ0.9 мм ориентиром является диаметр расширения около φ1.0 мм. Используйте расширитель слезной точки, чтобы расширить без усилия.
2. Тракция века: Сильно отведите веко наружу, чтобы выпрямить горизонтальный участок канальца. Если выпрямление недостаточно, кончик может упереться в боковую стенку канальца и создать ложное сопротивление.
3. Введение в канальец: Каналец от слезной точки сначала идет вертикально примерно на 2 мм, затем почти под прямым углом изгибается в сторону слезного мешка. Вводите с учетом этой анатомии. Из верхней слезной точки можно почти прямо достичь слезного мешка.
4. Осмотр внутри слезного мешка: после прохождения общего канальца и достижения слезного мешка становится виден ход сосудов внутренней стенки (оранжево-красная слизистая).
5. Поиск носослезного протока: поверните кончик так, чтобы он был направлен вниз, и найдите вход в носослезный проток. Клапан Хаснера часто открывается со стороны носа.

5. Нормальные и патологические находки

Изображение просвета носослезного протока при эндоскопии слезных путей (участок обструкции и нормальная слизистая)

Sugimoto M, et al. Dacryoendoscopy as a frontier technology for lacrimal drainage disorders. Jpn J Ophthalmol. 2025;69(5):661-672. Figure 4. PMCID: PMC12391239. License: CC BY 4.0.

Эндоскопическое изображение носослезного протока показывает 4 варианта: участок обструкции (с вдавлением, без вдавления и нижняя обструкция) и нормальную слизистую в средней части. Это соответствует формам обструкции просвета носослезного протока и изображению нормальной слизистой, описанным в разделе «Нормальные и патологические находки».

Нормальные эндоскопические находки слезных путей

Понимание нормальных находок в каждой области необходимо для распознавания патологических находок.

• Каналец: слизистая с выраженным белым отражением. Имеет белый блеск без воспаления и фиброза.
• Слёзный мешок: Оранжево-красная слизистая с видимым ходом сосудов. Сосудистый рисунок выглядит нормальным
• Носослёзный канал: Продолжается изогнутый просвет, и клапан Хаснера открывается со стороны носа
• Вся слизистая слёзных путей: Признаков воспаления нет, нет образования, нет камней

Типичные патологические находки

Находка	Клиническое значение
Белая фиброзная слизистая	Полезно для определения места обструкции (нижний отдел носослёзного канала vs общий слёзный канал)
Возвышающееся образование	Подозрение на папиллому, гранулёму или злокачественную опухоль — рассмотреть показания к биопсии
Белое комковатое образование (камень)	Используется для подтверждения каналикулита и камней слёзного мешка — также для подтверждения удаления
Покраснение слизистой и признаки воспаления	Диагностика активного воспаления слезного канала
Черное до серого поражение	Подозрение на меланому — обратите внимание, что из-за автоматической экспозиции она может выглядеть серой

При осмотре черного объекта с помощью эндоскопа слезных путей режим автоматической экспозиции камеры может отображать его серым, а не черным. При наблюдении меланомы это следует учитывать и не судить о доброкачественности или злокачественности только по цвету¹⁾.

Q Могут ли в слезных путях обнаруживаться опухоли?

A

В слезных путях могут возникать объемные образования, и при гистологическом исследовании во время дакриоцисториностомии (DCR) опухоли были выявлены в 1,4% случаев. Кроме того, сообщалось, что 69% из них были злокачественными опухолями¹⁾, а позднее обнаружение может повлиять на прогноз. Эндоскопия слезных путей полезна для раннего выявления образований, и при наличии приподнятого поражения важно выполнить биопсию и гистологическое исследование.

6. Применение в лечении (DEP・SEP・SGI)

Эндоскопия слезных путей отличается тем, что может использоваться не только для обследования, но и для трансэндоскопического восстановления проходимости (эндоскопической пластики слезных путей).

• DEP (direct endoscopic probing): метод, при котором сам кончик зонда используется как буж для прокалывания места обструкции. Самая простая процедура
• SEP (sheath-guided endoscopic probing): метод, при котором тефлоновая оболочка используется как наружная трубка и обструкция прокалывается под эндоскопическим контролем. Поскольку оболочка фиксирует место обструкции, проникновение более стабильно
• SGI (sheath-guided intubation): после SEP оболочка остается на месте, а затем слезный трубчатый стент вводят внутрь этой оболочки и направляют в полость носа. Это позволяет значительно снизить неправильное подслизистое введение (ложный ход), которое при традиционном методе встречалось в 22% случаев¹⁾

При правильном использовании этих методов можно выполнять реконструкцию слезных путей в соответствии со степенью и локализацией обструкции, а также состоянием слизистой оболочки. Сочетание установки слезного трубчатого стента с эндоскопией слезных путей позволяет завершить все как единый этап — от подтверждения проходимости после операции до оценки состояния слизистой оболочки.

7. Дезинфекция, осложнения и меры предосторожности

На что обратить внимание при выполнении

При проведении обследования и процедур с использованием эндоскопии слезных путей необходимо соблюдать следующие меры предосторожности.

Дезинфекция и контроль инфекции

Поскольку слезные пути сообщаются с полостью носа, полностью стерильное состояние поддерживать трудно, но следует по возможности добиваться максимальной стерилизации¹⁾.

• Обработка области вокруг век повидон-йодом
• Капли для глаз с йодсодержащим препаратом
• Корпус эндоскопа следует надлежащим образом дезинфицировать и стерилизовать до и после использования

Меры предосторожности при обращении с оборудованием

Основание зонда слезного эндоскопа (вблизи соединения) — легко повреждаемая часть, с которой нужно обращаться осторожно¹⁾. Сгибание или чрезмерное скручивание может привести к разрыву провода, поэтому при введении и извлечении следует избегать усилия.

Меры предосторожности, связанные с анестезией

• Препараты с эпинефрином для орбиты: следует избегать применения из-за риска сужения глазной артерии¹⁾
• Осложнения анестезии подблокового нерва: существует риск ретробульбарного кровоизлияния. Полностью избежать его невозможно, поэтому перед процедурой следует объяснить это пациенту и получить согласие¹⁾
• Грудные дети и маленькие дети: поскольку при местной анестезии трудно контролировать движения, процедуру обычно проводят под общим наркозом

Замечания по дифференциальной диагностике и интерпретации

• Чёрные очаги могут выглядеть серыми из-за автоматической экспозиции, поэтому нельзя исключать злокачественность только по цвету¹⁾
• Эндоскопия слёзных путей хорошо подходит для оценки просвета слёзных путей, но для понимания окружающих структур (внутри орбиты и околоносовых пазух) её следует сочетать с КТ и МРТ¹⁾
• Степень совпадения с промывной пробой составляет около 70%, и даже если промывная проба «хорошая», при эндоскопии могут быть видны изменения слизистой¹⁾

8. Литература

1. 日本涙道・涙液学会涙道内視鏡診療の手引き作成委員会. 涙道内視鏡診療の手引き. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):896-917.