Endoskopie der Tränenwege (Lacrimal Endoscopy)
1. Was ist die Dakryoendoskopie?
Abschnitt betitelt „1. Was ist die Dakryoendoskopie?“Die Dakryoendoskopie / Tränenwegendoskopie ist eine Untersuchung, bei der ein dünnes optisches Endoskop mit einem Außendurchmesser von 0,7–0,9 mm über das Tränenpünktchen eingeführt wird, um das Lumen des Tränenableitungssystems (Tränenkanälchen, gemeinsames Tränenkanälchen, Tränensack und Nasen-Tränen-Gang) direkt zu betrachten. Sie liefert Informationen über Veränderungen in den Tränenwegen, den Grad der Obstruktion und den Zustand der Tränenschleimhaut nach der Operation1).
Sie wurde 2002 von Suzuki und Kollegen in Japan entwickelt1) und seither weiter verbessert. 2018 wurde sie in die Versicherungsleistung aufgenommen und wird heute in Ambulanzen und Operationssälen weithin als Standardwerkzeug der Tränenwegbehandlung verwendet.
Gerätetypen und Merkmale
Abschnitt betitelt „Gerätetypen und Merkmale“Im Inland verfügbare Geräte gibt es in zwei Ausführungen, hergestellt von Fibertech und von Machida Seisakusho. Der gebogene Typ mit einer nach oben gerichteten Ablenkung von 27° in 10 mm Abstand von der Spitze ist am weitesten verbreitet; je nach Fall werden auch gerade und doppelt gebogene Typen verwendet.
Die Zahl der Beobachtungspixel betrug zu Beginn der Entwicklung (2002) 6.000, wurde 2012 jedoch bei einem Außendurchmesser von 0,9 mm auf 10.000 verbessert. Im Jahr 2020 wurde durch Verbesserungen der Linsen an der Spitze der Beobachtungsabstand auf 1,5–7 mm erweitert, wodurch die Schärfentiefe erheblich verbessert wurde1).
2018 wurde sie in den Leistungskatalog aufgenommen. Davor wurde sie in vielen Einrichtungen nur als Selbstzahlerleistung durchgeführt, doch seit der Aufnahme hat sie sich als Standardmethode zur Bestätigung einer Tränenwegsobstruktion und zur präoperativen Beurteilung weit verbreitet.
2. Gerätespezifikationen
Abschnitt betitelt „2. Gerätespezifikationen“Bei Tränenwegendoskopen gibt es einen Standardtyp und einen Typ mit kleinerem Durchmesser, die jeweils unterschiedliche Einsatzgebiete haben.
| Spezifikationspunkt | Standardtyp | Typ mit kleinerem Durchmesser |
|---|---|---|
| Außendurchmesser der Spitze | 0.9 mm | 0.7 mm |
| Beobachtungspixel | 10,000 | 3,000 |
| Hauptanwendungen | Detaillierte Beobachtung / Bestimmung der Obstruktionsstelle | Fokus auf gute Handhabung / enge Tränenwege |
Das Standardmodell (Außendurchmesser 0,9 mm) hat eine hohe Beobachtungsauflösung und kann die feine Struktur der Schleimhaut, den Verlauf der Blutgefäße und die Form von Raumforderungen detailliert darstellen. Das Modell mit kleinerem Durchmesser (Außendurchmesser 0,7 mm) hat eine dünnere Spitze und lässt sich bei engem Tränenpünktchen oder verformtem Canaliculus besser handhaben.
Das Endoskop verfügt über einen Spülkanal und eine Lichtquelle, sodass während der Beobachtung Kochsalzlösung ein- und abgesaugt werden kann. Die gebogene Variante weist 10 mm von der Spitze entfernt eine 27°-Krümmung nach oben auf, wodurch sich die Richtung natürlich vom Tränensack zum Nasen-Tränen-Kanal ändern lässt.
3. Indikationen
Abschnitt betitelt „3. Indikationen“
Die Tränenwegendoskopie eignet sich hervorragend zur Beobachtung des Inneren der Tränenwege, ist jedoch nicht geeignet, die anatomische Beziehung zu den umgebenden Geweben zu erfassen. Daher wird sie bei Bedarf zusammen mit CT und MRT1) eingesetzt.
Die wichtigsten Indikationen sind nachfolgend aufgeführt.
- Bestätigung von Ort und Ausmaß einer Tränenwegsobstruktion — Die Übereinstimmungsrate mit dem Spültest liegt bei etwa 70 %1). Wird zur definitiven Diagnose verwendet, wenn beim Spültest eine Obstruktion vermutet wird
- Früher Nachweis von Raumforderungen in den Tränenwegen — Beobachtung von malignem Melanom, Papillom und Granulom. Bei der pathologischen Untersuchung im Rahmen einer DCR wurden in 1,4 % Tumoren nachgewiesen, von denen 69 % maligne waren1)
- Bestätigung von Tränenwegssteinen bei Kanalikulitis und Bestätigung ihrer Entfernung — Weiße, klumpige Steine können direkt gesehen werden
- Diagnose von Tränensacksteinen — Bei 7,5 % der Fälle von nasolakrimaler Obstruktion wurde über Tränensacksteine berichtet1)
- Postoperative Nachsorge und Ursachenabklärung bei Fällen mit schlechtem Verlauf — Kontrolle des Schleimhautstatus und des Mechanismus der erneuten Verlegung nach Einlage eines Tränenschlauchs
- Diagnose einer Verlagerung eines Punctum-Plugs — Das Eindringen und die Verlagerung in den Canaliculus können direkt bestätigt werden
Der Spültest ist einfach und kann sofort in der ambulanten Sprechstunde durchgeführt werden, doch seine Genauigkeit bei der Einschätzung des Obstruktionsortes stimmt nur in etwa 70 % mit den Befunden der Tränenwegendoskopie überein1). Mit der Tränenwegendoskopie lässt sich das Lumen der Tränenwege direkt einsehen und der genaue Ort und Grad der Obstruktion, der Zustand der Schleimhaut und das Vorliegen einer Masse beurteilen. Diese beiden Untersuchungen ergänzen sich, und wenn der Spültest eine Obstruktion vermuten lässt, wird in der Regel eine genauere Beurteilung mittels Tränenwegendoskopie durchgeführt.
4. Untersuchungsablauf (präoperative Vorbereitung, Anästhesie und Einführtechnik)
Abschnitt betitelt „4. Untersuchungsablauf (präoperative Vorbereitung, Anästhesie und Einführtechnik)“Präoperative Untersuchung und Anamnese
Abschnitt betitelt „Präoperative Untersuchung und Anamnese“In der Anamnese werden eine frühere Behandlung einer Sinusitis, eine Vorgeschichte von epidemischer Keratokonjunktivitis (EKC), ein Gesichtstrauma, die Einnahme von Medikamenten (fluoropyrimidinbasierte Antikrebsmittel wie TS-1 und Rebamipid-Augentropfen) sowie die Nutzung von Schwimmbädern erfragt. Dies hilft bei der Einschätzung der Ursache der Tränenwegserkrankung1).
Der Ablauf der präoperativen Untersuchung ist unten dargestellt.
- Anamnese — Die oben genannten Punkte bestätigen
- Spaltlampenmikroskopie — Die Beschaffenheit der Tränen, die Form des Tränenpunkts, die Bindehaut und die Hornhaut beurteilen
- Palpation um den Tränensack — auf Schwellung, Verhärtung und Druckschmerz achten
- Spülung des Tränensacks (Durchgängigkeitsprüfung) — das Vorliegen und den Grad einer Verlegung im Voraus beurteilen
- Blutentnahme — Leber- und Nierenfunktion, Blutbild und Gerinnung (wenn ein chirurgischer Eingriff durchgeführt wird)
Bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen wird der Allgemeinzustand individuell beurteilt und entschieden, ob der Eingriff durchgeführt werden kann.
Anästhesiemethode
Abschnitt betitelt „Anästhesiemethode“Bei Erwachsenen kann der Eingriff unter Lokalanästhesie durchgeführt werden.
- Basisanästhesie (nur Beobachtung): Oxibuprocainhydrochlorid-Augentropfen + 4% Lidocain-Augentropfen + Schleimhautanästhesie der Tränenwege durch Instillation von 4% Lidocain in den Tränenweg1)
- Zusätzliche Anästhesie (bei Eröffnung einer Obstruktion oder Einbringen eines Tubus): zusätzlich eine Blockade des N. infratrochlearis (Ast des ersten Asts des N. trigeminus) mit 2% Lidocain + Infiltrationsanästhesie in das orbitale Gewebe1)
Bei der Anästhesie des N. infratrochlearis gilt bei einer Nadel von 19 mm Länge als Richtwert, die Nadel etwa zur Hälfte bis zu zwei Dritteln einzuführen. In der Orbita keine epinephrinhaltigen Medikamente verwenden, da das Risiko einer Verengung der A. ophthalmica besteht1).
Bei Säuglingen und Kleinkindern wird häufig eine Allgemeinanästhesie gewählt.
Lagerung
Abschnitt betitelt „Lagerung“In Rückenlage so einstellen, dass der Kopf waagerecht liegt. Die Nasenspitze sollte nach oben zeigen und das Kinn nicht angehoben sein. Eine ungünstige Kopfhaltung kann zu einer erzwungenen Manipulation des Tränengangs-Endoskops führen und das Verletzungsrisiko erhöhen1).
Erweiterung des Tränenpunkts und Einführen des Endoskops
Abschnitt betitelt „Erweiterung des Tränenpunkts und Einführen des Endoskops“- Erweiterung des Tränenpunkts: Bei einem Endoskop mit einem Außendurchmesser von φ0.9 mm gilt ein Erweiterungsdurchmesser von etwa φ1.0 mm als Richtwert. Verwenden Sie einen Tränenpunkt-Dilatator, um vorsichtig zu erweitern.
- Lidzug: Ziehen Sie das Augenlid fest nach außen, um den horizontalen Abschnitt des Tränenkanälchens zu strecken. Wenn die Streckung unzureichend ist, kann die Spitze die Seitenwand des Tränenkanälchens berühren und einen scheinbaren Widerstand erzeugen.
- Einführen in das Tränenkanälchen: Das Tränenkanälchen verläuft vom Tränenpunkt aus zunächst etwa 2 mm senkrecht und knickt dann fast rechtwinklig in Richtung des Tränensacks ab. Führen Sie das Instrument unter Berücksichtigung dieser Anatomie ein. Vom oberen Tränenpunkt aus kann der Tränensack fast gerade erreicht werden.
- Beobachtung im Tränensack: Nachdem der gemeinsame Tränenkanal passiert und der Tränensack erreicht ist, wird der Gefäßverlauf der Innenwand (orange-rote Schleimhaut) sichtbar.
- Suche nach dem Tränennasengang: Drehen Sie die Spitze so, dass sie nach unten zeigt, und suchen Sie den Eingang des Tränennasengangs. Die Hasner-Klappe öffnet sich oft zur Nasenseite.
5. Normale und abnorme Befunde
Abschnitt betitelt „5. Normale und abnorme Befunde“
Normale endoskopische Befunde des Tränenwegs
Abschnitt betitelt „Normale endoskopische Befunde des Tränenwegs“Die normalen Befunde an jedem Ort zu kennen, ist unerlässlich, um abnorme Befunde zu erkennen.
- Tränenkanälchen: Schleimhaut mit starker weißer Reflexion. Zeigt einen weißen Glanz ohne Entzündung oder Fibrose.
- Tränensack: Orange-rote Schleimhaut mit sichtbarem Gefäßverlauf. Das Gefäßmuster wirkt normal
- Nasolakrimalgang: Ein gekrümmtes Lumen setzt sich fort, und die Hasner-Klappe öffnet sich zur Nasenseite
- Gesamte Schleimhaut der Tränenwege: Keine Entzündungszeichen, keine Masse, keine Steine
Typische abnorme Befunde
Abschnitt betitelt „Typische abnorme Befunde“| Befund | Klinische Bedeutung |
|---|---|
| Weiße fibrotische Schleimhaut | Nützlich zur Bestimmung der Obstruktionsstelle (unterer Nasolakrimalgang vs. gemeinsamer Tränenkanal) |
| Erhabene Läsion | Verdacht auf Papillom, Granulom oder bösartigen Tumor — Biopsieindikation prüfen |
| Weiße, klumpige Masse (Stein) | Zur Bestätigung von Kanalikulitis und Tränensacksteinen verwendet — auch zur Bestätigung der Entfernung |
| Mukosale Rötung und Entzündungszeichen | Diagnose einer aktiven Tränenwegsentzündung |
| Schwarz-bis-graue Läsion | Verdacht auf Melanom — beachten Sie, dass es durch die automatische Belichtung grau erscheinen kann |
Wenn ein schwarzes Objekt mit einem Tränenwegendoskop betrachtet wird, kann der automatische Belichtungsmodus der Kamera es grau statt schwarz darstellen. Beim Betrachten eines Melanoms sollte dies berücksichtigt werden; beurteilen Sie es nicht allein anhand der Farbe als gut- oder bösartig1).
Im Tränenweg können sich Raumforderungen bilden, und bei der pathologischen Untersuchung während einer Dakryozystorhinostomie (DCR) wurden in 1,4 % Tumoren nachgewiesen. Außerdem wurden 69 % davon als bösartige Tumoren berichtet1), und eine verzögerte Entdeckung kann die Prognose beeinflussen. Die Tränenwegendoskopie ist für die frühzeitige Erkennung von Raumforderungen nützlich, und wenn eine erhabene Läsion gesehen wird, sind Biopsie und pathologische Untersuchung wichtig.
6. Therapeutische Anwendungen (DEP・SEP・SGI)
Abschnitt betitelt „6. Therapeutische Anwendungen (DEP・SEP・SGI)“Die Tränenwegendoskopie zeichnet sich dadurch aus, dass sie nicht nur zur Untersuchung, sondern auch zur transendoskopischen Rekanalisation (endoskopische Tränenwegplastik) verwendet werden kann.
- DEP (direct endoscopic probing): Methode, bei der die Sondenspitze selbst als Bougie verwendet wird, um die Obstruktion zu durchstoßen. Das einfachste Verfahren
- SEP (sheath-guided endoscopic probing): Methode, bei der eine Teflon-Hülle als Außenkanüle verwendet und die Obstruktion unter endoskopischer Führung durchstoßen wird. Da die Hülle die Obstruktionsstelle fixiert, ist das Durchdringen stabiler
- SGI (sheath-guided intubation): Nach der SEP bleibt die Hülle an Ort und Stelle, und ein Tränenwegschlauch wird in diese Hülle eingeführt und zur Nasenhöhle geführt. Dadurch lässt sich die submuköse Fehlplatzierung (falscher Gang), die bei der herkömmlichen Methode in 22 % der Fälle auftrat, deutlich reduzieren1)
Durch den gezielten Einsatz dieser Verfahren kann eine Rekonstruktion der Tränenwege entsprechend dem Ausmaß und Ort der Obstruktion sowie dem Zustand der Schleimhaut durchgeführt werden. In Kombination mit der Tränenwegintubation und der Tränenwegsendoskopie lässt sich der gesamte Ablauf als eine zusammenhängende Maßnahme abschließen, von der postoperativen Spülkontrolle bis zur Beurteilung des Schleimhautstatus.
7. Desinfektion, Komplikationen und Vorsichtsmaßnahmen
Abschnitt betitelt „7. Desinfektion, Komplikationen und Vorsichtsmaßnahmen“Desinfektion und Infektionskontrolle
Abschnitt betitelt „Desinfektion und Infektionskontrolle“Da die Tränenwege mit der Nasenhöhle verbunden sind, ist ein vollständig steriler Zustand schwer aufrechtzuerhalten; dennoch sollte so weit wie möglich eine Sterilisation angestrebt werden1).
- Povidon-Iod-Desinfektion der Umgebung der Augenlider
- Iodhaltige Augentropfen
- Der Endoskopkörper sollte vor und nach der Verwendung angemessen desinfiziert und sterilisiert werden
Hinweise zum Gerätemanagement
Abschnitt betitelt „Hinweise zum Gerätemanagement“Der Ansatz der Tränenwegsendoskop-Sonde (nahe dem Anschluss) ist ein leicht beschädigbarer Bereich und erfordert sorgfältige Handhabung1). Biegen oder übermäßiges Verdrehen kann zu einem Kabelbruch führen, daher sind beim Einführen und Entfernen forcierte Bewegungen zu vermeiden.
Hinweise zur Anästhesie
Abschnitt betitelt „Hinweise zur Anästhesie“- Epinephrin-haltige Medikamente in der Orbita: wegen des Risikos einer Verengung der Augenarterie nicht anwenden1)
- Komplikationen der Infratrochlearis-Anästhesie: Es besteht ein Risiko einer retrobulbären Blutung. Eine vollständige Vermeidung ist nicht möglich, daher den Patienten vor dem Eingriff aufklären und die Einwilligung einholen1)
- Säuglinge und Kleinkinder: Da sich Bewegungen mit Lokalanästhesie schwer kontrollieren lassen, wird der Eingriff grundsätzlich unter Vollnarkose durchgeführt
Hinweise zur Differentialdiagnose und Interpretation
Abschnitt betitelt „Hinweise zur Differentialdiagnose und Interpretation“- Schwarze Läsionen können durch die automatische Belichtung grau erscheinen, daher eine Malignität nicht allein anhand der Farbe ausschließen1)
- Die Tränenwegendoskopie ist hervorragend zur Beurteilung des Lumens der Tränenwege, aber zur Beurteilung der umgebenden Strukturen (in der Orbita und den Nasennebenhöhlen) sollte sie mit CT und MRT kombiniert werden1)
- Die Übereinstimmungsrate mit dem Spültest liegt bei etwa 70 %, und selbst wenn der Spültest „gut“ ist, können endoskopisch Schleimhautveränderungen sichtbar sein1)
8. Literatur
Abschnitt betitelt „8. Literatur“- 日本涙道・涙液学会涙道内視鏡診療の手引き作成委員会. 涙道内視鏡診療の手引き. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):896-917.