Endoscopia lagrimal (Lacrimal Endoscopy)
1. ¿Qué es la dacrioendoscopia?
Sección titulada «1. ¿Qué es la dacrioendoscopia?»La dacrioendoscopia / endoscopia lagrimal es una prueba en la que se introduce por el punto lagrimal un endoscopio óptico fino de 0,7 a 0,9 mm de diámetro externo para observar directamente la luz de las vías lagrimales (canalículos, canalículo común, saco lagrimal y conducto nasolagrimal). Puede aportar información sobre las lesiones dentro del conducto lagrimal, el grado de obstrucción y el estado posoperatorio de la mucosa lagrimal1).
Fue desarrollada en Japón por Suzuki y colaboradores en 20021) y luego fue mejorada de forma continua. En 2018 pasó a estar cubierta por el seguro y hoy se usa ampliamente en consultas y quirófanos como herramienta estándar para la atención de las vías lagrimales.
Tipos de dispositivos y características
Sección titulada «Tipos de dispositivos y características»Los dispositivos disponibles en el país son de dos tipos: los fabricados por Fibertech y los de Machida Seisakusho. El tipo curvado, con una flexión hacia arriba de 27° a 10 mm de la punta, es el más utilizado, aunque según el caso también se emplean los tipos recto y doble curvado.
El número de píxeles de observación era de 6,000 en la etapa de desarrollo (2002), pero en 2012 se mejoró a 10,000 manteniendo el diámetro externo en 0.9 mm. En 2020, gracias a mejoras en la lente de la punta, la distancia de observación pasó a ser de 1.5 a 7 mm, lo que mejoró de forma notable la profundidad de enfoque1).
Se incluyó en la cobertura del seguro en 2018. Antes de eso, muchos centros solo la ofrecían como atención de pago directo, pero desde su inclusión se ha difundido ampliamente como método estándar para confirmar la obstrucción del conducto lagrimal y para la evaluación preoperatoria.
2. Especificaciones del equipo
Sección titulada «2. Especificaciones del equipo»La endoscopia lagrimal tiene un tipo estándar y un tipo de pequeño diámetro, y cada uno se usa para fines distintos.
| Elemento de especificación | Tipo estándar | Tipo de pequeño diámetro |
|---|---|---|
| Diámetro externo de la punta | 0.9 mm | 0.7 mm |
| Píxeles de observación | 10,000 | 3,000 |
| Usos principales | Observación detallada / identificación del sitio de obstrucción | Prioridad a la maniobrabilidad / conductos lagrimales estrechos |
El tipo estándar (diámetro exterior de 0,9 mm) tiene una alta resolución de observación y permite mostrar con detalle la microestructura de la mucosa, el trayecto de los vasos sanguíneos y la forma de las masas. El tipo de diámetro pequeño (diámetro exterior de 0,7 mm) tiene una punta más fina y ofrece mejor maniobrabilidad en casos con un punto lagrimal estrecho o un canalículo deformado.
El endoscopio cuenta con un canal de irrigación y una fuente de luz, por lo que permite infundir y aspirar solución salina mientras se observa. El tipo curvo tiene una flexión ascendente de 27° a 10 mm de la punta, lo que permite cambiar de dirección desde el saco lagrimal hacia el conducto nasolagrimal de forma natural.
3. Indicaciones
Sección titulada «3. Indicaciones»
La endoscopia lagrimal es excelente para observar el interior de la vía lagrimal, pero no es adecuada para comprender la relación anatómica con los tejidos circundantes. Por ello, cuando es necesario, se utiliza junto con CT y MRI1).
Las principales indicaciones son las siguientes.
- Confirmación del sitio y del grado de obstrucción de la vía lagrimal — La tasa de concordancia con la prueba de irrigación es de alrededor del 70%1). Se utiliza para el diagnóstico definitivo en casos en los que se sospecha obstrucción en la prueba de irrigación
- Detección temprana de masas en la vía lagrimal — Observación de melanoma maligno, papiloma y granuloma. En el examen patológico realizado durante la DCR, se detectaron tumores en el 1,4% y el 69% de ellos eran malignos1)
- Confirmación de cálculos en el conducto lagrimal en la canaliculitis y confirmación de su extracción — Se pueden ver directamente cálculos blanquecinos y en forma de masa
- Diagnóstico de cálculos del saco lagrimal — Se ha informado de cálculos del saco lagrimal en el 7.5% de los casos de obstrucción nasolagrimal1)
- Seguimiento posoperatorio y búsqueda de la causa en los casos con mala evolución — Confirmación del estado de la mucosa y del mecanismo de reobstrucción después de la colocación de un tubo lagrimal
- Diagnóstico de la migración de un tapón lagrimal — Permite confirmar directamente su desplazamiento hacia el canalículo
La prueba de irrigación es sencilla y puede realizarse de inmediato en consulta externa, pero su precisión para estimar el sitio de la obstrucción solo coincide con los hallazgos de la endoscopia lagrimal en alrededor del 70%1). La endoscopia lagrimal permite observar directamente la luz de las vías lagrimales y evaluar el sitio exacto y el grado de la obstrucción, el estado de la mucosa y si hay una masa. Estas dos pruebas se complementan, y cuando la irrigación sugiere obstrucción, lo habitual es realizar una evaluación detallada con endoscopia lagrimal.
4. Procedimiento de exploración (preparación preoperatoria, anestesia y técnica de inserción)
Sección titulada «4. Procedimiento de exploración (preparación preoperatoria, anestesia y técnica de inserción)»Exploración preoperatoria y anamnesis
Sección titulada «Exploración preoperatoria y anamnesis»En la anamnesis se debe confirmar el antecedente de tratamiento de sinusitis, el antecedente de queratoconjuntivitis epidémica (EKC), el antecedente de traumatismo facial, el uso de medicamentos (fármacos anticancerosos fluoropirimidínicos como TS-1 y colirio de rebamipida) y si el paciente utiliza piscinas. Esto ayuda a estimar la causa de la enfermedad de las vías lagrimales1).
A continuación se muestra el flujo de la exploración preoperatoria.
- Anamnesis — Confirmar los elementos anteriores
- Biomicroscopía con lámpara de hendidura — Evaluar la naturaleza de las lágrimas, la forma del punto lagrimal, la conjuntiva y la córnea
- Palpación alrededor del saco lagrimal — comprobar si hay hinchazón, induración y dolor a la presión
- Lavado del saco lagrimal (prueba de irrigación) — evaluar de antemano la presencia y el grado de obstrucción
- Análisis de sangre — función hepática y renal, hemograma y coagulación (cuando se vaya a realizar un procedimiento quirúrgico)
Si hay enfermedad cardiovascular, se debe valorar de forma individual el estado general y decidir si el procedimiento puede realizarse.
Método de anestesia
Sección titulada «Método de anestesia»En adultos, puede realizarse con anestesia local.
- Anestesia básica (solo observación): colirio de clorhidrato de oxibuprocaína + colirio de lidocaína al 4% + anestesia de la mucosa del conducto lagrimal mediante la instilación de lidocaína al 4% en la vía lagrimal1)
- Anestesia adicional (al abrir una obstrucción o al insertar un tubo): añadir un bloqueo del nervio infratroclear (rama de la primera división del trigémino) con lidocaína al 2% + anestesia infiltrativa en los tejidos orbitarios1)
Para la anestesia del nervio infratroclear, cuando se usa una aguja de 19 mm, la guía es insertarla aproximadamente entre la mitad y dos tercios de su longitud. No usar medicamentos con epinefrina dentro de la órbita debido al riesgo de estrechamiento de la arteria oftálmica1).
En lactantes y niños pequeños, a menudo se elige anestesia general.
Posición
Sección titulada «Posición»Ajustar al paciente en decúbito supino con la cabeza nivelada. Mantener la punta de la nariz orientada hacia arriba y la barbilla no elevada. Una posición incorrecta de la cabeza puede llevar a maniobras forzadas del endoscopio lagrimal y aumentar el riesgo de lesión1).
Dilatación del punto lagrimal e inserción del endoscopio
Sección titulada «Dilatación del punto lagrimal e inserción del endoscopio»- Dilatación del punto lagrimal: para un endoscopio con diámetro externo de φ0.9 mm, el diámetro de dilatación de alrededor de φ1.0 mm es la referencia. Use un dilatador del punto lagrimal para ampliar sin forzar.
- Tracción del párpado: tire firmemente del párpado hacia afuera para enderezar la porción horizontal del canalículo. Si el enderezamiento es insuficiente, la punta puede tocar la pared lateral del canalículo y crear una resistencia falsa.
- Inserción en el canalículo: el canalículo avanza verticalmente unos 2 mm desde el punto lagrimal y luego se dobla casi en ángulo recto hacia el saco lagrimal. Tenga en cuenta esta anatomía al insertarlo. Desde el punto lagrimal superior se puede llegar casi en línea recta al saco lagrimal.
- Observación dentro del saco lagrimal: al pasar el canalículo común y llegar al saco lagrimal, se puede ver el trayecto vascular de la pared interna (mucosa de color naranja rojizo).
- Exploración del conducto nasolagrimal: gire la punta para que mire hacia abajo y busque la entrada del conducto nasolagrimal. La válvula de Hasner suele abrirse en el lado nasal.
5. Hallazgos normales y anormales
Sección titulada «5. Hallazgos normales y anormales»
Hallazgos endoscópicos lagrimales normales
Sección titulada «Hallazgos endoscópicos lagrimales normales»Conocer los hallazgos normales de cada sitio es esencial para reconocer los hallazgos anormales.
- Canalículo: mucosa con un reflejo blanquecino intenso. Presenta un brillo blanco sin inflamación ni fibrosis.
- Saco lagrimal: Mucosa de color rojo anaranjado con vasos visibles. El patrón vascular parece normal
- Conducto nasolagrimal: Continúa un lumen curvado y la válvula de Hasner abre hacia el lado nasal
- Toda la mucosa de la vía lagrimal: Sin signos de inflamación, sin masa, sin cálculos
Hallazgos anormales típicos
Sección titulada «Hallazgos anormales típicos»| Hallazgo | Significado clínico |
|---|---|
| Mucosa blanca y fibrosada | Útil para identificar el sitio de la obstrucción (porción baja del conducto nasolagrimal vs canalículo común) |
| Lesión elevada | Sospecha de papiloma, granuloma o tumor maligno — considerar indicación de biopsia |
| Material blanco, en masa (cálculo) | Útil para confirmar canaliculitis y cálculos del saco lagrimal — también se usa para confirmar la extracción |
| Eritema de la mucosa y signos de inflamación | Diagnóstico de inflamación activa del conducto lagrimal |
| Lesión negra a gris | Sospecha de melanoma — tenga en cuenta que puede verse gris por la exposición automática |
Cuando se observa un objeto negro con un endoscopio lagrimal, el modo de exposición automática de la cámara puede mostrarlo gris en lugar de negro. Al observar un melanoma, tenga esto en cuenta y no juzgue si es benigno o maligno solo por el color1).
Pueden aparecer masas dentro de la vía lagrimal, y el examen patológico durante la dacriocistorrinostomía (DCR) detectó tumores en el 1.4%. Además, se informó que el 69% de ellos eran tumores malignos1), y un diagnóstico tardío puede afectar el pronóstico. La endoscopia lagrimal es útil para la detección temprana de masas, y si se observa una lesión elevada, es importante realizar biopsia y examen patológico.
6. Aplicaciones terapéuticas (DEP・SEP・SGI)
Sección titulada «6. Aplicaciones terapéuticas (DEP・SEP・SGI)»La endoscopia lagrimal se caracteriza por poder usarse no solo para el examen, sino también para la recanalización transendoscópica (plastia endoscópica del conducto lagrimal).
- DEP (direct endoscopic probing): método que usa la punta de la sonda como bujia para perforar la obstrucción. El procedimiento más sencillo
- SEP (sheath-guided endoscopic probing): método que usa una vaina de teflón como tubo externo y perfora la obstrucción bajo guía endoscópica. Como la vaina fija el sitio de la obstrucción, la penetración es más estable
- SGI (sheath-guided intubation): después de la SEP, se deja la vaina en su lugar y se inserta un tubo lagrimal dentro de esa vaina para guiarlo hacia la cavidad nasal. Esto puede reducir considerablemente la inserción submucosa incorrecta (falso trayecto), que se producía en el 22% con el método convencional1)
Al utilizar estos procedimientos de forma adecuada, es posible realizar una cirugía reconstructiva de la vía lagrimal según el grado y la localización de la obstrucción y el estado de la mucosa. Al combinar la intubación con tubo lagrimal con la endoscopia lagrimal, puede completarse como un solo procedimiento, desde la verificación del paso de líquido después de la cirugía hasta la evaluación del estado de la mucosa.
7. Desinfección, complicaciones y precauciones
Sección titulada «7. Desinfección, complicaciones y precauciones»Desinfección y control de infecciones
Sección titulada «Desinfección y control de infecciones»Como la vía lagrimal se continúa con la cavidad nasal, es difícil mantener un estado completamente estéril, pero se debe procurar esterilizar al máximo1).
- Desinfección periocular con povidona yodada
- Colirio con preparado yodado
- El endoscopio debe someterse a una desinfección y esterilización adecuadas antes y después de su uso
Precauciones en el manejo del equipo
Sección titulada «Precauciones en el manejo del equipo»La base de la sonda del endoscopio lagrimal (cerca de la conexión) es una zona frágil y requiere un manejo cuidadoso1). La flexión o torsión excesiva puede provocar la rotura del cable, por lo que se deben evitar maniobras forzadas al introducirlo y retirarlo.
Precauciones relacionadas con la anestesia
Sección titulada «Precauciones relacionadas con la anestesia»- Medicamentos con epinefrina para la órbita: evitar su uso por el riesgo de estrechamiento de la arteria oftálmica1)
- Complicaciones de la anestesia del nervio infratróclear: existe riesgo de hemorragia retrobulbar. No es posible evitarlo por completo, por lo que debe explicarse al paciente antes del procedimiento y obtener su consentimiento1)
- Lactantes y niños pequeños: como es difícil controlar los movimientos con anestesia local, por lo general se realiza bajo anestesia general
Precauciones en el diagnóstico diferencial y la interpretación
Sección titulada «Precauciones en el diagnóstico diferencial y la interpretación»- Las lesiones negras pueden verse grises por la exposición automática, por lo que no se debe descartar malignidad solo por el color1)
- La endoscopia lagrimal es excelente para evaluar la luz de las vías lagrimales, pero para comprender las estructuras circundantes (dentro de la órbita y los senos paranasales) debe combinarse con TC y RM1)
- La tasa de concordancia con la prueba de irrigación es de alrededor del 70%, y aun cuando la prueba de irrigación sea “buena”, la endoscopia puede mostrar cambios en la mucosa1)
8. Referencias
Sección titulada «8. Referencias»- 日本涙道・涙液学会涙道内視鏡診療の手引き作成委員会. 涙道内視鏡診療の手引き. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):896-917.