تنظير القنوات الدمعية (Lacrimal Endoscopy)
1. ما هو تنظير القناة الدمعية
Section titled “1. ما هو تنظير القناة الدمعية”تنظير القناة الدمعية / التنظير الدمعي (dacryoendoscopy / lacrimal endoscopy) هو فحص يُدخل فيه منظار بصري رفيع بقطر خارجي 0.7–0.9 مم عبر النقطة الدمعية لمعاينة لمعة جهاز تصريف الدموع مباشرةً (القنيّات، القنيّ المشترك، الكيس الدمعي، والقناة الأنفية الدمعية). ويمكنه أن يوفّر معلومات عن الآفات داخل الممر الدمعي، ودرجة الانسداد، وحالة مخاطية القناة الدمعية بعد الجراحة1).
طُوِّر هذا الفحص في اليابان على يد سوزوكي وآخرين1) عام 2002، ثم خضع لتحسينات متتالية. وفي عام 2018 أُدرج ضمن التأمين الصحي، وأصبح يُستخدم على نطاق واسع في العيادات وغرف العمليات كأداة معيارية في رعاية القنوات الدمعية.
أنواع الأجهزة وخصائصها
Section titled “أنواع الأجهزة وخصائصها”هناك نوعان من الأجهزة المتاحة محليًا: من تصنيع Fibertech ومن تصنيع Machida Seisakusho. والنوع المنحني، الذي ينثني لأعلى بزاوية 27° على بعد 10 مم من الطرف، هو الأكثر شيوعًا، كما تُستخدم أيضًا الأنواع المستقيمة والمزدوجة الانحناء بحسب الحالة.
كان عدد بكسلات الملاحظة 6,000 عند بداية التطوير (2002)، ثم حُسّن في عام 2012 إلى 10,000 مع الإبقاء على القطر الخارجي عند 0.9 مم. وفي عام 2020، أدت تحسينات العدسة في الطرف إلى زيادة مسافة الملاحظة إلى 1.5–7 مم، مما حسن عمق المجال بشكل كبير1).
أُدرج في التغطية التأمينية في عام 2018. وقبل ذلك كانت كثير من المؤسسات تجريه كخدمة مدفوعة ذاتيًا فقط، لكن بعد الإدراج أصبح يُستخدم على نطاق واسع بوصفه وسيلة معيارية لتأكيد انسداد القناة الدمعية والتقييم قبل الجراحة.
2. مواصفات الجهاز
Section titled “2. مواصفات الجهاز”يوجد مناظير للقناة الدمعية بنوع قياسي ونوع صغير القطر، ولكل منهما استخدام مختلف.
| بند المواصفة | النوع القياسي | النوع صغير القطر |
|---|---|---|
| القطر الخارجي للطرف | 0.9 mm | 0.7 mm |
| عدد بكسلات الملاحظة | 10,000 | 3,000 |
| الاستخدامات الرئيسية | الفحص الدقيق / تحديد موقع الانسداد | التركيز على سهولة المناورة / القنوات الدمعية الضيقة |
يتميز الطراز القياسي (القطر الخارجي 0.9 مم) بعدد عالٍ من بكسلات التصوير، ويمكنه إظهار البنية الدقيقة للغشاء المخاطي ومسار الأوعية الدموية وشكل الكتل بالتفصيل. أما الطراز صغير القطر (القطر الخارجي 0.7 مم) فطرفه أنحف، وهو أفضل في المناورة في الحالات التي تكون فيها النقطة الدمعية ضيقة أو القنيبة مشوهة.
يحتوي المنظار على قناة للري ومصدر للضوء، مما يتيح حقن المحلول الملحي وشفطه أثناء الفحص. أما النوع المنحني فيمتلك انحناءً لأعلى بزاوية 27° على بعد 10 مم من الطرف، مما يسمح بتغيير الاتجاه من الكيس الدمعي إلى القناة الأنفية الدمعية بحركة طبيعية.
3. الاستطبابات
Section titled “3. الاستطبابات”
التنظير الدمعي ممتاز لمعاينة داخل القنوات الدمعية، لكنه غير مناسب لفهم العلاقة التشريحية مع الأنسجة المحيطة. لذلك يُستخدم عند الحاجة مع CT وMRI1).
فيما يلي أهم الاستطبابات.
- تأكيد موقع ودرجة انسداد القنوات الدمعية — تبلغ نسبة التطابق مع اختبار الغسل نحو 70%1). ويُستخدم للتشخيص النهائي في الحالات التي يُشتبه فيها بالانسداد في اختبار الغسل
- الاكتشاف المبكر للكتل داخل القنوات الدمعية — معاينة الميلانوما الخبيثة، والورم الحليمي، والورم الحبيبي. في الفحص المرضي أثناء إجراء DCR، كُشفت أورام بنسبة 1.4%، وكان 69% منها خبيثًا1)
- تأكيد حصيات القناة الدمعية في التهاب القنيات والتأكد من إزالتها — يمكن رؤية الحصيات البيضاء المتكتلة مباشرةً
- تشخيص حصيات الكيس الدمعي — أُبلغ عن وجود حصيات في الكيس الدمعي لدى 7.5% من حالات انسداد القناة الأنفية الدمعية1)
- المتابعة بعد العملية والبحث عن سبب الحالات ذات التحسن غير الجيد — التحقق من حالة الغشاء المخاطي وآلية إعادة الانسداد بعد إدخال أنبوب دمعي
- تشخيص هجرة سدادة النقطة الدمعية — يمكن تأكيد انتقالها وانزياحها إلى القنيّات مباشرةً
اختبار الغسل سهل ويمكن إجراؤه فورًا في العيادة الخارجية، لكن دقته في تقدير موضع الانسداد لا تتوافق مع نتائج تنظير الطرق الدمعية إلا بنحو 70%1). يتيح تنظير الطرق الدمعية رؤية لمعة القناة الدمعية مباشرةً وتقييم الموقع الدقيق ودرجة الانسداد وحالة الغشاء المخاطي ووجود كتلة من عدمه. ويكمل الفحصان أحدهما الآخر، وعندما يشير اختبار الغسل إلى وجود انسداد، يُجرى عادةً تقييم أدق بتنظير الطرق الدمعية.
4. خطوات الفحص (التحضير قبل الجراحة، التخدير، وتقنية الإدخال)
Section titled “4. خطوات الفحص (التحضير قبل الجراحة، التخدير، وتقنية الإدخال)”الفحوصات قبل الجراحة وأخذ التاريخ المرضي
Section titled “الفحوصات قبل الجراحة وأخذ التاريخ المرضي”في أخذ التاريخ المرضي، يتم التأكد من وجود تاريخ علاجي لالتهاب الجيوب الأنفية، وتاريخ للإصابة بالتهاب القرنية والملتحمة الوبائي (EKC)، وتاريخ لرضوض الوجه، واستخدام الأدوية (مثل الأدوية المضادة للسرطان من نوع الفلوروبيريميدين مثل TS-1 وقطرة ريباميبيد)، وما إذا كان المريض يستخدم أحواض السباحة. وهذه الأمور تساعد في تقدير سبب مرض الطرق الدمعية1).
يُعرض فيما يلي تسلسل الفحص قبل الجراحة.
- أخذ التاريخ المرضي — التأكد من العناصر المذكورة أعلاه
- فحص بالمصباح الشقي — تقييم طبيعة الدموع، وشكل النقطة الدمعية، والملتحمة، والقرنية
- جسّ المنطقة المحيطة بالكيس الدمعي — التحقق من وجود تورم أو تصلب أو ألم عند الضغط
- غسل الكيس الدمعي (اختبار الري) — تقييم وجود الانسداد ودرجته مسبقًا
- سحب عينة دم — وظائف الكبد والكلى، وصورة الدم، واختبارات النزف والتخثر (عند إجراء تدخل جراحي)
إذا كانت هناك أمراض في الجهاز القلبي الوعائي، فيجب تقييم الحالة العامة بشكل فردي وتحديد ما إذا كان الإجراء يمكن إجراؤه.
طريقة التخدير
Section titled “طريقة التخدير”يمكن إجراؤه تحت تخدير موضعي لدى البالغين.
- التخدير الأساسي (للملاحظة فقط): قطرات عينية من أوكسي بيوكايين هيدروكلوريد + قطرات عينية ليدوكايين 4% + تخدير الغشاء المخاطي للقنوات الدمعية بحقن ليدوكايين 4% داخل المجرى الدمعي1)
- التخدير الإضافي (عند فتح الانسداد أو إدخال أنبوب): إضافة بلوك للعصب تحت البكري (فرع من الفرع الأول للعصب ثلاثي التوائم) باستخدام ليدوكايين 2% + تخدير ارتشاحي في الأنسجة الحجاجية1)
عند تخدير العصب تحت البكري، إذا استُخدمت إبرة بطول 19 مم، فالإرشاد هو إدخالها بما يقارب نصف الطول إلى ثلثيه. لا تُستخدم الأدوية المحتوية على الإبينفرين داخل الحجاج بسبب خطر تضيق الشريان العيني1).
في الرضع وصغار الأطفال، غالبًا ما يُختار التخدير العام.
الوضعية
Section titled “الوضعية”يُعدَّل الوضع بحيث يكون المريض مستلقيًا على الظهر والرأس في مستوى أفقي. يجب إبقاء طرف الأنف متجهًا إلى الأعلى مع عدم رفع الذقن. قد تؤدي وضعية الرأس غير المناسبة إلى مناورة قسرية بمنظار القناة الدمعية وتزيد خطر الإصابة1).
توسيع النقطة الدمعية وإدخال المنظار
Section titled “توسيع النقطة الدمعية وإدخال المنظار”- توسيع النقطة الدمعية: بالنسبة إلى قطر خارجي للمنظار يبلغ φ0.9 مم، يكون قطر التوسيع نحو φ1.0 مم هو المعيار. استخدم موسّع النقطة الدمعية للتوسيع بلطف من دون إكراه.
- شد الجفن: اسحب الجفن بقوة إلى الخارج لتقويم الجزء الأفقي من القنيّة الدمعية. إذا لم يكن التقويم كافيًا، فقد تلامس النهاية الجدار الجانبي للقنيّة وتُحدث مقاومة كاذبة.
- الإدخال في القنيّة الدمعية: تسير القنيّة الدمعية عموديًا لمسافة نحو 2 مم من النقطة الدمعية، ثم تنحني تقريبًا بزاوية قائمة باتجاه الكيس الدمعي. أدخلها مع مراعاة هذا التشريح. ومن النقطة الدمعية العلوية يمكن الوصول إلى الكيس الدمعي تقريبًا بشكل مستقيم.
- الملاحظة داخل الكيس الدمعي: بعد تجاوز القنيّة المشتركة والوصول إلى الكيس الدمعي، يمكن رؤية المسار الوعائي للجدار الداخلي (مخاطية برتقالية مائلة إلى الأحمر).
- استكشاف القناة الأنفية الدمعية: أدر الطرف بحيث يتجه إلى الأسفل، وابحث عن مدخل القناة الأنفية الدمعية. وغالبًا ما تكون صمامة هاسنر مفتوحة من الجهة الأنفية.
5. الموجودات الطبيعية وغير الطبيعية
Section titled “5. الموجودات الطبيعية وغير الطبيعية”
الموجودات الطبيعية في تنظير الدمع
Section titled “الموجودات الطبيعية في تنظير الدمع”إن فهم الموجودات الطبيعية في كل موضع أمرٌ أساسي للتعرّف على الموجودات غير الطبيعية.
- القنيّة الدمعية: مخاطية ذات انعكاس أبيض قوي. تُظهر لمعانًا أبيض من دون التهاب أو تليّف.
- الكيس الدمعي: مخاطية برتقالية مائلة إلى الأحمر مع ظهور مسار الأوعية الدموية. يبدو النمط الوعائي طبيعيًا
- القناة الأنفية الدمعية: تستمر لمعة متعرجة، ويفتح صمام هاسنر على الجانب الأنفي
- بطانة الطرق الدمعية بالكامل: لا توجد علامات التهاب، ولا كتلة، ولا حصى
العلامات الشاذة النموذجية
Section titled “العلامات الشاذة النموذجية”| العلامة | الأهمية السريرية |
|---|---|
| مخاطية بيضاء متليفة | مفيد لتحديد موضع الانسداد (الجزء السفلي من القناة الأنفية الدمعية مقابل القنيّة الدمعية المشتركة) |
| آفة مرتفعة | اشتباه بورم حليمي أو ورم حبيبي أو ورم خبيث — يُنظر في الاستطباب للخزعة |
| كتلة بيضاء (حصاة) | يُستخدم لتأكيد التهاب القنيّات وحصيات الكيس الدمعي — ويُستخدم أيضًا لتأكيد الإزالة |
| احمرار الغشاء المخاطي وعلامات الالتهاب | تشخيص التهاب القناة الدمعية النشط |
| آفة سوداء إلى رمادية | اشتباه بالميلانوما — انتبه إلى أنها قد تظهر رمادية بسبب التعريض التلقائي |
عند فحص جسم أسود بمنظار القناة الدمعية، قد يجعل وضع التعريض التلقائي في الكاميرا مظهره رماديًا بدلًا من الأسود. عند فحص الميلانوما، ينبغي الانتباه إلى ذلك وعدم الحكم على الحميد أو الخبيث اعتمادًا على اللون فقط1).
قد تحدث كتل داخل القناة الدمعية، وقد كُشف عن أورام بنسبة 1.4% في الفحص المرضي أثناء عملية مفاغرة كيس الدمع بالأنف (DCR). كما أفيد بأن 69% منها كانت أورامًا خبيثة1)، وقد يؤثر التأخر في الاكتشاف على الإنذار. يُعد تنظير القناة الدمعية مفيدًا للكشف المبكر عن الكتل، وإذا لوحظت آفة مرتفعة فمن المهم إجراء خزعة وفحص مرضي.
6. التطبيقات العلاجية (DEP・SEP・SGI)
Section titled “6. التطبيقات العلاجية (DEP・SEP・SGI)”يتميز تنظير القناة الدمعية بأنه لا يُستخدم للفحص فقط، بل يمكن استخدامه أيضًا في فتح الانسداد عبر المنظار (ترميم القناة الدمعية بالمنظار).
- DEP (direct endoscopic probing): طريقة تُستخدم فيها نهاية المسبار نفسها كمِسبار توسيع لاختراق موضع الانسداد. أبسط إجراء
- SEP (sheath-guided endoscopic probing): طريقة تُستخدم فيها غلافة من التفلون كأنبوب خارجي، ويُخترق الانسداد تحت إرشاد المنظار. ولأن الغلافة تثبت موضع الانسداد، تكون عملية الاختراق أكثر استقرارًا
- SGI (sheath-guided intubation): بعد SEP تُترك الغلافة في مكانها، ثم يُدخل أنبوب دمعي داخل تلك الغلافة ويوجَّه إلى التجويف الأنفي. يمكن لهذا أن يقلل كثيرًا من الإدخال تحت المخاطية الخاطئ (تكوّن مسار كاذب)، والذي كان يحدث في 22% بالطريقة التقليدية1)
باستخدام هذه الإجراءات بشكل مناسب، يمكن إجراء ترميم للقنوات الدمعية وفقًا لدرجة الانسداد وموقعه وحالة الغشاء المخاطي. وعند الجمع بين إدخال أنبوب القناة الدمعية والتنظير الدمعي، يمكن إكمال العملية كإجراء واحد متكامل، من تأكيد مرور السائل بعد الجراحة إلى تقييم حالة الغشاء المخاطي.
7. التطهير والمضاعفات والاحتياطات
Section titled “7. التطهير والمضاعفات والاحتياطات”التطهير ومكافحة العدوى
Section titled “التطهير ومكافحة العدوى”لأن القنوات الدمعية متصلة بالتجويف الأنفي، فمن الصعب الحفاظ على حالة معقمة تمامًا، لكن يجب بذل أقصى جهد للتعقيم1).
- تطهير المنطقة المحيطة بالجفون بالبيتادين
- قطرات عين تحتوي على اليود
- يجب إجراء التطهير والتعقيم المناسبين لجسم المنظار قبل الاستخدام وبعده
احتياطات إدارة الجهاز
Section titled “احتياطات إدارة الجهاز”يُعد جذر مسبار المنظار الدمعي (بالقرب من موضع الوصلة) جزءًا هشًا ويحتاج إلى التعامل معه بحذر1). وقد يؤدي الانثناء أو الالتواء المفرط إلى انقطاع السلك، لذلك يجب تجنب الضغط الزائد عند الإدخال والإخراج.
احتياطات متعلقة بالتخدير
Section titled “احتياطات متعلقة بالتخدير”- الأدوية المحتوية على الإبينفرين داخل الحجاج: يُتجنب استخدامها بسبب خطر تضيق الشريان العيني1)
- مضاعفات تخدير العصب تحت البكرة: يوجد خطر حدوث نزف خلف المقلة. ولا يمكن تجنبه بالكامل، لذلك يجب شرح ذلك للمريض قبل الإجراء والحصول على موافقته1)
- الرضع والأطفال الصغار: نظرًا لصعوبة ضبط الحركة بالتخدير الموضعي، يُجرى الإجراء عادة تحت التخدير العام
ملاحظات في التشخيص التفريقي والتفسير
Section titled “ملاحظات في التشخيص التفريقي والتفسير”- قد تبدو الآفات السوداء رمادية بسبب التعريض التلقائي، لذلك لا ينبغي استبعاد الخباثة اعتمادًا على اللون فقط1)
- تنظير القناة الدمعية ممتاز لتقييم لمعة القناة الدمعية، لكن لفهم البنى المحيطة (داخل الحجاج والجيوب الأنفية) يجب دمجه مع التصوير المقطعي المحوسب والرنين المغناطيسي1)
- معدل التطابق مع اختبار الغسل يقارب 70%، وحتى إذا كان اختبار الغسل «جيدًا» فقد تُظهر المناظير تغيرات في الغشاء المخاطي1)
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- 日本涙道・涙液学会涙道内視鏡診療の手引き作成委員会. 涙道内視鏡診療の手引き. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):896-917.