눈물길 내시경 검사 (Lacrimal Endoscopy)
1. 누도내시경검사란
섹션 제목: “1. 누도내시경검사란”누도내시경검사(dacryoendoscopy / lacrimal endoscopy)는 외경 0.7~0.9 mm의 가는 광학 내시경을 눈물점으로 넣어 누관, 총누관, 누낭, 비루관으로 이루어진 누도 내강을 직접 관찰하는 검사이다. 누도 내 병변, 폐쇄 정도, 수술 후 누도 점막 상태 등에 대한 정보를 얻을 수 있다1).
2002년에 스즈키 등1)에 의해 일본에서 개발이 보고되었고, 이후 여러 차례 개선되었다. 2018년에 보험 급여에 포함되면서, 현재는 외래와 수술실 모두에서 누도 진료의 표준 도구로 널리 사용된다.
기기의 종류와 특징
섹션 제목: “기기의 종류와 특징”국내에서 사용할 수 있는 기기는 Fibertech사와 Machida 제작소사의 두 종류가 있다. 팁에서 10 mm 지점에서 위쪽으로 27° 굴곡된 벤트형이 주류이며, 증례에 따라 스트레이트형이나 더블 벤트형도 사용된다.
관찰 화소수는 개발 초기(2002년)에는 6,000이었으나, 2012년에는 외경을 0.9 mm로 유지한 채 10,000으로 개선되었다. 2020년에는 끝부분 렌즈의 개선으로 관찰 거리가 1.5~7 mm가 되어 초점 심도가 크게 향상되었다1).
2018년에 보험 적용이 되었다. 그 전에는 많은 기관에서 비급여로만 시행했지만, 적용된 뒤에는 눈물길 폐쇄의 확진과 수술 전 평가를 위한 표준 방법으로 널리 보급되었다.
2. 기기 사양
섹션 제목: “2. 기기 사양”눈물길 내시경에는 표준형과 소구경형이 있으며, 각각 용도가 다르다.
| 사양 항목 | 표준형 | 소구경형 |
|---|---|---|
| 끝단 외경 | 0.9 mm | 0.7 mm |
| 관찰 화소수 | 10,000 | 3,000 |
| 주요 용도 | 정밀 관찰·폐쇄 부위 확인 | 조작성 중시·좁은 눈물길 |
표준형(외경 0.9 mm)은 관찰 화소 수가 높아 점막의 미세 구조, 혈관 주행, 종괴 형태를 자세히 보여줄 수 있다. 소경형(외경 0.7 mm)은 끝부분이 더 가늘어 눈물점이 좁은 경우나 변형된 눈물소관에서 조작성이 뛰어나다.
내시경에는 세척 채널과 광원이 탑재되어 있어 관찰하면서 생리식염수를 주입·흡인할 수 있다. 벤트형은 끝에서 10 mm 지점에서 위쪽으로 27° 굽어 있어 눈물낭에서 비루관으로 방향을 자연스럽게 바꿀 수 있다.
3. 적응증
섹션 제목: “3. 적응증”
눈물길 내시경은 눈물길 안을 관찰하는 데는 우수하지만, 눈물길 주변 조직과의 해부학적 관계를 파악하는 데는 적합하지 않다. 따라서 필요에 따라 CT, MRI와 함께 사용한다1).
주요 적응증은 다음과 같다.
- 눈물길 폐쇄의 폐쇄 부위와 정도 확인 — 세척 검사와의 일치율은 약 70%1). 세척 검사에서 폐쇄가 의심되는 경우 확진에 사용한다
- 눈물길 내 종괴의 조기 발견 — 악성 흑색종, 유두종, 육아종의 관찰. DCR 시행 시 병리 검사에서 종양이 1.4%에서 발견되었고, 이 중 69%가 악성이었다1)
- 누소관염에서 누도 결석의 확인과 제거 확인 — 흰색 덩어리 모양의 결석을 직접 볼 수 있다
- 누낭 결석의 진단 — 비루관 폐쇄 환자의 7.5%에서 누낭 결석이 동반된다고 보고되었다1)
- 수술 후 추적 관찰 및 경과가 좋지 않은 경우의 원인 확인 — 누관 튜브 유치술 후 점막 상태와 재폐쇄 기전을 확인
- 눈물점 플러그의 이탈 진단 — 누소관 내로의 이동과 전위를 직접 확인할 수 있다
관류 검사는 시술이 간단하고 외래에서 바로 시행할 수 있지만, 폐쇄 부위 추정의 정확도는 누도 내시경 소견과의 일치율이 약 70%에 그친다1). 누도 내시경은 눈물길 내강을 직접 관찰하여 폐쇄의 정확한 위치와 정도, 점막 상태, 종괴의 유무를 평가할 수 있다. 이 두 검사는 서로 보완적이며, 관류 검사에서 폐쇄가 의심되면 누도 내시경으로 정밀 평가를 하는 것이 일반적이다.
4. 검사 절차(술전 준비·마취·삽입 수기)
섹션 제목: “4. 검사 절차(술전 준비·마취·삽입 수기)”수술 전 검사 및 문진
섹션 제목: “수술 전 검사 및 문진”문진에서는 부비동염 치료력, 유행성 각결막염(EKC) 병력, 안면 외상력, 약물 투여(TS-1 등 플루오로피리미딘계 항암제·레바미피드 점안액), 수영장 이용 여부를 확인한다. 이는 눈물길 질환의 원인 추정에 도움이 된다1).
수술 전 검사 절차는 아래와 같다.
- 문진 — 위 항목을 확인
- 세극등 현미경 검사 — 눈물의 성상, 눈물점 형태, 결막, 각막을 평가
- 눈물샘 주변 촉진 — 부종, 경결, 압통 유무를 확인
- 눈물주머니 세척(관류 검사) — 폐쇄의 유무와 정도를 사전에 평가
- 채혈 — 간·신장 기능, 혈구 검사, 출혈·응고계(수술 처치를 시행하는 경우)
심혈관계 질환이 있는 경우에는 전신 상태를 개별적으로 확인하고 시행 가능 여부를 판단한다.
마취 방법
섹션 제목: “마취 방법”성인에서는 국소마취로 시행할 수 있다.
- 기본 마취(관찰만): 옥시부프로카인 염산염 점안 + 4% 리도카인 점안 + 눈물길 내에 4% 리도카인을 주입하여 눈물길 점막을 마취1)
- 추가 마취(폐쇄 개방·튜브 삽입 시): 2% 리도카인을 사용한 활차하신경(삼차신경 제1분지) 차단 + 안와 내 조직 침윤마취를 추가한다1)
활차하신경 마취는 길이 19 mm 바늘을 사용할 때 바늘을 1/2~2/3 정도 삽입하는 것이 기준이 된다. 안와 내에는 에피네프린이 첨가된 약제를 사용하지 않는데, 안동맥 협착 위험이 있기 때문이다1).
영유아에서는 전신마취를 선택하는 경우가 많다.
앙와위에서 머리가 수평이 되도록 조정한다. 코끝이 위를 향하고 턱이 올라가지 않은 상태를 유지한다. 부적절한 머리 자세는 눈물길 내시경의 무리한 조작으로 이어져 손상 위험을 높인다1).
누점 확장 및 내시경 삽입
섹션 제목: “누점 확장 및 내시경 삽입”- 누점 확장: 내시경 외경 φ0.9 mm에 대해 확장 직경은 약 φ1.0 mm가 기준이다. 누점 확장기를 사용해 무리 없이 확장한다
- 눈꺼풀 견인: 눈꺼풀을 바깥쪽으로 충분히 당겨 누관의 수평부를 곧게 편다. 곧게 펴지지 않으면 끝이 누관 측벽에 닿아 가짜 저항이 생긴다
- 누관으로의 삽입: 누관은 누점에서부터 약 2 mm 수직으로 지나간 뒤 거의 직각으로 꺾여 누낭 쪽으로 향한다. 이 해부를 염두에 두고 삽입한다. 위누점에서는 거의 곧게 누낭에 도달할 수 있다
- 누낭 내 관찰: 총누관을 지나 누낭에 도달하면 누낭 내벽의 혈관 분포(주황빛 붉은 점막)가 보인다
- 비루관 탐색: 끝이 발쪽을 향하도록 돌려 비루관 입구를 찾는다. Hasner 판막은 코쪽에 열려 있는 경우가 많다
5. 정상 및 이상 소견
섹션 제목: “5. 정상 및 이상 소견”
정상 누도 내시경 소견
섹션 제목: “정상 누도 내시경 소견”각 부위의 정상 소견을 파악해 두는 것이 이상 소견을 알아보는 데 필수적이다.
- 누관: 흰색 반사가 강한 점막. 염증이나 섬유화가 없는 흰색 광택을 보인다
- 누낭: 혈관 주행이 보이는 주황빛 붉은 점막. 혈관 양상이 정상으로 보임
- 비루관: 구부러진 관강이 이어지며 Hasner 판이 비강 쪽으로 개구
- 전체 눈물길 점막: 염증 소견 없음, 종괴 없음, 결석 없음
대표적인 이상 소견
섹션 제목: “대표적인 이상 소견”| 소견 | 임상적 의미 |
|---|---|
| 흰색 섬유화 점막 | 폐쇄 부위(하부 비루관 vs 총누소관) 확인에 유용 |
| 융기성 병변 | 유두종, 육아종, 악성 종양 의심 — 생검 적응증을 검토 |
| 흰색 덩어리 모양 물질(결석) | 누소관염과 누낭 결석 확인 — 제거 확인에도 사용 |
| 점막 발적 및 염증 소견 | 활동성 누관염의 진단 |
| 흑색~회색 병변 | 악성 흑색종 의심 — 자동 노출로 인해 회색으로 보일 수 있음에 주의 |
검은 물체를 누도 내시경으로 관찰하면 카메라의 자동 노출 모드 때문에 검은색이 아니라 회색으로 보일 수 있다. 악성 흑색종을 관찰할 때는 이 점을 염두에 두고 색만으로 양성·악성을 판단하지 않아야 한다1).
누도 내에는 종괴가 생길 수 있으며, 눈물주머니비강문합술(DCR) 시행 시 병리검사에서 종양이 1.4%에서 검출되었다. 또한 그중 69%가 악성 종양이었다고 보고되었고1), 발견이 늦어지면 예후에 영향을 줄 수 있다. 누도 내시경 검사는 종괴의 조기 발견에 유용하며, 융기성 병변이 보이면 생검과 병리검사를 시행하는 것이 중요하다.
6. 치료에의 응용(DEP·SEP·SGI)
섹션 제목: “6. 치료에의 응용(DEP·SEP·SGI)”누도 내시경은 검사뿐 아니라 경내시경적 개통술(내시경하 누도성형술)에도 사용할 수 있다는 점이 특징적이다.
- DEP(direct endoscopic probing): 프로브 끝 자체를 부지로 사용하여 폐쇄 부위를 천공하는 방법. 가장 단순한 술식
- SEP(sheath-guided endoscopic probing): 테플론 시스를 외측 관으로 사용하고 내시경 유도하에 폐쇄를 천공하는 방법. 시스가 폐쇄 부위를 고정하므로 천공 안정성이 높다
- SGI(sheath-guided intubation): SEP 후 시스를 그대로 남겨 두고, 그 시스 안에 눈물관 튜브를 삽입해 비강 쪽으로 유도하는 술식. 기존 방법에서 22% 발생하던 점막하 오삽입(가성 통로 형성)을 크게 줄일 수 있다1)
이러한 술기를 상황에 맞게 구분해 사용하면, 폐쇄의 정도·부위·점막 상태에 맞춘 누도형성술을 시행할 수 있다. 누관 튜브 유치술을 누도내시경과 결합하면 수술 후 세척 확인과 점막 상태 평가까지 하나의 연속된 처치로 마칠 수 있다.
7. 소독·합병증·주의사항
섹션 제목: “7. 소독·합병증·주의사항”소독·감염 관리
섹션 제목: “소독·감염 관리”눈물길은 비강과 연결되어 있어 완전한 무균 상태를 유지하기는 어렵지만, 가능한 한 멸균에 힘써야 한다1).
- 안검 주변 포비돈요오드 소독
- 요오드 제제 점안
- 내시경 본체는 사용 전후에 적절한 소독·멸균 처리를 한다
기기 관리 시 주의
섹션 제목: “기기 관리 시 주의”누도내시경 프로브의 기저부(연결부 부근)는 손상되기 쉬운 부위이므로 취급에 주의가 필요하다1). 굽힘이나 과도한 비틀림은 단선으로 이어질 수 있으므로, 삽입·제거 시 무리한 조작을 피한다.
마취에 관한 주의
섹션 제목: “마취에 관한 주의”- 안와 내 에피네프린 함유 약제: 안동맥 협착 위험이 있어 사용을 피한다1)
- 활차하신경 마취의 합병증: 구후출혈의 위험이 있다. 완전히 피할 수는 없으므로 시술 전 환자에게 설명하고 동의를 얻는다1)
- 영유아: 국소마취로는 움직임 조절이 어렵기 때문에 일반적으로 전신마취하에 시행한다
감별 및 해석 시 주의사항
섹션 제목: “감별 및 해석 시 주의사항”- 검은 병변은 자동 노출로 인해 회색으로 보일 수 있으므로, 색만으로 악성을 배제하지 않는다1)
- 누도 내시경은 누도 내강 평가에는 우수하지만, 누도 주변(안와 내·부비동) 구조를 파악할 때는 CT, MRI와 함께 시행한다1)
- 관류 검사와의 일치율은 약 70%이며, 관류 검사가 “양호”해도 내시경상 점막 변화가 보일 수 있다1)
8. 참고문헌
섹션 제목: “8. 참고문헌”- 日本涙道・涙液学会涙道内視鏡診療の手引き作成委員会. 涙道内視鏡診療の手引き. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):896-917.