Endoscopia das vias lacrimais (Lacrimal Endoscopy)
1. O que é a dacrioendoscopia
Seção intitulada “1. O que é a dacrioendoscopia”A dacrioendoscopia / endoscopia lacrimal é um exame em que um endoscópio óptico fino, com diâmetro externo de 0,7 a 0,9 mm, é inserido pelo ponto lacrimal para observar diretamente a luz do sistema de drenagem lacrimal (canalículos, canalículo comum, saco lacrimal e ducto nasolacrimal). Ela pode fornecer informações sobre lesões dentro da via lacrimal, o grau de obstrução e o estado pós-operatório da mucosa lacrimal1).
Foi desenvolvida no Japão por Suzuki e colaboradores em 20021) e, desde então, vem sendo aprimorada. Em 2018 passou a ser coberta pelo seguro e hoje é amplamente usada em consultórios e centros cirúrgicos como ferramenta padrão no cuidado das vias lacrimais.
Tipos de dispositivos e características
Seção intitulada “Tipos de dispositivos e características”Há dois tipos de dispositivos disponíveis no país, fabricados pela Fibertech e pela Machida Seisakusho. O tipo curvo, com uma dobra para cima de 27° a 10 mm da ponta, é o mais usado, mas os tipos reto e duplo curvo também são utilizados conforme o caso.
O número de pixels de observação era 6.000 no início do desenvolvimento (2002), mas em 2012 foi aprimorado para 10.000, mantendo o diâmetro externo em 0,9 mm. Em 2020, melhorias na lente da ponta aumentaram a distância de observação para 1,5–7 mm, melhorando de forma marcante a profundidade de foco1).
Foi incluída na cobertura do seguro em 2018. Antes disso, muitos serviços a realizavam apenas como procedimento particular, mas, desde a inclusão, ela se difundiu amplamente como método padrão para confirmar a obstrução do ducto lacrimal e para avaliação pré-operatória.
2. Especificações do equipamento
Seção intitulada “2. Especificações do equipamento”A endoscopia do ducto lacrimal tem tipo padrão e tipo de pequeno diâmetro, e cada um tem uso diferente.
| Item de especificação | Tipo padrão | Tipo de pequeno diâmetro |
|---|---|---|
| Diâmetro externo da ponta | 0.9 mm | 0.7 mm |
| Pixels de observação | 10,000 | 3,000 |
| Principais usos | Observação detalhada / identificação do local da obstrução | Foco na manobrabilidade / vias lacrimais estreitas |
O tipo padrão (diâmetro externo de 0,9 mm) tem alta resolução de observação e permite mostrar em detalhes a microestrutura da mucosa, o trajeto dos vasos sanguíneos e o formato das massas. O tipo de menor diâmetro (diâmetro externo de 0,7 mm) tem a ponta mais fina e oferece melhor manuseio em casos com ponto lacrimal estreito ou canalículo deformado.
O endoscópio possui um canal de irrigação e uma fonte de luz, permitindo infundir e aspirar solução salina durante a observação. O tipo curvo tem uma curvatura de 27° para cima a 10 mm da ponta, o que permite mudar de direção do saco lacrimal para o ducto nasolacrimal de forma natural.
3. Indicações
Seção intitulada “3. Indicações”
A endoscopia lacrimal é excelente para observar o interior da via lacrimal, mas não é adequada para entender a relação anatômica com os tecidos ao redor. Por isso, quando necessário, é usada em conjunto com CT e MRI1).
As principais indicações são as seguintes.
- Confirmação do local e do grau da obstrução da via lacrimal — A taxa de concordância com o teste de irrigação é de cerca de 70%1). É usada para diagnóstico definitivo em casos em que se suspeita de obstrução no teste de irrigação
- Detecção precoce de massas na via lacrimal — Observação de melanoma maligno, papiloma e granuloma. No exame patológico realizado durante a DCR, tumores foram detectados em 1,4%, dos quais 69% eram malignos1)
- Confirmação de cálculos do ducto lacrimal na canaliculite e confirmação da sua remoção — Podem ser vistos diretamente cálculos brancos em massa
- Diagnóstico de cálculos do saco lacrimal — Foram relatados cálculos do saco lacrimal em 7,5% dos casos de obstrução do ducto nasolacrimal1)
- Acompanhamento pós-operatório e investigação da causa nos casos com má evolução — Verificação do estado da mucosa e do mecanismo de reobstrução após a colocação de um tubo lacrimal
- Diagnóstico da migração de um plugue punctal — É possível confirmar diretamente sua migração para o canalículo
O teste de irrigação é simples e pode ser realizado imediatamente no ambulatório, mas sua precisão para estimar o local da obstrução coincide com os achados da endoscopia lacrimal em apenas cerca de 70%1). A endoscopia lacrimal permite observar diretamente a luz das vias lacrimais e avaliar o local exato e o grau da obstrução, o estado da mucosa e se há uma massa. Esses dois exames se complementam, e é comum fazer a endoscopia lacrimal para uma avaliação detalhada quando a irrigação sugere obstrução.
4. Procedimento do exame (preparo pré-operatório, anestesia e técnica de inserção)
Seção intitulada “4. Procedimento do exame (preparo pré-operatório, anestesia e técnica de inserção)”Exame pré-operatório e anamnese
Seção intitulada “Exame pré-operatório e anamnese”Na anamnese, confirme histórico de tratamento de sinusite, histórico de ceratoconjuntivite epidêmica (EKC), histórico de trauma facial, uso de medicamentos (como quimioterápicos fluoropirimidínicos, como TS-1, e colírio de rebamipida) e se o paciente usa piscina. Isso ajuda a estimar a causa da doença das vias lacrimais1).
O fluxo do exame pré-operatório é mostrado abaixo.
- Anamnese — Confirmar os itens acima
- Exame em lâmpada de fenda — Avaliar as características das lágrimas, a forma do ponto lacrimal, a conjuntiva e a córnea
- Palpação ao redor do saco lacrimal — verificar se há inchaço, endurecimento e dor à palpação
- Irrigação do saco lacrimal (teste de permeabilidade) — avaliar previamente a presença e o grau de obstrução
- Coleta de sangue — função hepática e renal, hemograma e coagulação (quando for realizado um procedimento cirúrgico)
Se houver doença cardiovascular, o estado geral deve ser avaliado individualmente para decidir se o procedimento pode ser realizado.
Métodos de anestesia
Seção intitulada “Métodos de anestesia”Em adultos, o procedimento pode ser realizado com anestesia local.
- Anestesia básica (apenas observação): colírio de cloridrato de oxibuprocaína + colírio de lidocaína 4% + anestesia da mucosa do sistema lacrimal com injeção de lidocaína 4% no ducto lacrimal1)
- Anestesia adicional (ao abrir uma obstrução ou inserir um tubo): acrescentar bloqueio do nervo infratroclear (ramo da primeira divisão do nervo trigêmeo) com lidocaína 2% + anestesia por infiltração nos tecidos orbitários1)
Na anestesia do nervo infratroclear, ao usar uma agulha de 19 mm, a orientação é inseri-la cerca de 1/2 a 2/3 do seu comprimento. Não usar medicamentos com epinefrina dentro da órbita devido ao risco de estreitamento da artéria oftálmica1).
Em lactentes e crianças pequenas, muitas vezes se escolhe anestesia geral.
Posicionamento
Seção intitulada “Posicionamento”Ajustar para a posição supina com a cabeça nivelada. Manter a ponta do nariz voltada para cima e o queixo sem elevar. Uma posição inadequada da cabeça pode levar a manobras forçadas do endoscópio lacrimal e aumentar o risco de lesão1).
Dilatação do ponto lacrimal e inserção do endoscópio
Seção intitulada “Dilatação do ponto lacrimal e inserção do endoscópio”- Dilatação do ponto lacrimal: para um endoscópio com diâmetro externo de φ0.9 mm, o diâmetro de dilatação de cerca de φ1.0 mm é a referência. Use um dilatador do ponto lacrimal para alargar sem forçar.
- Tração da pálpebra: puxe a pálpebra firmemente para fora para endireitar a porção horizontal do canalículo. Se o alinhamento não for suficiente, a ponta pode tocar a parede lateral do canalículo e gerar uma resistência falsa.
- Inserção no canalículo: o canalículo segue verticalmente por cerca de 2 mm a partir do ponto lacrimal e depois se dobra quase em ângulo reto em direção ao saco lacrimal. Insira tendo essa anatomia em mente. A partir do ponto lacrimal superior, é possível chegar quase em linha reta ao saco lacrimal.
- Observação dentro do saco lacrimal: ao passar o canalículo comum e chegar ao saco lacrimal, é possível ver o trajeto vascular da parede interna (mucosa laranja-avermelhada).
- Exploração do ducto nasolacrimal: gire a ponta para que fique voltada para baixo e procure a entrada do ducto nasolacrimal. A válvula de Hasner costuma se abrir no lado nasal.
5. Achados normais e anormais
Seção intitulada “5. Achados normais e anormais”
Achados endoscópicos lacrimais normais
Seção intitulada “Achados endoscópicos lacrimais normais”Conhecer os achados normais de cada local é essencial para reconhecer os achados anormais.
- Canalículo: mucosa com forte reflexo esbranquiçado. Apresenta brilho branco sem inflamação nem fibrose.
- Saco lacrimal: Mucosa vermelho-alaranjada com trajeto vascular visível. O padrão vascular parece normal
- Canal nasolacrimal: Continua um lúmen tortuoso, e a válvula de Hasner se abre no lado nasal
- Toda a mucosa das vias lacrimais: Sem sinais de inflamação, sem massa, sem cálculos
Achados anormais típicos
Seção intitulada “Achados anormais típicos”| Achado | Significado clínico |
|---|---|
| Mucosa branca fibrosada | Útil para identificar o local da obstrução (segmento inferior do canal nasolacrimal vs canalículo comum) |
| Lesão elevada | Suspeita de papiloma, granuloma ou tumor maligno — considerar indicação de biópsia |
| Material branco em massa (cálculo) | Usado para confirmar canaliculite e cálculos do saco lacrimal — também usado para confirmar a remoção |
| Eritema da mucosa e sinais de inflamação | Diagnóstico de inflamação ativa do ducto lacrimal |
| Lesão preta a cinzenta | Suspeita de melanoma — observe que ele pode aparecer cinzento devido à exposição automática |
Ao observar um objeto preto com um endoscópio lacrimal, o modo de exposição automática da câmera pode mostrá-lo cinzento em vez de preto. Ao observar um melanoma, leve isso em conta e não julgue benigno ou maligno apenas pela cor1).
Podem surgir massas no trajeto lacrimal, e o exame patológico durante a dacriocistorrinostomia (DCR) detectou tumores em 1,4%. Além disso, 69% deles foram relatados como tumores malignos1), e o atraso na detecção pode afetar o prognóstico. A endoscopia lacrimal é útil para a detecção precoce de massas, e, se houver uma lesão elevada, é importante realizar biópsia e exame patológico.
6. Aplicações terapêuticas (DEP・SEP・SGI)
Seção intitulada “6. Aplicações terapêuticas (DEP・SEP・SGI)”A endoscopia lacrimal se destaca por poder ser usada não apenas para exame, mas também para recanalização transendoscópica (plastia endoscópica do ducto lacrimal).
- DEP (direct endoscopic probing): método em que a própria ponta da sonda é usada como bougie para perfurar a obstrução. O procedimento mais simples
- SEP (sheath-guided endoscopic probing): método que usa uma bainha de Teflon como tubo externo e perfura a obstrução sob orientação endoscópica. Como a bainha fixa o local da obstrução, a penetração é mais estável
- SGI (sheath-guided intubation): após a SEP, a bainha é mantida no lugar e um tubo lacrimal é inserido dentro dela e guiado para a cavidade nasal. Isso pode reduzir muito a inserção submucosa incorreta (formação de trajeto falso), que ocorria em 22% com o método convencional1)
Ao usar esses procedimentos de forma adequada, é possível realizar a reconstrução das vias lacrimais conforme o grau e o local da obstrução e o estado da mucosa. Ao combinar a intubação com tubo lacrimal com a endoscopia das vias lacrimais, é possível concluir todo o processo como um conjunto único de procedimentos, desde a confirmação da passagem de líquido após a cirurgia até a avaliação do estado da mucosa.
7. Desinfecção, complicações e precauções
Seção intitulada “7. Desinfecção, complicações e precauções”Desinfecção e controle de infecção
Seção intitulada “Desinfecção e controle de infecção”Como as vias lacrimais são contínuas com a cavidade nasal, é difícil manter um estado totalmente estéril, mas deve-se fazer o possível para esterilizar ao máximo1).
- Desinfecção da região ao redor das pálpebras com povidona-iodo
- Colírio com preparação iodada
- O corpo do endoscópio deve passar por desinfecção e esterilização adequadas antes e depois do uso
Cuidados no manejo do equipamento
Seção intitulada “Cuidados no manejo do equipamento”A base da sonda do endoscópio lacrimal (próxima à conexão) é uma área facilmente danificada e requer cuidado no manuseio1). Dobra ou torção excessivas podem levar à ruptura do fio, portanto evite manobras forçadas ao inserir e retirar.
Cuidados relacionados à anestesia
Seção intitulada “Cuidados relacionados à anestesia”- Medicamentos com epinefrina na órbita: evitar o uso devido ao risco de estreitamento da artéria oftálmica1)
- Complicações da anestesia do nervo infratroclear: há risco de hemorragia retrobulbar. Não é possível evitá-la completamente, portanto explique isso ao paciente antes do procedimento e obtenha consentimento1)
- Lactentes e crianças pequenas: como é difícil controlar os movimentos com anestesia local, o procedimento geralmente é realizado sob anestesia geral
Cuidados na diferenciação e interpretação
Seção intitulada “Cuidados na diferenciação e interpretação”- Lesões negras podem parecer cinzentas devido à exposição automática, portanto não se deve excluir malignidade apenas pela cor1)
- A endoscopia lacrimal é excelente para avaliar a luz do sistema lacrimal, mas, para compreender as estruturas ao redor (dentro da órbita e dos seios paranasais), deve ser combinada com TC e RM1)
- A taxa de concordância com o teste de irrigação é de cerca de 70%, e mesmo quando o teste de irrigação é “bom”, a endoscopia pode mostrar alterações da mucosa1)
8. Referências
Seção intitulada “8. Referências”- 日本涙道・涙液学会涙道内視鏡診療の手引き作成委員会. 涙道内視鏡診療の手引き. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):896-917.