Endoscopia delle vie lacrimali (Lacrimal Endoscopy)
1. Che cos’è la dacrioendoscopia
Sezione intitolata “1. Che cos’è la dacrioendoscopia”La dacrioendoscopia / endoscopia lacrimale è un esame in cui un sottile endoscopio ottico, con diametro esterno di 0,7–0,9 mm, viene inserito attraverso il punto lacrimale per osservare direttamente il lume dell’apparato di drenaggio lacrimale (punti canalicoli, canalicolo comune, sacco lacrimale e dotto nasolacrimale). Può fornire informazioni sulle lesioni all’interno delle vie lacrimali, sul grado di ostruzione e sullo stato della mucosa lacrimale dopo l’intervento1).
Fu sviluppata in Giappone da Suzuki et al. nel 20021) e da allora è stata progressivamente migliorata. Nel 2018 è stata coperta dall’assicurazione e oggi viene usata diffusamente in ambulatorio e in sala operatoria come strumento standard nella gestione delle vie lacrimali.
Tipi di dispositivi e caratteristiche
Sezione intitolata “Tipi di dispositivi e caratteristiche”In Giappone sono disponibili due tipi di dispositivi: quelli prodotti da Fibertech e quelli prodotti da Machida Seisakusho. Il tipo curvo, con una piega verso l’alto di 27° a 10 mm dalla punta, è il più diffuso, ma in base al caso vengono usati anche i tipi dritto e a doppia curvatura.
Il numero di pixel di osservazione era 6.000 all’inizio dello sviluppo (2002), ma nel 2012 è stato migliorato a 10.000 mantenendo il diametro esterno a 0,9 mm. Nel 2020, grazie al miglioramento della lente sulla punta, la distanza di osservazione è diventata di 1,5–7 mm, migliorando in modo significativo la profondità di campo1).
Nel 2018 è stata inserita nella copertura assicurativa. Prima di allora, molti centri la eseguivano solo a pagamento diretto, ma dopo l’inclusione si è diffusa ampiamente come metodo standard per confermare l’ostruzione delle vie lacrimali e per la valutazione preoperatoria.
2. Specifiche del dispositivo
Sezione intitolata “2. Specifiche del dispositivo”L’endoscopia delle vie lacrimali è disponibile in versione standard e in versione a piccolo diametro, ciascuna con un uso diverso.
| Voce di specifica | Versione standard | Versione a piccolo diametro |
|---|---|---|
| Diametro esterno della punta | 0.9 mm | 0.7 mm |
| Pixel di osservazione | 10,000 | 3,000 |
| Principali usi | Osservazione dettagliata / identificazione del sito di ostruzione | Priorità alla manovrabilità / vie lacrimali strette |
Il modello standard (diametro esterno 0,9 mm) ha un’elevata risoluzione di osservazione e consente di mostrare in dettaglio la microstruttura della mucosa, il decorso dei vasi sanguigni e la forma delle masse. Il modello di piccolo diametro (diametro esterno 0,7 mm) ha una punta più sottile ed è più facile da manovrare nei casi con punto lacrimale stretto o canalicolo deformato.
L’endoscopio è dotato di un canale di irrigazione e di una fonte luminosa, consentendo di infondere e aspirare soluzione fisiologica durante l’osservazione. Il tipo ricurvo presenta una curvatura verso l’alto di 27° a 10 mm dalla punta, permettendo di cambiare direzione dal sacco lacrimale al dotto nasolacrimale in modo naturale.
3. Indicazioni
Sezione intitolata “3. Indicazioni”
L’endoscopia lacrimale è eccellente per osservare l’interno delle vie lacrimali, ma non è adatta a comprendere la relazione anatomica con i tessuti circostanti. Per questo, se necessario, viene usata insieme a CT e MRI1).
Le principali indicazioni sono le seguenti.
- Conferma del sito e del grado di ostruzione delle vie lacrimali — La percentuale di concordanza con il test di irrigazione è di circa il 70%1). Viene usata per la diagnosi definitiva nei casi in cui si sospetta un’ostruzione al test di irrigazione
- Individuazione precoce di masse nelle vie lacrimali — Osservazione di melanoma maligno, papilloma e granuloma. All’esame istopatologico eseguito durante la DCR, i tumori sono stati rilevati nell’1,4% dei casi, di cui il 69% era maligno1)
- Conferma dei calcoli del dotto lacrimale nella canalicolite e conferma della loro rimozione — I calcoli bianchi, a grumi, possono essere visti direttamente
- Diagnosi dei calcoli del sacco lacrimale — I calcoli del sacco lacrimale sono stati riportati nel 7,5% dei casi di ostruzione nasolacrimale1)
- Follow-up postoperatorio e ricerca della causa nei casi con esito sfavorevole — Verifica dello stato della mucosa e del meccanismo di ri-ostruzione dopo l’inserimento di un tubo lacrimale
- Diagnosi della migrazione di un plug lacrimale — È possibile confermare direttamente lo spostamento nel canalicolo
Il test di irrigazione è semplice e può essere eseguito subito in ambulatorio, ma la sua accuratezza nel localizzare l’ostruzione coincide con i reperti dell’endoscopia delle vie lacrimali solo in circa il 70% dei casi1). L’endoscopia delle vie lacrimali consente di osservare direttamente il lume delle vie lacrimali e di valutare il punto esatto e il grado dell’ostruzione, lo stato della mucosa e la presenza di una massa. Questi due esami sono complementari e, quando il test di irrigazione suggerisce un’ostruzione, di solito si esegue una valutazione più dettagliata con l’endoscopia delle vie lacrimali.
4. Procedura dell’esame (preparazione preoperatoria, anestesia e tecnica di inserimento)
Sezione intitolata “4. Procedura dell’esame (preparazione preoperatoria, anestesia e tecnica di inserimento)”Esame preoperatorio e anamnesi
Sezione intitolata “Esame preoperatorio e anamnesi”Nell’anamnesi si confermano eventuali trattamenti per sinusite, una storia di cheratocongiuntivite epidemica (EKC), traumi facciali, l’uso di farmaci (farmaci antitumorali fluoropirimidinici come TS-1 e collirio al rebamipide) e l’uso di piscine. Questi elementi aiutano a stimare la causa della malattia delle vie lacrimali1).
Di seguito è mostrato il flusso dell’esame preoperatorio.
- Anamnesi — Confermare i punti sopra
- Esame alla lampada a fessura — Valutare la natura delle lacrime, la forma del punto lacrimale, la congiuntiva e la cornea
- Palpazione intorno al sacco lacrimale — verificare la presenza di gonfiore, indurimento e dolorabilità
- Irrigazione del sacco lacrimale (test di pervietà) — valutare in anticipo la presenza e il grado di un’ostruzione
- Prelievo di sangue — funzionalità epatica e renale, emocromo e coagulazione (quando si esegue una procedura chirurgica)
In presenza di malattie cardiovascolari, lo stato generale va valutato caso per caso per decidere se la procedura può essere eseguita.
Metodi di anestesia
Sezione intitolata “Metodi di anestesia”Negli adulti la procedura può essere eseguita in anestesia locale.
- Anestesia di base (solo osservazione): collirio di ossibuprocaina cloridrato + collirio di lidocaina al 4% + anestesia della mucosa delle vie lacrimali mediante instillazione di lidocaina al 4% nel dotto lacrimale1)
- Anestesia aggiuntiva (quando si apre un’ostruzione o si inserisce un tubo): aggiungere un blocco del nervo infratrocleare (ramo della prima branca del trigemino) con lidocaina al 2% + anestesia infiltrativa nei tessuti orbitali1)
Per l’anestesia del nervo infratrocleare, quando si usa un ago lungo 19 mm, il riferimento è inserirlo per circa metà fino a due terzi della sua lunghezza. Non usare farmaci contenenti epinefrina all’interno dell’orbita a causa del rischio di restringimento dell’arteria oftalmica1).
Nei lattanti e nei bambini piccoli si sceglie spesso l’anestesia generale.
Posizionamento
Sezione intitolata “Posizionamento”Disporre il paziente in posizione supina con la testa orizzontale. Mantenere la punta del naso rivolta verso l’alto e il mento non sollevato. Una posizione scorretta della testa può portare a una manipolazione forzata dell’endoscopio delle vie lacrimali e aumentare il rischio di lesioni1).
Dilatazione del punto lacrimale e inserimento dell’endoscopio
Sezione intitolata “Dilatazione del punto lacrimale e inserimento dell’endoscopio”- Dilatazione del punto lacrimale: per un endoscopio con diametro esterno di φ0.9 mm, il diametro di dilatazione di circa φ1.0 mm è il valore di riferimento. Usare un dilatatore del punto lacrimale per allargare delicatamente.
- Trazione della palpebra: tirare con decisione la palpebra verso l’esterno per raddrizzare la porzione orizzontale del canalicolo. Se il raddrizzamento è insufficiente, la punta può toccare la parete laterale del canalicolo e creare una falsa resistenza.
- Inserimento nel canalicolo: il canalicolo decorre in verticale per circa 2 mm dal puntino lacrimale, poi si piega quasi ad angolo retto verso il sacco lacrimale. Inserire tenendo presente questa anatomia. Dal puntino lacrimale superiore si può raggiungere il sacco lacrimale quasi in linea retta.
- Osservazione all’interno del sacco lacrimale: una volta superato il canalicolo comune e raggiunto il sacco lacrimale, si può vedere il decorso vascolare della parete interna (mucosa arancio-rossa).
- Ricerca del dotto nasolacrimale: ruotare la punta in modo che sia rivolta verso il basso e cercare l’ingresso del dotto nasolacrimale. La valvola di Hasner si apre spesso sul lato nasale.
5. Reperti normali e anomali
Sezione intitolata “5. Reperti normali e anomali”
Reperti endoscopici lacrimali normali
Sezione intitolata “Reperti endoscopici lacrimali normali”Conoscere i reperti normali di ogni sede è essenziale per riconoscere i reperti anomali.
- Canalicolo: mucosa con forte riflesso biancastro. Presenta una lucentezza bianca senza infiammazione né fibrosi.
- Sacco lacrimale: Mucosa rosso-aranciata con decorso vascolare visibile. Il pattern vascolare appare normale
- Dotto nasolacrimale: Prosegue un lume tortuoso e la valvola di Hasner si apre dal lato nasale
- Tutta la mucosa delle vie lacrimali: Nessun segno di infiammazione, nessuna massa, nessun calcolo
Reperti anomali tipici
Sezione intitolata “Reperti anomali tipici”| Reperto | Significato clinico |
|---|---|
| Mucosa bianca fibrotica | Utile per identificare il sito dell’ostruzione (tratto inferiore del dotto nasolacrimale vs canalicolo comune) |
| Lesione in rilievo | Sospetto di papilloma, granuloma o tumore maligno — valutare l’indicazione alla biopsia |
| Materiale bianco a massa (calcolo) | Usato per confermare canaliculite e calcoli del sacco lacrimale — usato anche per confermare la rimozione |
| Arrossamento della mucosa e segni di infiammazione | Diagnosi di infiammazione attiva del dotto lacrimale |
| Lesione nera o grigia | Sospetto di melanoma — notare che può apparire grigio a causa dell’esposizione automatica |
Quando un oggetto nero viene osservato con un endoscopio lacrimale, la modalità di esposizione automatica della fotocamera può farlo apparire grigio invece che nero. Quando si osserva un melanoma, tenere presente questo aspetto e non giudicare benigno o maligno solo dal colore1).
Nel tratto lacrimale possono formarsi masse e l’esame istologico durante la dacriocistorinostomia (DCR) ha rilevato tumori nell’1,4% dei casi. Inoltre, il 69% di questi era costituito da tumori maligni1), e un ritardo nella diagnosi può influire sulla prognosi. L’endoscopia lacrimale è utile per la diagnosi precoce delle masse e, se si osserva una lesione rilevata, è importante eseguire una biopsia e l’esame istologico.
6. Applicazioni terapeutiche (DEP・SEP・SGI)
Sezione intitolata “6. Applicazioni terapeutiche (DEP・SEP・SGI)”L’endoscopia lacrimale si distingue per il fatto che può essere utilizzata non solo per l’esame, ma anche per la ricanalizzazione transendoscopica (plastica endoscopica del dotto lacrimale).
- DEP (direct endoscopic probing): metodo che utilizza la punta stessa della sonda come bougie per perforare l’ostruzione. La procedura più semplice
- SEP (sheath-guided endoscopic probing): metodo che utilizza una guaina in Teflon come tubo esterno e perfora l’ostruzione sotto guida endoscopica. Poiché la guaina stabilizza il sito dell’ostruzione, la penetrazione è più stabile
- SGI (sheath-guided intubation): dopo la SEP, la guaina viene lasciata in sede e un tubo lacrimale viene inserito al suo interno e guidato verso la cavità nasale. Questo può ridurre notevolmente l’inserimento submucoso errato (falso tramite), che si verificava nel 22% dei casi con il metodo convenzionale1)
Utilizzando in modo appropriato queste tecniche, è possibile eseguire la ricostruzione delle vie lacrimali in base al grado e alla sede dell’ostruzione e alle condizioni della mucosa. Combinando l’intubazione con tubo lacrimale con l’endoscopia delle vie lacrimali, è possibile completare l’intero percorso come una procedura unica, dalla conferma del lavaggio postoperatorio alla valutazione delle condizioni della mucosa.
7. Disinfezione, complicanze e precauzioni
Sezione intitolata “7. Disinfezione, complicanze e precauzioni”Disinfezione e controllo delle infezioni
Sezione intitolata “Disinfezione e controllo delle infezioni”Poiché le vie lacrimali sono in continuità con la cavità nasale, è difficile mantenere uno stato completamente sterile, ma occorre fare il possibile per sterilizzare il più possibile1).
- Disinfezione dell’area perioculare con povidone-iodio
- Collirio a base di iodio
- Il corpo dell’endoscopio deve essere disinfettato e sterilizzato adeguatamente prima e dopo l’uso
Precauzioni nella gestione dell’apparecchio
Sezione intitolata “Precauzioni nella gestione dell’apparecchio”La base della sonda dell’endoscopio lacrimale (vicino al punto di connessione) è una parte fragile e richiede una manipolazione attenta1). Piegature o torsioni eccessive possono causare la rottura del filo, quindi evitare manovre forzate durante l’inserimento e la rimozione.
Precauzioni relative all’anestesia
Sezione intitolata “Precauzioni relative all’anestesia”- Farmaci contenenti epinefrina nell’orbita: evitarne l’uso per il rischio di restringimento dell’arteria oftalmica1)
- Complicanze dell’anestesia del nervo infratrocleare: esiste il rischio di emorragia retrobulbare. Non è possibile evitarla del tutto, quindi va spiegato al paziente prima della procedura e va ottenuto il consenso1)
- Lattanti e bambini piccoli: poiché con l’anestesia locale è difficile controllare i movimenti, la procedura viene in genere eseguita in anestesia generale
Aspetti da considerare nella diagnosi differenziale e nell’interpretazione
Sezione intitolata “Aspetti da considerare nella diagnosi differenziale e nell’interpretazione”- Le lesioni nere possono apparire grigie a causa dell’esposizione automatica, quindi non escludere la malignità basandosi solo sul colore1)
- L’endoscopia lacrimale è eccellente per valutare il lume delle vie lacrimali, ma per comprendere le strutture circostanti (all’interno dell’orbita e dei seni paranasali) va combinata con TC e RM1)
- Il tasso di concordanza con il test di irrigazione è di circa il 70%, e anche quando il test di irrigazione è “buono”, l’endoscopia può mostrare alterazioni della mucosa1)
8. Riferimenti
Sezione intitolata “8. Riferimenti”- 日本涙道・涙液学会涙道内視鏡診療の手引き作成委員会. 涙道内視鏡診療の手引き. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):896-917.