泪道内镜检查（Lacrimal Endoscopy）
1. 什么是泪道内镜检查
Section titled “1. 什么是泪道内镜检查”泪道内镜检查（dacryoendoscopy / lacrimal endoscopy）是将外径0.7～0.9 mm的细径光学内镜经泪点插入，直接观察泪道腔（泪小管、总泪小管、泪囊、鼻泪管）的检查方法。它可以提供泪道内病变、阻塞程度以及术后泪道黏膜状态等信息1)。
该技术于2002年由铃木等人在日本开发1)，之后不断改良。2018年纳入医保后，已作为泪道诊疗的标准工具广泛用于门诊和手术室。
设备的种类与特点
Section titled “设备的种类与特点”国内可使用的设备有Fibertech公司和町田制作所公司生产的两种。主流为在距尖端10 mm处向上弯曲27°的弯型，此外也会根据病例使用直型和双弯型。
开发初期（2002年）观察像素数为6,000，但2012年在保持外径0.9 mm不变的同时改进为10,000。2020年由于前端镜头改良，观察距离变为1.5～7 mm，焦点深度大幅提高1)。
2018年被纳入医保。此前很多机构只提供自费诊疗，但自纳入后，作为确诊泪道阻塞和术前评估的标准方法已广泛普及。
2. 设备规格
Section titled “2. 设备规格”泪道内窥镜有标准型和小口径型，各自用途不同。
| 规格项目 | 标准型 | 小口径型 |
|---|---|---|
| 前端外径 | 0.9 mm | 0.7 mm |
| 观察像素数 | 10,000 | 3,000 |
| 主要用途 | 精细观察·确定阻塞部位 | 注重操作性·狭窄泪道 |
标准型（外径0.9 mm）具有较高的观察像素，可详细显示黏膜的微细结构、血管走行和肿块形态。小径型（外径0.7 mm）前端更细，在泪点狭窄或泪小管变形的病例中操作性更好。
内镜配有冲洗通道和光源，可在观察的同时注入和吸引生理盐水。弯曲型在距前端10 mm处向上弯曲27°，可顺畅地从泪囊转向鼻泪管。
3. 适应证
Section titled “3. 适应证”
泪道内镜擅长观察泪道内部，但不适合把握与泪道周围组织的解剖关系。因此，必要时与CT、MRI联合使用1)。
主要适应证如下。
- 确认泪道阻塞的阻塞部位和程度 — 与通水检查的一致率约为70%1)。用于在通水检查怀疑有阻塞的病例中作出确诊
- 早期发现泪道内肿块 — 观察黑色素瘤、乳头状瘤和肉芽肿。在行DCR时的病理检查中，1.4%的病例检出肿瘤，其中69%为恶性1)
- 泪小管炎中泪道结石的确认及取出确认 — 可在直视下确认白色块状结石
- 泪囊结石的诊断 — 据报道，在鼻泪管阻塞病例中有7.5%合并泪囊结石1)
- 术后随访及术后恢复不佳病例的原因查找 — 确认泪管插管术后的黏膜状态和再阻塞机制
- 泪点塞移位的诊断 — 可直接确认移入泪小管内的移位
冲洗检查操作简单，可在门诊立即实施，但其对阻塞部位的推测准确度与泪道内镜所见的一致率仅约70%1)。泪道内镜可以直接观察泪道腔内情况，并评估阻塞的准确部位和程度、黏膜状态以及是否有肿块。这两项检查是相辅相成的，当冲洗检查提示阻塞时，通常会用泪道内镜进行详细评估。
4. 检查步骤（术前准备、麻醉和插入操作）
Section titled “4. 检查步骤（术前准备、麻醉和插入操作）”术前检查与问诊
Section titled “术前检查与问诊”在问诊时，确认是否有鼻窦炎治疗史、流行性角结膜炎（EKC）既往史、面部外伤史、用药情况（TS-1等氟嘧啶类抗癌药、雷贝拉米德滴眼液），以及是否使用过游泳池。这些有助于推测泪道疾病的原因1)。
术前检查流程如下。
- 问诊 — 确认上述项目
- 裂隙灯显微镜检查 — 评估泪液性状、泪点形态、结膜和角膜
- 泪囊周围触诊 — 确认是否有肿胀、硬结和压痛
- 泪囊冲洗（通水检查） — 预先评估是否存在阻塞及其程度
- 抽血检查 — 肝肾功能、血常规、出血与凝血功能（需要进行手术操作时）
如有心血管系统疾病，应个别确认全身状况，并判断是否可以施行。
成人可在局部麻醉下进行。
- 基础麻醉（仅观察）：奥昔布卡因盐酸盐滴眼液 + 4%利多卡因滴眼液 + 向泪道内注入4%利多卡因所致的泪道黏膜麻醉1)
- 追加麻醉（开放阻塞、置入导管时）：使用2%利多卡因进行滑车下神经（三叉神经第一支分支）阻滞 + 眼眶内组织浸润麻醉1)
进行滑车下神经麻醉时，若使用长度为19 mm的针，通常以插入约1/2至2/3为参考。由于存在眼动脉狭窄风险，眼眶内不要使用含肾上腺素的药物1)。
婴幼儿多选择全身麻醉。
调整为仰卧位，使头部保持水平。鼻尖朝上，且保持下巴不过度抬起。错误的头位会导致泪道内窥镜的强行操作，增加损伤风险1)。
泪点扩张与内镜插入
Section titled “泪点扩张与内镜插入”- 泪点扩张：内镜外径φ0.9 mm时，扩张到约φ1.0 mm为参考。使用泪点扩张器，轻柔地扩张
- 眼睑牵引：将眼睑向外侧充分牵拉，使泪小管的水平段变直。若直线化不足，尖端会碰到泪小管侧壁，产生假性阻力
- 插入泪小管：泪小管自泪点起先垂直走行约2 mm，随后几乎成直角弯向泪囊侧。插入时要注意这一解剖结构。从上泪点可几乎直达泪囊
- 泪囊内观察：越过总泪小管到达泪囊后，可见泪囊内壁的血管走行（橙红色黏膜）
- 探索鼻泪管：将尖端转向足侧，寻找鼻泪管入口。Hasner瓣多开口于鼻侧
5. 正常和异常所见
Section titled “5. 正常和异常所见”
正常泪道内镜所见
Section titled “正常泪道内镜所见”掌握各部位的正常所见，对于识别异常所见至关重要。
- 泪小管：白色反射较强的黏膜。呈现无炎症、无纤维化的白色光泽
- 泪囊：可见血管走行的橙红色黏膜。血管模式看起来正常
- 鼻泪管：弯曲的管腔延续，Hasner瓣在鼻侧开口
- 整个泪道黏膜：无炎症所见、无肿块、无结石
典型异常所见
Section titled “典型异常所见”| 所见 | 临床意义 |
|---|---|
| 白色纤维化黏膜 | 有助于确定阻塞部位（下段鼻泪管 vs 总泪小管） |
| 隆起性病变 | 怀疑乳头状瘤、肉芽肿或恶性肿瘤——考虑活检适应证 |
| 白色块状物（结石） | 用于确认泪小管炎和泪囊结石——也可用于确认取出 |
| 黏膜充血和炎症表现 | 活动性泪道炎的诊断 |
| 黑色至灰色病变 | 怀疑黑色素瘤 — 注意由于自动曝光可能显示为灰色 |
当用泪道内镜观察黑色物体时，摄像机的自动曝光模式会使其显示为灰色而不是黑色。观察黑色素瘤时应注意这一点，不要仅凭颜色判断良恶性1)。
6. 治疗中的应用（DEP・SEP・SGI）
Section titled “6. 治疗中的应用（DEP・SEP・SGI）”泪道内镜的特点是，不仅可用于检查，也可用于经内镜开通术（内镜下泪道成形术）。
- DEP（direct endoscopic probing）：将探针尖端本身作为探条使用，穿破阻塞部位的方法。最简单的术式
- SEP（sheath-guided endoscopic probing）：使用特氟龙套管作为外套，在内镜引导下穿破阻塞的方法。由于套管可固定阻塞部位，穿通更稳定
- SGI（sheath-guided intubation）：在SEP后保留套管，将泪管导管插入套管内并引导至鼻腔侧的术式。可大幅减少传统方法中22%会发生的黏膜下误插入（假道形成）1)
通过根据闭塞的程度、部位和黏膜状态灵活选用这些术式，可进行符合情况的泪道成形术。将泪管置管术与泪道内镜结合，可把术后通水确认和黏膜状态评估作为一系列处理一次完成。
7. 消毒、并发症与注意事项
Section titled “7. 消毒、并发症与注意事项”消毒与感染管理
Section titled “消毒与感染管理”由于泪道与鼻腔相通，难以保持完全无菌状态，但应尽可能努力进行消毒1)。
- 眼睑周围用聚维酮碘消毒
- 碘制剂滴眼
- 内镜本体在使用前后都应进行适当的消毒和灭菌处理
器械管理注意事项
Section titled “器械管理注意事项”泪道内镜探头根部（连接部附近）是容易损坏的部位，需小心操作1)。弯折或过度扭转会导致断线，因此在插入和拔出时应避免强行操作。
麻醉相关注意事项
Section titled “麻醉相关注意事项”- 眶内含肾上腺素药物：因有眼动脉狭窄风险，尽量避免使用1)
- 滑车下神经麻醉的并发症：有球后出血风险。由于无法完全避免，术前应向患者说明并取得同意1)
- 婴幼儿：由于局部麻醉下难以控制动作，原则上应在全身麻醉下实施
鉴别与解读注意事项
Section titled “鉴别与解读注意事项”- 黑色病变因自动曝光会呈灰色显示，因此不能仅凭颜色排除恶性1)
- 泪道内镜对泪道腔内的评估很有优势，但对泪道周围（眶内、鼻旁窦）结构的把握需结合CT、MRI1)
- 与通水检查的一致率约为70%，即使通水检查“良好”，内镜下也可能显示黏膜改变1)
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- 日本涙道・涙液学会涙道内視鏡診療の手引き作成委員会. 涙道内視鏡診療の手引き. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):896-917.