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Lumic Lumic：眼科百科
眼外伤

球后出血

一目了然的要点

Section titled “一目了然的要点”

1. 什么是球后出血？

Section titled “1. 什么是球后出血？”

球后出血（retrobulbar hemorrhage; RBH）是一种快速进展的紧急疾病，血液在球后间隙积聚。眼眶内压力升高压迫视神经和视网膜血管导致缺血，若不处理将造成不可逆的视力丧失。

最初描述为球后麻醉时球后针损伤眼眶内血管引起的眼眶内出血，但广义上包括外伤、医源性损伤、血管病变、肿瘤出血等导致眼眶内血液积聚的状态（眼眶血肿）。

流行病学：罕见疾病，据报道1386例眼眶外伤患者中有50例发生球后出血。发生率取决于损伤病因。未经治疗失明率约48%（44-52%），适当及时治疗后降至0.14% 3)。作为球后麻醉并发症的发生率为0.1-3%，但近年来白内障手术以表面麻醉和Tenon囊下麻醉为主，球后麻醉引起的球后出血已很少见。

Q 球后出血导致失明的概率是多少？
A

未经治疗约48%的患者失明，但及时适当治疗可将失明率降至0.14%。早期诊断和减压处理对预防失明至关重要。

2. 主要症状和临床体征

Section titled “2. 主要症状和临床体征”
球后出血引起的结膜下出血和眼位异常
球后出血引起的结膜下出血和眼位异常
Sharif S, et al. Spontaneous Medial Rectus Haematoma: A Sight-Threatening Complication of Warfarin Toxicity. Cureus. 2025. Figure 2. PMCID: PMC11851350. License: CC BY.
血肿发生15天后的右眼前节照片，显示广泛的结膜下出血、内直肌的巨大血肿以及明显的眼球偏位。这与本文“2. 主要症状和临床所见”部分讨论的结膜下出血相对应。

自觉症状

Section titled “自觉症状”
  • 剧痛：特征为眼眶深部的强烈疼痛。
  • 视力下降或视力丧失：随着眶内压升高可能迅速进展。
  • 复视：由眼球运动障碍引起。
  • 睁眼困难：由眼睑肿胀或血肿引起。
  • 恶心和呕吐：可能伴随眼压急剧升高出现。

临床所见

Section titled “临床所见”

医生在检查中确认的所见如下。

  • 眼球突出：因眶内压升高导致眼球向前移位。
  • 眼压升高：眼压达到30 mmHg以上是减压干预的指征3)。重症病例可能达到50 mmHg以上3)。
  • 眼睑皮下出血（瘀斑）和眼睑血肿：在创伤性和医源性病例中均可观察到。
  • 结膜下出血：由球后血液向前渗出引起。
  • 眼球运动障碍：由眶内压升高或血肿压迫肌肉或神经引起。即使眼球突出轻微且眼压正常，也可能提示进行性视神经病变。
  • 相对传入性瞳孔缺损（RAPD）：作为视神经病变的重要指标。
  • 闭眼困难：眶内压升高的体征之一。触诊确认眶内压升高也很重要。

3. 病因与危险因素

Section titled “3. 病因与危险因素”

病因

Section titled “病因”

创伤性/医源性

创伤性：眼眶外伤（跌倒、钝性外伤）是最常见的原因。

球后麻醉：球后针头导致眶内血管损伤。近年来呈减少趋势。

眼睑及眼眶手术：可作为术后并发症发生。

斜视手术：即使在结膜和Tenon囊切开的早期阶段也可能发生的罕见并发症。下斜肌手术有较高的涡静脉损伤风险1)。

血管性/凝血障碍

血管性病变：动静脉畸形、眼眶静脉曲张、淋巴管瘤、血管瘤出血。

肿瘤性出血：眼眶肿瘤内出血导致血肿形成。

凝血障碍：如特发性血小板减少性紫癜（ITP）2)、获得性血友病A4)等。

颅内出血：也可经眶上裂继发眼眶血肿。

危险因素

Section titled “危险因素”
  • 使用抗凝药/抗血小板药：多项报告显示与球后出血相关3)。
  • 高血压：可能促进术后眶内出血。
  • 术后Valsalva动作：呕吐、咳嗽可能诱发出血。
  • 球后麻醉：通过适当操作可降低风险。

预防

Section titled “预防”

球后麻醉时，使用锋利的针头，插入时如有不适感，应回抽内芯检查有无出血。斜视手术中每一步都要仔细止血1)。术后血压管理也很重要。

Q 服用抗凝药是否会增加球后出血的风险？
A

多项研究发现抗凝药/抗血小板药的使用与球后出血相关3)。术前应向医生报告所服药物，并根据需要考虑停药或替代方案。

4. 诊断与检查方法

Section titled “4. 诊断与检查方法”

临床诊断

Section titled “临床诊断”

球后出血的诊断原则上基于临床表现。由于治疗的紧迫性，不应为了影像学检查而延误诊断和治疗。应迅速进行全面的眼科检查（视力、眼压、眼球运动、瞳孔反应、APD评估）。

减压干预的适应指征（满足以下任一条件）3)：

  • 眼压 ≥ 30 mmHg
  • 视力突然下降
  • 瞳孔异常（对光反射消失、异常散瞳）
  • 眼球运动受限
  • 异常眼球突出

影像学检查

Section titled “影像学检查”

CT有助于显示眼眶，用于排除伴随损伤或出血来源不明时。血肿在CT上表现为高密度区（CT值40–80 HU），骨膜下血肿表现为眼眶骨与骨膜之间边界清晰的高密度区。

MRI可评估血肿随时间变化的信号改变。血肿的MRI信号变化如下：

时期主要血红蛋白T1信号T2信号
超急性期（~1天）氧合血红蛋白轻度低信号轻度高信号
急性期（1–3天）脱氧血红蛋白轻度低信号低信号
亚急性期（3天–1个月）正铁血红蛋白高信号高信号
慢性期（1个月–）含铁血黄素低信号低信号

MRA有助于排除动静脉畸形2)。

鉴别诊断

Section titled “鉴别诊断”

主要鉴别诊断包括急性闭角型青光眼、眼眶蜂窝织炎和眼眶肿瘤。

5. 标准治疗方法

Section titled “5. 标准治疗方法”

初期处理与保守管理

Section titled “初期处理与保守管理”
  • 少量出血：若无视神经压迫症状，可考虑观察。出血量少时可能无需特殊处理。
  • 压迫止血：用手掌在眼睑上压迫数分钟，以达到止血和降低眶内压的目的。
  • 若血肿较小且无视神经压迫症状：可考虑口服止血药并观察。

内科辅助治疗

Section titled “内科辅助治疗”
  • 乙酰唑胺 500 mg 静脉注射：用于降低眼压。
  • 氢化可的松 100 mg 肌注/静脉注射：用于减轻炎症和水肿。
  • 甘露醇（15%）100 mL 静脉注射：有报道用于术中眼压升高1)。
  • 地塞米松 1 mg 静脉注射：用于减轻术后组织水肿1)。

外科处理优先于内科处理，并能带来更好的预后。

手术减压

Section titled “手术减压”

若压迫无效或符合减压指征，应迅速进行手术干预。切断构成眶隔的外眦肌腱（外眦切开术或外眦切断术）以释放眶内压。

一线治疗

外眦切开术联合外眦韧带切断术（LC/IC）：眶隔综合征的一线治疗。可在局部麻醉下进行，实现快速减压3)。

联合眶隔切开术：在LC/IC临时减压后，切开眶隔以清除血肿并确定出血源3)。

附加操作

下眶隔切除术：当LC/IC改善不明显时添加。

下外侧眶切开术：用于需要更广泛减压的情况。

垂直眼睑切开术：一种替代方法，即使在不熟悉眼睑解剖的机构也可实施。

干预时间参考：建议在发病后2小时内进行干预。但即使超过2小时，也应积极尝试手术；有报道在伤后7小时和4小时进行LC/IC联合眶隔切开术后，矫正视力恢复至20/203)。

如果担心视神经损伤，应计划血肿清除。根据血肿位置进行皮肤切口→暴露并切开眶隔和骨膜→用吸引管吸引血肿→用生理盐水冲洗。对于肿瘤性出血，计划包括血肿在内的肿瘤全切除。

凝血异常相关球后出血的管理

Section titled “凝血异常相关球后出血的管理”

如果原因是凝血障碍，则需要同时治疗原发病。

  • 特发性血小板减少性紫癜：有报道采用血小板输注+IVIG 1 g/kg×2天+地塞米松40 mg×4天+冷沉淀物2)。
  • 获得性血友病A：在FEIBA给药暂时止血后，进行泼尼松龙60 mg+环磷酰胺的免疫抑制治疗4)。
Q 球后出血的外眦切开术是什么样的手术？
A

这是一种紧急处理，切开外眦（外侧眼角），并将外眦韧带上下切断，在眼眶前方形成一个开口。可在局部麻醉下进行，目的是迅速降低眶内压，恢复视神经的血流3)。

Q 球后出血的治疗应在发病后几小时内进行？
A

建议在发病后2小时内进行干预。但即使超过2小时，手术减压仍然有效，有报告称受伤后7小时仍可恢复至矫正视力20/20 3)。无论时间过去多久，尽快进行减压处理都很重要。

6. 病理生理学与详细发病机制

Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”

眼眶隔室的前方由眶隔（orbital septum）界定，附着于外眦韧带和外侧眶缘。内侧、外侧和后方由眶骨包围，容积固定。

出血时眶内压升高，眼球向前移位。出血源通常是眶下动脉或其分支，也可能来自筋膜间血管的出血 1)。眼球轻微前移是可耐受的，但当视神经达到伸展极限时，会发生视神经损伤。

失明的机制如下：

  • 视神经压迫/缺血：眶内压升高导致的直接压迫。
  • 视神经静脉回流受阻：静脉淤血导致继发性缺血。
  • 视网膜中央动脉阻塞：高眼压导致视网膜血流中断。

动脉损伤时，眶内压急剧升高压迫眼球，导致高眼压性视神经损伤和视网膜动脉阻塞。静脉性出血过程相对缓慢，若出血量少，仅观察即可自然吸收。即使存在眶骨骨折，持续出血也可能导致眼压升高 3)。

血肿的MRI信号随血红蛋白的氧化和溶血过程而变化，详情请参阅“诊断与检查方法”部分的MRI信号变化表。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

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Ochi等人（2025）对两例外伤性球后出血病例实施了外侧眦切开/松解术后行眶隔切开的两阶段手术3)。病例1（92岁男性，服用抗血小板药物，伤后7小时手术）眼压55 mmHg，仅存光感，次日眼压降至14 mmHg，矫正视力恢复至20/20。病例2（72岁女性，伤后4小时手术）眼压52 mmHg，指数视力，次日眼压降至14 mmHg，矫正视力恢复至20/20。该报告表明，即使超过传统推荐的“发病2小时内减压”的时间窗，仍可能获得良好预后。

Omar等人（2024）报告了一例80岁女性特发性血小板减少性紫癜（血小板35,000/mm³）导致的自发性球后出血2)。MRI显示血肿大小为2.7×1.6×2.1 cm。通过IVIG、冷沉淀和地塞米松的药物治疗，血小板恢复至126,000/mm³，视力改善。此前仅有3例特发性血小板减少性紫癜相关眼眶出血的报道，且均合并重度贫血，但本例显示即使轻度贫血（Hb 10.2 g/dL）也可能发病。

Gawęcki等人（2024）报告了一例5岁男童在斜视手术中结膜和Tenon囊切开早期阶段发生球后出血的罕见病例1)。静脉输注甘露醇100 mL处理，无需眼眶减压，术后24小时血肿消退。未发现凝血异常，术后OCT显示RNFL无不对称，无视神经损伤。该报告强调了每个手术步骤中仔细止血的重要性。

Jayasundara等人（2021）报告了一例获得性血友病A（aPTT 127秒）导致的自发性球后出血（64岁男性）4)。使用FEIBA暂时止血，但通过泼尼松龙60 mg和环磷酰胺的免疫抑制治疗，aPTT恢复正常约需6周。最终眼球坏疽并自发脱位，这是一种罕见结局。该病例提示，在非外伤性球后出血中需考虑凝血因子VIII自身抗体的可能性。

8. 参考文献

Section titled “8. 参考文献”
  1. Gawęcki M, Kiciński K. Retrobulbar hemorrhage during strabismus surgery. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;33:101991.
  2. Omar KO, Sebastian W, Anees A. Rare Case of Idiopathic Thrombocytopenia Causing Retrobulbar Hemorrhage. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2024;14(5):124-127.
  3. Ochi Y, Ono S, Ogawa R. Emergency Lateral Canthotomy Followed by Orbital Septum Release for Traumatic Retrobulbar Hemorrhage: 2 Case Reports. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2025;13:e6582.
  4. Jayasundara HD, Herath LY, Kularatne KS. Retrobulbar Hemorrhage Secondary to Acquired Hemophilia A. Cureus. 2021;13(9):e17760.

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