구후출혈

한눈에 보는 포인트

한눈에 보는 핵심

• 구후출혈은 안와 내에 혈액이 축적되어 시력을 위협하는 응급 질환이다.
• 외상, 수술, 응고 장애 등 다양한 원인으로 발생한다.
• 안구돌출, 안압 상승, APD 양성은 시신경 손상이 임박했음을 나타내는 중요한 소견이다.
• 진단은 임상적으로 이루어지며, 영상 검사로 치료를 지연해서는 안 된다.
• 외측 눈구석 절개술 및 외측 눈구석 인대 절단술(LC/IC)이 안와 구획 증후군의 일차 치료이다.
• 발병 후 2시간 이내의 중재가 권장되지만, 그 이후에도 수술을 시도해야 한다.
• 치료하지 않으면 약 48%가 실명하지만, 신속한 치료로 실명률이 0.14%까지 감소한다.

1. 구후출혈이란?

구후출혈(retrobulbar hemorrhage; RBH)은 구후 공간에 혈액이 축적되는 급속 진행성 응급 질환이다. 안와 내 압력 상승으로 시신경과 망막 혈관이 압박 및 허혈에 빠지며, 방치하면 비가역적인 시력 상실을 초래한다.

구후마취에 사용되는 구후침이 안와 내 혈관을 손상시켜 발생하는 안와 내 출혈을 지칭하는 개념으로 기술되었으나, 광의로는 외상, 의인성 손상, 혈관 병변, 종양 출혈로 인해 안와 내에 혈액이 저류된 상태(안와 혈종)를 포함한다.

역학: 드문 질환으로, 안와 외상 1,386명 중 구후출혈은 50명으로 보고되었다. 발생률은 손상의 원인에 따라 달라진다. 치료하지 않을 경우 실명률은 약 48%(4452%)로 보고되며, 적절하고 신속한 치료로 0.14%까지 감소한다³⁾. 구후마취의 합병증으로서 발생률은 0.13%로 알려져 있으나, 최근 백내장 수술에 점안마취와 테논낭하마취가 주류가 되면서 구후마취로 인한 구후출혈은 거의 관찰되지 않게 되었다.

Q 구후출혈로 실명할 확률은 얼마인가?

A

치료하지 않으면 약 48%가 실명하는 것으로 알려져 있지만, 신속하고 적절한 치료로 실명률이 0.14%까지 감소한다. 실명을 예방하려면 조기 진단과 감압 처치가 필수적이다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

구후 출혈에 따른 결막하 출혈과 안위 이상

Sharif S, et al. Spontaneous Medial Rectus Haematoma: A Sight-Threatening Complication of Warfarin Toxicity. Cureus. 2025. Figure 2. PMCID: PMC11851350. License: CC BY.

혈종 발생 15일 후 우안 전안부 사진으로, 광범위한 결막하 출혈, 내직근의 큰 혈종, 그리고 현저한 안구 편위가 관찰됩니다. 이는 본문 “2. 주요 증상과 임상 소견” 항목에서 다루는 결막하 출혈에 해당합니다.

자각 증상

• 극심한 통증: 안와 심부의 강한 통증이 특징적입니다.
• 시력 저하 또는 시력 상실: 안와 내압 상승에 따라 급속히 진행될 수 있습니다.
• 복시: 안구 운동 장애로 인해 발생합니다.
• 개검 곤란: 안검 부종 또는 혈종이 원인입니다.
• 오심 및 구토: 안압 급상승에 동반될 수 있습니다.

임상 소견

의사가 진찰 시 확인하는 소견은 다음과 같습니다.

• 안구 돌출: 안와 내압 상승으로 인한 전방 변위입니다.
• 안압 상승: 안압 30 mmHg 이상이 감압 중재의 기준이 됩니다³⁾. 중증 사례에서는 안압이 50 mmHg 이상에 도달할 수도 있습니다³⁾.
• 안검 반상 출혈 및 안검 혈종: 외상성 및 의인성 모두에서 관찰됩니다.
• 결막하 출혈: 구후에서 전방으로의 혈액 삼출로 인해 발생합니다.
• 안구 운동 장애: 안와 내압 상승 또는 혈종에 의한 근육·신경 압박으로 발생합니다. 안구 돌출이 최소이고 안압이 정상이더라도 진행성 시신경병증을 시사할 수 있습니다.
• 구심성 동공 반응 결손 (RAPD): 시신경병증의 지표로서 중요합니다.
• 눈꺼풀 닫힘 어려움: 안와내압 항진의 소견 중 하나입니다. 촉진으로 안와내압 항진을 확인하는 것도 중요합니다.

3. 원인 및 위험 요인

원인

외상성/의인성

외상성: 안와 외상(낙상, 둔상)이 가장 흔한 원인입니다.

구후 마취: 구후 바늘에 의한 안와 내 혈관 손상. 최근에는 감소 추세입니다.

눈꺼풀 및 안와 수술: 수술 후 합병증으로 발생할 수 있습니다.

사시 수술: 결막 및 테논낭 절개라는 초기 단계에서도 발생할 수 있는 드문 합병증입니다. 하사근 수술은 와정맥 손상 위험이 높습니다¹⁾.

혈관성/응고 장애

혈관성 병변: 동정맥 기형, 안와 정맥류, 림프관종, 혈관종에서의 출혈.

종양성 출혈: 안와 종양 내 출혈로 인한 혈종 형성.

응고 장애: 특발성 혈소판 감소성 자반증(ITP)²⁾, 후천성 혈우병 A⁴⁾ 등.

두개내 출혈: 위안와틈새를 경유한 속발성 안와 혈종도 발생할 수 있습니다.

위험 요인

• 항응고제/항혈소판제 사용: 여러 보고에서 구후출혈과의 연관성이 인정됨³⁾.
• 고혈압: 수술 후 안와내 출혈을 촉진할 수 있음.
• 수술 후 발살바 조작: 구토·기침이 출혈을 유발할 수 있음.
• 구후마취: 적절한 술기로 위험을 줄일 수 있음.

예방

구후마취 시 잘 드는 바늘을 사용하고, 삽입 시 불편감이 있으면 내통을 흡인하여 출혈 여부를 확인한다. 사시 수술에서는 각 단계에서 세심한 지혈을 시행한다¹⁾. 수술 후 혈압 관리도 중요하다.

예방 및 일상 관리

안와 주변 수술 예정인 경우, 항응고제·항혈소판제(아스피린 등)를 복용 중이라면 사전에 담당 의사에게 반드시 알리십시오. 수술 후 심한 안통·안구돌출이 발생하면 즉시 의료기관을 방문하십시오.

Q 항응고제를 복용 중이면 구후출혈 위험이 높아지나요?

A

여러 연구에서 항응고제·항혈소판제 사용과 구후출혈의 연관성이 인정되었습니다³⁾. 수술 전 담당 의사에게 복용 약물을 알리고 필요에 따라 휴약·대체 방안을 검토하는 것이 중요합니다.

4. 진단 및 검사 방법

임상 진단

구후출혈의 진단은 원칙적으로 임상적으로 시행한다. 치료의 긴급성으로 인해 영상 검사를 위해 진단·치료를 지연해서는 안 된다. 완전한 안과 검사(시력·안압·안구운동·동공반응·APD 평가)를 신속히 시행한다.

감압 중재의 적응 지표(다음 중 하나를 충족하는 경우)³⁾:

• 안압 30 mmHg 이상
• 급격한 시력 저하
• 동공 이상 (대광반사 소실, 이상 산동)
• 안구 운동 제한
• 비정상적인 안구 돌출

영상 검사

CT는 안와를 시각화하는 데 유용하며, 동반 손상을 배제하거나 출혈 원인이 불명확할 때 시행합니다. 혈종은 CT에서 고밀도 영역(CT 값 40–80 HU)으로 나타나며, 골막하 혈종은 안와골과 골막 사이에 경계가 명확한 고밀도 영역을 보입니다.

MRI는 혈종의 시간에 따른 신호 변화를 평가할 수 있습니다. 혈종의 MRI 신호는 다음과 같이 변화합니다.

시기	주요 헤모글로빈	T1 신호	T2 신호
초급성기 (~1일)	Oxy Hb	경도 저신호	경도 고신호
급성기 (1~3일)	Deoxy Hb	경도 저신호	저신호
아급성기 (3일~1개월)	Met Hb	고신호	고신호
만성기 (1개월~)	Hemosiderin	저신호	저신호

MRA는 동정맥 기형을 배제하는 데 유용합니다²⁾.

감별 진단

주요 감별 질환은 급성 폐쇄각 녹내장, 안와 봉와직염, 안와 종양입니다.

5. 표준 치료법

초기 대응 및 보존적 관리

• 소량 출혈: 시신경 압박 증상이 없으면 경과 관찰이 가능할 수 있습니다. 출혈이 소량이면 특별한 처치가 필요하지 않을 수도 있습니다.
• 압박 지혈: 눈꺼풀 위로 손바닥으로 몇 분간 압박하여 지혈과 안와 내압 감소를 도모합니다.
• 혈종이 작고 시신경 압박 증상이 없는 경우: 지혈제 경구 투여 후 경과 관찰을 고려합니다.

내과적 보조 요법

• 아세타졸아미드 500 mg 정맥 주사: 안압 강하 목적.
• 하이드로코르티손 100 mg 근육 주사/정맥 주사: 염증 및 부종 감소.
• 만니톨(15%) 100 mL 정맥 주사: 수술 중 안압 상승에 사용된 보고가 있습니다¹⁾.
• 덱사메타손 1 mg 정맥 주사: 수술 후 조직 부종 감소 목적¹⁾.

외과적 관리는 내과적 관리보다 우선하며 더 나은 결과를 가져옵니다.

외과적 감압

압박으로 호전되지 않거나 감압 적응 지표를 충족하는 경우 신속히 외과적 중재를 시행합니다. 안와 구획을 형성하는 외안각 힘줄을 절단(외안각 절개술 또는 외안각 절단술)하여 안와 내압을 해소합니다.

일차 선택

외안각 절개술 및 외안각 인대 절단술(LC/IC): 안와 구획 증후군의 일차 선택 치료입니다. 국소 마취 하에 시행 가능하며 신속한 감압을 달성합니다³⁾.

안와격막절개술 병용: LC/IC에 의한 일시적 감압 후 안와격막을 절개하여 혈종을 제거하고 출혈원을 확인합니다³⁾.

추가 시술

하안와격막절제술: LC/IC로 호전되지 않는 경우 추가합니다.

하외측안와절개술: 더 광범위한 감압이 필요한 경우.

수직안검절개술: 안검 해부에 익숙하지 않은 시설에서도 시행 가능한 대체 시술.

중재 시간 기준: 발병 후 2시간 이내의 중재가 권장됩니다. 그러나 2시간이 초과되어도 수술을 적극적으로 시도해야 하며, 손상 후 7시간 및 4시간 후의 LC/IC + 안와격막절개술에서도 교정시력 20/20으로의 회복이 보고되었습니다³⁾.

시신경 손상이 우려되는 경우 혈종 제거를 계획합니다. 혈종 위치에 따른 피부 절개 → 안와격막 및 골막 노출 및 절개 → 흡인관을 이용한 혈종 흡인 → 생리식염수 세척 순서로 진행합니다. 종양성 출혈의 경우 혈종을 포함한 종양의 전절제를 계획합니다.

응고 이상에 동반된 구후출혈의 관리

응고 장애가 원인인 경우 원질환의 치료가 병행되어야 합니다.

• 특발성 혈소판 감소성 자반증: 혈소판 수혈 + IVIG 1 g/kg×2일 + 덱사메타손 40 mg×4일 + 크라이오프레시피테이트의 보고가 있습니다²⁾.
• 후천성 혈우병 A: FEIBA 투여로 일시 지혈 후 프레드니솔론 60 mg + 사이클로포스파미드에 의한 면역억제 요법을 시행합니다⁴⁾.

치료 시 주의사항

영구적인 시력 장애를 피하려면 2시간 이내의 중재가 이상적이지만, 그 이후에도 적극적인 감압 수술을 시도해야 합니다³⁾. 안와 골절을 동반한 경우에도 지속적 출혈로 안압이 상승할 수 있으므로 안압의 변화를 주의 깊게 관찰합니다.

Q 구후출혈에 대한 외측눈구석절개술이란 어떤 수술인가?

A

외측 눈구석(바깥쪽 눈꼬리)을 절개하고 외측눈구석인대를 위아래로 절단하여 안와 전방에 개구부를 만드는 응급 처치입니다. 국소 마취 하에 시행 가능하며, 안와 내압을 신속히 낮추어 시신경으로의 혈류를 회복시키는 목적으로 시행합니다³⁾.

Q 구후출혈의 치료는 발병 후 몇 시간 이내에 시행해야 합니까?

A

발병 후 2시간 이내의 중재가 권장됩니다. 그러나 2시간 이후에도 외과적 감압은 효과적이며, 손상 후 7시간이 지나도 교정시력 20/20으로 회복된 사례가 보고되었습니다 ³⁾. 시간 경과와 관계없이 가능한 한 빨리 감압 처치를 시행하는 것이 중요합니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

안와 구획의 앞쪽 경계는 안와격막(orbital septum)이며, 외측안각인대와 외측안와연에 부착됩니다. 안쪽, 가쪽, 뒤쪽은 안와골로 둘러싸여 있어 용적이 고정되어 있습니다.

출혈이 발생하면 안와내압이 상승하고 안구가 앞쪽으로 이동합니다. 출혈원은 일반적으로 안와하동맥 또는 그 가지이며, 근막간 혈관에서의 출혈도 발생할 수 있습니다 ¹⁾. 안구의 약간의 전방 변위는 허용되지만, 시신경이 신장 한계에 도달하면 시신경 결손이 발생합니다.

실명의 기전은 다음과 같습니다.

• 시신경 압박/허혈: 안와내압 상승에 의한 직접 압박.
• 시신경 정맥 환류 차단: 정맥 울혈로 인한 이차적 허혈.
• 망막중심동맥 폐쇄: 높은 안압으로 인한 망막 혈류 차단.

동맥 손상의 경우 급격한 안와내압 상승이 안구를 압박하여 높은 안압으로 인한 시신경 손상 및 망막동맥 폐쇄가 발생합니다. 정맥성 출혈은 비교적 완만한 경과를 보이므로 소량인 경우 경과 관찰만으로 자연 흡수됩니다. 안와 골절이 있는 경우에도 지속적인 출혈로 안압이 상승할 수 있습니다 ³⁾.

혈종의 MRI 신호는 헤모글로빈의 산화 및 용혈 과정에 따라 시간에 따라 변화하므로, 자세한 내용은 ‘진단 및 검사 방법’ 항목의 MRI 신호 변화표를 참조하십시오.

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7. 최신 연구 및 향후 전망 (연구 단계 보고)

환자분께: 반드시 읽어주십시오

다음 내용은 현재 연구 단계 또는 임상 시험 중인 것으로, 일반 병원에서 받을 수 있는 표준 치료가 아닙니다. 향후 의료 발전에 관한 전문가용 참고 정보입니다.

Ochi 등(2025)은 외상성 구후출혈 2예에 대해 외측 눈구석절개/눈구석인대절단 후 안와격막절개를 시행하는 2단계 수술을 시행하였다³⁾. 증례1(92세 남성, 항혈소판제 복용 중, 수상 7시간 후 수술)은 안압 55 mmHg, 광각만 있었으나 다음 날 안압 14 mmHg, 교정시력 20/20으로 회복되었다. 증례2(72세 여성, 수상 4시간 후 수술)는 안압 52 mmHg, 지수변에서 다음 날 안압 14 mmHg, 교정시력 20/20으로 회복되었다. ‘발병 2시간 이내 감압’이라는 기존 권고를 초과한 시간 경과에도 좋은 결과를 얻을 가능성을 시사하는 보고이다.

Omar 등(2024)은 특발성 혈소판감소성 자반증(혈소판 35,000/mm³)에 의한 자발성 구후출혈 80세 여성 증례를 보고하였다²⁾. MRI에서 2.7×1.6×2.1 cm 크기의 혈종을 확인하였다. IVIG, 크라이오프레시피테이트, 덱사메타손을 사용한 내과적 치료로 혈소판이 126,000/mm³으로 회복되고 시력도 개선되었다. 지금까지 특발성 혈소판감소성 자반증 관련 안와출혈 보고는 3예뿐이었으며 모두 중증 빈혈을 동반하였으나, 본 증례는 Hb 10.2 g/dL의 경증 빈혈에서도 발생할 수 있음을 보여주었다.

Gawęcki 등(2024)은 5세 남아의 사시 수술 중 결막 및 테논낭 절개라는 초기 단계에서 구후출혈이 발생한 드문 증례를 보고하였다¹⁾. 만니톨 100 mL 정맥주사로 대처하였고 안와감압은 필요하지 않았으며, 수술 후 24시간 내에 혈종이 소실되었다. 응고 이상은 없었고, 수술 후 OCT에서도 RNFL 비대칭 없이 시신경 손상이 발생하지 않았다. 각 수술 단계에서 세심한 지혈의 중요성을 강조하고 있다.

Jayasundara 등(2021)은 후천성 혈우병 A(aPTT 127초)에 의한 자발성 구후출혈(64세 남성)을 보고하였다⁴⁾. FEIBA 투여로 일시적으로 지혈되었으나, 프레드니솔론 60 mg 및 사이클로포스파미드에 의한 면역억제로 aPTT가 정상화되기까지 약 6주가 소요되었다. 최종적으로 안구는 괴저화되어 자연 탈구에 이른 드문 결과이며, 비외상성 구후출혈에서는 응고인자 VIII 자가항체의 가능성도 염두에 두어야 한다.

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8. 참고문헌

1. Gawęcki M, Kiciński K. Retrobulbar hemorrhage during strabismus surgery. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;33:101991.
2. Omar KO, Sebastian W, Anees A. Rare Case of Idiopathic Thrombocytopenia Causing Retrobulbar Hemorrhage. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2024;14(5):124-127.
3. Ochi Y, Ono S, Ogawa R. Emergency Lateral Canthotomy Followed by Orbital Septum Release for Traumatic Retrobulbar Hemorrhage: 2 Case Reports. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2025;13:e6582.
4. Jayasundara HD, Herath LY, Kularatne KS. Retrobulbar Hemorrhage Secondary to Acquired Hemophilia A. Cureus. 2021;13(9):e17760.