다발성 골수종의 안구 증상

한눈에 보는 포인트

다발성 골수종(MM)은 악성 형질세포의 증식으로 인한 혈액 종양으로, 혈액 관련 악성 종양의 약 10%를 차지합니다.
안구 증상은 두 가지로 크게 나뉩니다: ① 종양 세포의 직접 침윤, ② 고면역글로불린혈증으로 인한 과점도.
신경안과적 소견이 가장 흔하며, MM 환자의 약 50%에서 나타납니다.
안와 내 침윤이 MM의 첫 증상이 될 수 있으며, 안과 진단이 전신 진단의 계기가 될 수 있습니다.
과점도 망막병증에서는 양안성 망막 정맥 확장 및 구불구불함과 다발성 망막 출혈이 특징적인 소견입니다.
치료의 중심은 혈액내과에 의한 화학요법 및 조혈모세포 이식이며, 안구 국소에는 방사선 요법과 레이저 광응고술이 병용됩니다.
현대 치료 하에서 중간 생존 기간은 약 7~8년이며, 과점도 증후군이 동반된 경우에는 이 기간이 단축됩니다.

1. 다발성 골수종의 안구 증상

다발성 골수종(MM)은 면역글로불린(Ig)을 생성하는 형질세포가 통제 불능으로 증식하는 악성 질환입니다. 혈액 관련 악성 종양의 약 10%를 차지하며, 진단 시 중간 연령은 65~70세입니다. 50세 이상 남성에게 흔합니다.

MM은 전신 질환으로, 눈꺼풀, 홍채, 각막, 망막, 시신경, 뇌를 포함한 다양한 안구 증상을 나타냅니다. 안구 증상의 주요 기전은 두 가지입니다.

직접 침윤: 형질세포종 덩어리에 의한 안내 및 안와 주위 구조의 압박과 파괴.
과점도: 비정상 면역글로불린 증가로 인한 혈액 점도 항진. 망막 혈관의 혈류 정체 및 폐쇄를 초래합니다.

신경안과적 소견이 가장 흔하며, MM 환자의 약 50%에서 나타납니다. 안와 내 침윤은 MM의 초기 소견이 될 수 있으므로, 안과 의사가 전신 질환 발견의 단서가 될 수 있습니다. 현대 치료 하에서 중앙 생존 기간은 약 7~8년이지만, 과점도 증후군이 동반된 경우 생존 기간이 약 3.6년으로 단축된다는 보고가 있습니다.

Q 다발성 골수종에서 눈 증상이 나타나는 빈도는 얼마나 됩니까?

신경안과적 소견은 MM의 안과 합병증 중 가장 흔하며, 환자의 약 50%에서 나타납니다. 안와 내 침윤이 MM의 첫 증상이 될 수 있으므로, 원인 불명의 눈 증상에서는 전신 검사가 중요합니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

Monica Malaescu, Bogdana Tabacaru, Simona Stanca et al. Bilateral Central Retinal Vein Occlusion, multiple dental implants and severe glomerulonephtitis – Any connection?. Romanian Journal of Ophthalmology. 2019 Jul-Sep; 63(3):287. Figure 2. PMCID: PMC6820500. License: CC BY.

그림 1: 2013년부터 2018년까지 환자 수 변화 (출처: 후생노동성 환자 조사)

자각 증상

많은 환자는 초기에 무증상이며, 무증상이더라도 많은 안과 합병증이 숨어 있을 수 있습니다. 증상이 나타난 경우 다음과 같은 경우가 많습니다.

복시: 외전신경 또는 동안신경 장애로 인한 안구 운동 장애에 기인합니다.
눈의 통증 또는 압박감: 안와 내 종괴나 골 파괴로 인한 통증.
눈꺼풀 처짐: 동안신경 장애로 인한 것.
안구돌출(proptosis): 안와 내 종양으로 인한 전방 변위.
시력 저하: 시신경 압박/침윤 또는 망막 허혈로 인함.
시야 흐림: 유리체 출혈이나 황반부 망막 부종으로 인함.
시야 이상: 황반부 출혈로 인한 중심 암점 등.

임상 소견

안구 증상은 직접 침윤과 과점도 두 가지로 나누어 이해하면 쉽습니다.

직접 침윤에 의한 소견

안와: 안구돌출, 안압 상승, 유두부종, 외전신경마비. 골파괴로 인한 통증을 동반할 수 있습니다.

시신경, 동안신경, 외전신경: 신경 침윤으로 인해 안구운동장애, 복시, 안검하수, 시력장애가 발생합니다.

전방: 종양세포의 침윤으로 인해 가성 전방축농 소견을 보일 수 있습니다.

안검: 양측성 안검 반상출혈(멍), 황색판종.

결막: 결정형 침착물(형질세포양 세포의 침윤으로 인함).

각막: 각막 침착물, 상피하 무정형 침착물. 플루오레세인 염색 시 소용돌이 모양의 염색 패턴을 보일 수 있습니다.

홍채 및 섬모체: 섬모체 낭종, 섬모체 평면부의 낭종 형성.

과점도로 인한 소견

망막 정맥: 확장 및 구불구불함(소시지 모양 변화). CRVO 또는 BRVO와 유사한 소견을 보입니다.

망막 출혈: 화염상 및 반점상 출혈이 양안성, 다발성으로 산재합니다.

망막 미세동맥류: 모세혈관 변화로 인한 미세동맥류 형성.

면화반: 모세혈관 폐쇄로 인한 망막신경섬유층의 허혈성 경색.

장액성 망막박리: 혈관 투과성 항진으로 인함.

유리체 출혈: 망막 신생혈관 파열로 인함.

시신경유두 부종: 진행된 예에서 나타남.

형광안저조영술: 망막정맥 확장과 주변 혈관에서의 누출을 보임.

반드시 양안성인 것이 특징.

Q 고점도 망막병증의 안저 소견에는 어떤 특징이 있습니까?

양안성, 망막 정맥의 확장 및 구불거림(소시지 모양 변화), 다발성 점상 및 화염상 출혈의 산재가 특징적인 소견입니다. 진행된 경우 시신경 유두 부종 및 장액성 망막 박리도 발생할 수 있습니다. 당뇨망막병증(경성 백반 동반) 및 고혈압 망막병증(선상 출혈 위주)과의 감별이 중요합니다.

3. 원인 및 위험 요인

MM의 근본 원인은 형질 세포의 통제할 수 없는 증식이며, 다음 두 가지 기전이 안구 증상을 유발합니다.

직접 침윤: 형질세포종이 주변 구조를 압박하고 파괴합니다.
과점도: 비정상 면역글로불린 증가로 혈액 점도가 상승합니다. 혈액 점도가 4센티푸아즈를 초과하면 안내 혈전성 사건이 발생할 수 있습니다.

MM 발병 위험 요인으로는 전리 방사선, 벤젠, 제초제 노출이 있습니다. 또한 전구 상태로 MGUS(의미 불명의 단클론 감마글로불린병증)가 존재하며, 연간 약 1%에서 MM으로 진행됩니다.

전신 증상으로는 빈혈, 요통, 단백뇨의 3대 증상 외에도 고칼슘혈증, 신기능 장애, 감염 취약성, 골용해, 병적 골절이 나타납니다.

Q 눈 증상이 다발성 골수종의 첫 번째 징후가 될 수 있나요?

안와 침윤은 다발성 골수종의 초기 증상이 될 수 있으며, 안과 진단을 통해 전신 질환을 발견할 수 있습니다. 양안 망막 변화나 안구 돌출 등 전신 질환을 시사하는 안과 소견이 있는 경우 적극적으로 혈액내과와 협력하는 것을 고려해야 합니다.

4. 진단 및 검사 방법

안과 검사

안저 검사 및 안저 사진 촬영: 망막 출혈, 정맥 확장, 유두 부종 등 다발성 골수종에 특징적인 소견을 검출합니다.
형광안저혈관조영술(FA): 모세혈관 폐쇄로 인한 무혈관 영역, 색소 유입 지연, 관류 장애의 정성적 진단을 시행합니다. 망막 정맥 확장과 주변 혈관에서의 누출도 확인할 수 있습니다.

전신 검사

MM의 진단은 주로 혈액내과에서 담당하지만, 안과 의사도 기본적인 검사 체계를 이해하는 것이 중요합니다.

소변 검사: Bence Jones 단백질의 유무는 진단에 중요합니다. 24시간 소변 수집을 통한 소변 단백 전기영동(UPEP) 및 면역고정법을 시행합니다.
혈액 검사: 적혈구 증가증, M 단백질, 고감마글로불린혈증 검출. 전혈구 계산, 말초혈액 도말, 기본 대사 패널.
혈청 단백 전기영동(SPEP) 및 면역고정법: 비정상 면역글로불린의 M 단백질을 검출합니다.
골수 생검: 형질세포의 비정상 증식을 확인합니다. 확진에 필수적입니다.
골격계 검사: X선을 이용한 전신 골격의 용골성 병변 검사.

진단 기준

MM의 진단에는 다음 소견이 사용됩니다.

기준 항목	역치/내용
골수 클론성 형질세포	10% 이상 (또는 생검으로 확인된 형질세포종)
표적 장기 손상 (CRAB 기준)	Ca >11.5 mg/dL, Cr >2 mg/dL, Hb <10 g/dL, 용골성 병변
초고위험 (표적 장기 손상 없음)	클론성 형질세포 60% 이상

감별 진단

전신 질환의 감별: 흡연성 골수종, MGUS, POEMS 증후군, 고립성 형질세포종, 형질세포 백혈병, AL 아밀로이드증.
안저 출혈의 감별: 당뇨망막병증(면화반 및 경성 삼출물 동반), 고혈압망막병증(선상 출혈 위주)과 구별합니다. 양안성 및 소시지 모양 정맥 변화는 MM을 시사합니다.

5. 표준 치료법

MM의 치료는 혈액내과가 주도하지만, 안과 의사와의 협력이 중요합니다.

전신 치료

화학요법: 전통적으로 멜팔란이 사용되었습니다. 현재는 스테로이드 병용 및 조혈모세포 이식이 표준입니다.
분자 표적 약물: 보르테조밉(프로테아좀 억제제), 탈리도마이드(혈관신생 억제 효과), 레날리도마이드(탈리도마이드 유도체로 부작용 감소)가 사용됩니다.
주요 약물 조합 예시:
- 레날리도마이드 + 저용량 덱사메타손
- 보르테조밉 + 덱사메타손
- 보르테조밉 + 탈리도마이드 + 덱사메타손
- 빈크리스틴 + 독소루비신 + 덱사메타손
고위험이 아닌 환자: 멜팔란 + 프레드니손 + 탈리도마이드 12주기 후 경과 관찰.
고위험 환자: 비알킬화제 기반 유도 요법 2~4주기 후 골수 이식 적응증 평가.
무증상 MM: 적극적 치료가 필요하지 않을 수 있음.
혈장교환술(혈액정화): 과점도 증후군에 대해 시행.
기타 지지 요법: 고칼슘혈증, 골질환, 감염에 대한 예방적 치료도 필요.

안과적 치료

전신 화학요법은 안구 국소에 도달하기 어려우므로 안과적 치료의 병용이 필요할 수 있음.

안와 및 안내 방사선 치료의 선량 기준은 다음과 같습니다.

표적 병변	방사선량
안와 침윤	20–40 Gy
홍채 침윤, 백혈병 망막증, 속발성 녹내장	2.5 Gy × 5일
시신경 침윤으로 인한 시력 저하	7–20 Gray (대량 조사)

결막 세포 침윤: 전신 화학요법이 효과적입니다.
망막 무혈관대/망막 허혈: 산동하에 산재 레이저 광응고술을 시행하여 망막 신생혈관 및 유리체 출혈을 예방합니다.
항혈소판 요법/항응고 요법: 망막 정맥 확장, 사행, CRVO 유사 소견이 있을 때 고려합니다.
유리체 절제술: 유리체 출혈이 자연 흡수되지 않을 때 시행합니다.
공동 관리: MM이 의심되는 안과 의사는 혈액내과 의사에게 의뢰해야 합니다. 안과 의사는 정기적으로 안구 증상을 평가하고 내과 담당 의사와 긴밀히 연락하는 것이 중요합니다.

Q 다발성 골수종의 안구 증상에 대해 안과에서는 어떤 치료를 시행하나요?

안와 내 침윤에는 방사선 치료(20~40 그레이)가 시행됩니다. 과점도 망막병증에 동반된 망막 무혈관대에는 레이저 광응고술을 시행하여 신생혈관 및 유리체 출혈을 예방합니다. 유리체 출혈이 자연 흡수되지 않는 경우 유리체 절제술을 시행합니다. 망막 정맥 폐쇄 유사 소견에서는 항응고 요법을 고려합니다. 모든 치료는 혈액내과와의 협력이 전제됩니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

형질세포와 면역글로불린 이상

형질세포는 B 림프구에서 분화하여 면역글로불린을 생성합니다. 면역글로불린은 두 개의 중쇄(IgG, IgM, IgA, IgE, IgD)와 두 개의 경쇄(κ 또는 λ)로 구성됩니다. MM에서는 일반적으로 IgG 또는 IgA 수치가 상승합니다.

질병이 진행됨에 따라 중쇄에 비해 경쇄가 과잉 생산됩니다. κ/λ 비율 모니터링을 통해 중증도를 평가할 수 있습니다.

세포유전학적 이상

다음 유전적 이상의 조합이 MM 사례의 약 90%를 차지합니다.

사이클린 D1(11q13), 사이클린 D3(6q21), maf-B(20q11)의 활성화.
면역글로불린 중쇄 유전자좌(14번 염색체)로의 전위.
BCL-2 과발현으로 인한 세포자멸사율 감소.

안구 증상의 두 가지 주요 기전

직접 침윤: 종괴 형성으로 주변 구조가 압박 및 파괴됨. 안와골 파괴로 인한 안구돌출, 신경 압박으로 인한 복시 및 시력 저하가 발생합니다.
과점도: 푸아죄유의 법칙에 따라 혈관 내 유동 저항은 점도에 비례하여 증가합니다. 혈액 점도가 4센티푸아즈를 초과하면 안내 혈전성 사건이 발생할 수 있습니다. 혈청 점도 증가와 병적 단백질에 의한 혈관 내피 세포 손상이 안저 병변의 주요 원인입니다.

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