Đa u tủy (Multiple Myeloma; MM) là bệnh ác tính trong đó các tế bào plasma sản xuất immunoglobulin (Ig) tăng sinh không kiểm soát. Chiếm khoảng 10% các khối u ác tính huyết học, tuổi trung bình khi chẩn đoán là 65-70. Thường gặp ở nam giới trên 50 tuổi.
MM là bệnh toàn thân, biểu hiện nhiều triệu chứng mắt khác nhau bao gồm mí mắt, mống mắt, giác mạc, võng mạc, thần kinh thị giác và não. Có hai cơ chế chính gây triệu chứng mắt.
Xâm nhập trực tiếp: Chèn ép và phá hủy các cấu trúc trong và quanh mắt do khối tế bào plasma.
Tăng độ nhớt: Tăng độ nhớt của máu do tăng globulin miễn dịch bất thường. Gây ứ trệ và tắc nghẽn dòng chảy máu trong các mạch võng mạc.
Các dấu hiệu thần kinh mắt là phổ biến nhất, gặp ở khoảng 50% bệnh nhân MM. Thâm nhiễm hốc mắt có thể là dấu hiệu ban đầu của MM, do đó bác sĩ nhãn khoa có thể là người phát hiện bệnh toàn thân. Thời gian sống trung bình dưới điều trị hiện đại là khoảng 7-8 năm, nhưng ở những trường hợp có hội chứng tăng độ nhớt, thời gian sống được báo cáo giảm xuống còn khoảng 3,6 năm.
QTần suất xuất hiện triệu chứng mắt trong đa u tủy là bao nhiêu?
A
Các biểu hiện thần kinh mắt là biến chứng mắt thường gặp nhất của MM, xảy ra ở khoảng 50% bệnh nhân. Thâm nhiễm hốc mắt có thể là triệu chứng khởi đầu của MM, do đó cần thăm khám toàn thân khi có triệu chứng mắt không rõ nguyên nhân.
Monica Malaescu, Bogdana Tabacaru, Simona Stanca et al. Bilateral Central Retinal Vein Occlusion, multiple dental implants and severe glomerulonephtitis – Any connection?. Romanian Journal of Ophthalmology. 2019 Jul-Sep; 63(3):287. Figure 2. PMCID: PMC6820500. License: CC BY.
Nghiên cứu đa trung tâm toàn diện về khối u mắt tại Nhật Bản 2013-2018
Nhiều bệnh nhân không có triệu chứng ở giai đoạn đầu, và ngay cả khi không có triệu chứng, nhiều biến chứng mắt có thể tiềm ẩn. Khi triệu chứng xuất hiện, những triệu chứng phổ biến nhất bao gồm:
Song thị (diplopia): Do rối loạn vận động mắt gây ra bởi tổn thương dây thần kinh vận nhãn ngoài hoặc dây thần kinh vận nhãn chung.
Đau hoặc cảm giác áp lực ở mắt: Đau do khối u trong hốc mắt hoặc phá hủy xương.
Sụp mí mắt (ptosis): Do tổn thương dây thần kinh vận nhãn chung.
Lồi mắt (proptosis): Dịch chuyển ra trước do khối u trong hốc mắt.
Giảm thị lực: Do chèn ép hoặc xâm lấn thần kinh thị giác, hoặc thiếu máu võng mạc.
Chụp mạch huỳnh quang: Cho thấy giãn tĩnh mạch võng mạc và rò rỉ từ mạch máu ngoại vi.
Đặc điểm: luôn ở cả hai mắt.
QĐặc điểm của hình ảnh đáy mắt trong bệnh võng mạc do tăng độ nhớt là gì?
A
Các đặc điểm điển hình là: hai mắt, giãn và ngoằn ngoèo tĩnh mạch võng mạc (dạng xúc xích), và nhiều xuất huyết dạng chấm và dạng lửa rải rác. Trong trường hợp tiến triển, có thể xảy ra phù gai thị và bong võng mạc thanh dịch. Cần phân biệt với bệnh võng mạc tiểu đường (có xuất tiết cứng) và bệnh võng mạc tăng huyết áp (chủ yếu xuất huyết dạng đường).
Nguyên nhân cơ bản của đa u tủy là sự tăng sinh không kiểm soát của tương bào, và hai cơ chế chính gây ra các triệu chứng ở mắt.
Xâm lấn trực tiếp: Khối u tương bào chèn ép và phá hủy các cấu trúc xung quanh.
Tăng độ nhớt: Sự gia tăng globulin miễn dịch bất thường làm tăng độ nhớt của máu. Khi độ nhớt máu vượt quá 4 centipoise, có thể xảy ra các biến cố huyết khối trong mắt.
Các yếu tố nguy cơ của MM bao gồm tiếp xúc với bức xạ ion hóa, benzen và thuốc diệt cỏ. Tình trạng tiền thân là MGUS (bệnh gammopathy đơn dòng không rõ ý nghĩa), chuyển thành MM với tỷ lệ khoảng 1% mỗi năm.
Các triệu chứng toàn thân bao gồm ba triệu chứng chính: thiếu máu, đau lưng và protein niệu, cùng với tăng canxi máu, suy thận, dễ nhiễm trùng, tổn thương tiêu xương và gãy xương bệnh lý.
QCác triệu chứng về mắt có thể là dấu hiệu đầu tiên của đa u tủy không?
A
Thâm nhiễm trong hốc mắt có thể là triệu chứng đầu tiên của MM, và chẩn đoán nhãn khoa có thể dẫn đến phát hiện bệnh toàn thân. Trong các dấu hiệu mắt gợi ý bệnh toàn thân như thay đổi võng mạc hai bên hoặc lồi mắt, nên tích cực xem xét phối hợp với khoa huyết học.
Khám đáy mắt và chụp ảnh đáy mắt: Phát hiện các dấu hiệu đặc trưng của MM như xuất huyết võng mạc, giãn tĩnh mạch và phù gai thị.
Chụp mạch huỳnh quang (FA): Phát hiện vùng vô mạch do tắc mao mạch, chậm dòng thuốc nhuộm và chẩn đoán định tính rối loạn tưới máu. Cũng có thể xác nhận giãn tĩnh mạch võng mạc và rò rỉ từ mạch ngoại vi.
Chẩn đoán MM chủ yếu do bác sĩ huyết học thực hiện, nhưng bác sĩ nhãn khoa cũng cần nắm được hệ thống xét nghiệm cơ bản.
Xét nghiệm nước tiểu: Sự hiện diện của protein Bence Jones rất quan trọng cho chẩn đoán. Thực hiện điện di protein nước tiểu (UPEP) và cố định miễn dịch trên nước tiểu 24 giờ.
Xét nghiệm máu: Phát hiện tăng hồng cầu, protein M, và tăng gamma globulin máu. Bao gồm công thức máu toàn phần, phết máu ngoại vi, và bảng chuyển hóa cơ bản.
Điện di protein huyết thanh (SPEP) và cố định miễn dịch: Phát hiện protein M từ immunoglobulin bất thường.
Sinh thiết tủy xương: Xác nhận sự tăng sinh bất thường của tương bào. Cần thiết cho chẩn đoán xác định.
Khám hệ thống xương: Tìm tổn thương tiêu xương toàn thân bằng X-quang.
Phân biệt bệnh toàn thân: đa u tủy thể âm ỉ, MGUS, hội chứng POEMS, u tương bào đơn độc, bệnh bạch cầu tương bào, bệnh amyloidosis AL.
Phân biệt xuất huyết đáy mắt: Phân biệt với bệnh võng mạc tiểu đường (kèm đốm bông và đốm cứng) và bệnh võng mạc tăng huyết áp (xuất huyết dạng đường chủ yếu). Tính chất hai mắt và thay đổi tĩnh mạch hình xúc xích gợi ý MM.
Hóa trị: Theo kinh điển, melphalan đã được sử dụng. Hiện nay, kết hợp với steroid hoặc ghép tế bào gốc tạo máu là tiêu chuẩn.
Thuốc nhắm mục tiêu phân tử: Bortezomib (thuốc ức chế proteasome), thalidomide (có tác dụng ức chế tạo mạch) và lenalidomide (dẫn xuất của thalidomide giảm tác dụng phụ) được sử dụng.
Ví dụ về các phác đồ kết hợp thuốc chính:
Lenalidomid + dexamethason liều thấp
Bortezomib + dexamethason
Bortezomib + thalidomid + dexamethason
Vincristin + doxorubicin + dexamethason
Bệnh nhân không có nguy cơ cao: Melphalan + prednison + thalidomid trong 12 chu kỳ, sau đó theo dõi.
Bệnh nhân nguy cơ cao: Sau 2-4 chu kỳ điều trị cảm ứng dựa trên tác nhân không alkyl hóa, đánh giá khả năng ghép tủy xương.
MM không triệu chứng: Có thể không cần điều trị tích cực.
Lọc huyết tương (thanh lọc máu): Được thực hiện cho hội chứng tăng độ nhớt.
Các liệu pháp hỗ trợ khác: Bao gồm điều trị dự phòng tăng canxi máu, bệnh xương và nhiễm trùng.
Do hóa trị toàn thân khó đến được vùng mắt cục bộ, thường cần kết hợp điều trị nhãn khoa.
Dưới đây là hướng dẫn về liều xạ trị cho hốc mắt và trong mắt.
Tổn thương mục tiêu
Liều bức xạ
Thâm nhiễm hốc mắt
20–40 Gray
Thâm nhiễm mống mắt, bệnh võng mạc bạch cầu, glôcôm thứ phát
2,5 Gray × 5 ngày
Giảm thị lực do thâm nhiễm thần kinh thị giác
7–20 Gray (chiếu xạ liều cao)
Thâm nhiễm tế bào vào kết mạc: Hóa trị toàn thân có hiệu quả.
Vùng vô mạch võng mạc và thiếu máu cục bộ võng mạc: Thực hiện quang đông laser dạng hạt (dưới giãn đồng tử) để ngăn ngừa tân mạchvõng mạc và xuất huyết dịch kính.
Liệu pháp kháng tiểu cầu và kháng đông: Cân nhắc khi có giãn và ngoằn ngoèo tĩnh mạch võng mạc hoặc dấu hiệu giống CRVO.
Quản lý phối hợp: Bác sĩ nhãn khoa nghi ngờ MM cần giới thiệu đến bác sĩ huyết học. Bác sĩ nhãn khoa cần đánh giá triệu chứng mắt định kỳ và liên lạc chặt chẽ với bác sĩ nội khoa.
QBác sĩ nhãn khoa điều trị triệu chứng mắt của đa u tủy như thế nào?
A
Xạ trị (20-40 Gray) được thực hiện cho thâm nhiễm trong hốc mắt. Quang đông laser được thực hiện trên các vùng võng mạc vô mạch liên quan đến bệnh võng mạc tăng độ nhớt để ngăn ngừa tân mạch và xuất huyết dịch kính. Nếu xuất huyết dịch kính không tự tiêu, phẫu thuật cắt dịch kính được thực hiện. Trong các trường hợp giống tắc tĩnh mạch võng mạc, cân nhắc điều trị chống đông. Tất cả các điều trị đều cần phối hợp với bác sĩ huyết học.
Tế bào plasma biệt hóa từ tế bào lympho B và sản xuất globulin miễn dịch. Globulin miễn dịch gồm hai chuỗi nặng (IgG, IgM, IgA, IgE, IgD) và hai chuỗi nhẹ (κ hoặc λ). Trong MM, thường nồng độ IgG hoặc IgA tăng.
Khi bệnh tiến triển, chuỗi nhẹ được sản xuất quá mức so với chuỗi nặng. Theo dõi tỷ lệ κ/λ có thể đánh giá mức độ nghiêm trọng.
Xâm nhập trực tiếp: Sự hình thành khối u chèn ép và phá hủy các cấu trúc xung quanh. Gây lồi mắt do phá hủy xương hốc mắt, song thị do chèn ép dây thần kinh và giảm thị lực.
Tăng độ nhớt: Theo định luật Poiseuille, sức cản dòng chảy trong mạch tăng tỷ lệ thuận với độ nhớt. Khi độ nhớt máu vượt quá 4 centipoise, có thể xảy ra các biến cố huyết khối trong mắt. Tăng độ nhớt huyết thanh và tổn thương tế bào nội mô mạch máu do protein bệnh lý là nguyên nhân chính gây tổn thương đáy mắt.
Ripa M, Schipa C, Aceto P, Shah NA. Exploring the ocular involvement in multiple myeloma: a comprehensive review of 70-year clinical studies. Int Ophthalmol. 2025;45(1):89. PMID: 40085267
Chin KJ, Kempin S, Milman T, Finger PT. Ocular manifestations of multiple myeloma: three cases and a review of the literature. Optometry. 2011;82(4):224-230. PMID: 21193351
Kuo HH, Shen EP. Hyperviscosity retinopathy as the initial presentation of aggressive multiple myeloma. Tzu Chi Med J. 2020;32(4):401-403. PMID: 33163389
Tandlich MA, Williamson K. Bilateral Central Retinal Vein Occlusion as a First Presentation of Multiple Myeloma: A Case Report. Clin Pract Cases Emerg Med. 2022;6(3):232-235. PMID: 36049195
Wang SSY, Lee MB, George A, et al. Five cases of orbital extramedullary plasmacytoma: diagnosis and management of an aggressive malignancy. Orbit. 2019;38(3):218-225. PMID: 29985709
Debureaux PE, Harel S, Parquet N, et al. Prognosis of hyperviscosity syndrome in newly diagnosed multiple myeloma in modern-era therapy: A real-life study. Front Immunol. 2022;13:1069360. PMID: 36569885
Sao chép toàn bộ bài viết và dán vào trợ lý AI bạn muốn dùng.
Đã sao chép bài viết vào clipboard
Mở một trợ lý AI bên dưới và dán nội dung đã sao chép vào ô chat.
