El mieloma múltiple (MM) es una enfermedad maligna en la que las células plasmáticas productoras de inmunoglobulinas (Ig) proliferan sin control. Representa aproximadamente el 10% de las neoplasias hematológicas, con una mediana de edad al diagnóstico de 65 a 70 años. Es más común en hombres mayores de 50 años.
El MM es una enfermedad sistémica y presenta una variedad de síntomas oculares que afectan los párpados, el iris, la córnea, la retina, el nervio óptico y el cerebro. Hay dos mecanismos principales de los síntomas oculares.
Infiltración directa: Compresión y destrucción de las estructuras intraoculares y periorbitarias por masas de plasmacitoma.
Hiperviscosidad: Aumento de la viscosidad sanguínea debido al incremento de inmunoglobulinas anormales. Causa estasis y oclusión de los vasos retinianos.
Los hallazgos neurooftalmológicos son los más frecuentes, presentes en aproximadamente el 50% de los pacientes con MM. La infiltración orbitaria puede ser un signo inicial de MM, por lo que el oftalmólogo puede ser el primero en detectar la enfermedad sistémica. Con el tratamiento moderno, la mediana de supervivencia es de aproximadamente 7 a 8 años, pero en casos con síndrome de hiperviscosidad, se ha reportado que la supervivencia se reduce a aproximadamente 3.6 años.
Q¿Con qué frecuencia aparecen síntomas oculares en el mieloma múltiple?
A
Los hallazgos neurooftalmológicos son la complicación ocular más común del MM, observados en aproximadamente el 50% de los pacientes. Dado que la infiltración orbitaria puede ser el primer síntoma del MM, la evaluación sistémica es importante en casos de síntomas oculares de causa desconocida.
Monica Malaescu, Bogdana Tabacaru, Simona Stanca et al. Bilateral Central Retinal Vein Occlusion, multiple dental implants and severe glomerulonephtitis – Any connection?. Romanian Journal of Ophthalmology. 2019 Jul-Sep; 63(3):287. Figure 2. PMCID: PMC6820500. License: CC BY.
Figura 1: Cambios en el número de pacientes de 2013 a 2018 (fuente: Encuesta de Pacientes del Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar)
Muchos pacientes son asintomáticos en las etapas iniciales, e incluso sin síntomas, pueden existir muchas complicaciones oculares latentes. Cuando aparecen los síntomas, los siguientes son comunes.
Diplopía: Causada por alteración del movimiento ocular debido a daño del nervio abducens o del nervio oculomotor.
Dolor ocular o sensación de presión: Dolor debido a masa intraorbitaria o destrucción ósea.
Nervio óptico, nervio oculomotor, nervio abducens: La infiltración de los nervios causa trastornos de la motilidad ocular, diplopía, ptosis y deterioro visual.
Cámara anterior: La infiltración de células tumorales puede presentarse como seudohippopión.
Q¿Cuáles son los hallazgos característicos del fondo de ojo en la retinopatía por hiperviscosidad?
A
La afectación bilateral, la dilatación y tortuosidad de las venas retinianas (cambios en forma de salchicha) y la presencia de múltiples hemorragias en mancha y en llama son hallazgos característicos. En casos avanzados, también pueden ocurrir edema del disco óptico y desprendimiento seroso de retina. Es importante diferenciar de la retinopatía diabética (con exudados duros) y la retinopatía hipertensiva (predominantemente hemorragias lineales).
La causa subyacente del MM es la proliferación incontrolada de células plasmáticas, y los siguientes dos mecanismos producen síntomas oculares.
Infiltración directa: La masa de plasmacitoma comprime y destruye las estructuras circundantes.
Hiperviscosidad: El aumento de inmunoglobulinas anormales eleva la viscosidad sanguínea. Cuando la viscosidad sanguínea supera los 4 centipoise, pueden ocurrir eventos trombóticos intraoculares.
Los factores de riesgo para desarrollar MM incluyen la exposición a radiación ionizante, benceno y herbicidas. Además, existe una condición precursora llamada GMSI (gammapatía monoclonal de significado incierto), que progresa a MM a una tasa de aproximadamente 1% por año.
Los síntomas sistémicos incluyen los tres síntomas principales: anemia, dolor lumbar y proteinuria, así como hipercalcemia, disfunción renal, susceptibilidad a infecciones, lesiones osteolíticas y fracturas patológicas.
Q¿Pueden los síntomas oculares ser el primer signo de mieloma múltiple?
A
La infiltración orbitaria puede ser el síntoma inicial del MM, y un diagnóstico oftalmológico puede llevar al descubrimiento de una enfermedad sistémica. En los hallazgos oculares que sugieren enfermedad sistémica, como cambios retinianos bilaterales o proptosis, se debe considerar activamente la colaboración con hematología.
Examen de fondo de ojo y fotografía de fondo: Detectan hallazgos característicos del MM, como hemorragia retiniana, dilatación venosa y edema de papila.
Angiografía fluoresceínica (FA): Realiza un diagnóstico cualitativo de áreas avasculares por oclusión capilar, retraso en la entrada de colorante y trastornos de perfusión. También se pueden confirmar la dilatación de las venas retinianas y la fuga de los vasos periféricos.
El diagnóstico de MM es principalmente responsabilidad de hematología, pero es importante que los oftalmólogos comprendan el sistema básico de exámenes.
Análisis de orina: La presencia o ausencia de proteína de Bence Jones es importante para el diagnóstico. Realice electroforesis de proteínas en orina (UPEP) e inmunofijación con recolección de orina de 24 horas.
Análisis de sangre: Detección de eritrocitosis, proteína M e hipergammaglobulinemia. Hemograma completo, frotis de sangre periférica y panel metabólico básico.
Electroforesis de proteínas séricas (SPEP) e inmunofijación: Detectan la proteína M de inmunoglobulinas anormales.
Biopsia de médula ósea: Confirma la proliferación anormal de células plasmáticas. Esencial para el diagnóstico definitivo.
Estudio óseo: búsqueda de lesiones osteolíticas en todo el esqueleto mediante rayos X.
Diagnóstico diferencial de enfermedades sistémicas: Mieloma múltiple latente, MGUS, síndrome POEMS, plasmacitoma solitario, leucemia de células plasmáticas, amiloidosis AL.
Diagnóstico diferencial de la hemorragia de fondo de ojo: Distinguir de la retinopatía diabética (con manchas algodonosas y exudados duros) y la retinopatía hipertensiva (principalmente hemorragias lineales). La afectación bilateral y los cambios venosos en forma de salchicha sugieren MM.
Quimioterapia: Tradicionalmente se usaba melfalán. Actualmente, la combinación con esteroides y el trasplante de células madre hematopoyéticas son estándar.
Fármacos diana moleculares: Se utilizan bortezomib (inhibidor del proteasoma), talidomida (con efecto antiangiogénico) y lenalidomida (derivado de talidomida con efectos secundarios reducidos).
Ejemplos de combinaciones principales de fármacos:
Lenalidomida + dexametasona en dosis bajas
Bortezomib + dexametasona
Bortezomib + talidomida + dexametasona
Vincristina + doxorrubicina + dexametasona
Para pacientes sin alto riesgo: Melfalán + prednisona + talidomida durante 12 ciclos, luego observación.
Pacientes de alto riesgo: Evaluar la elegibilidad para trasplante de médula ósea después de 2 a 4 ciclos de terapia de inducción basada en no alquilantes.
MM asintomático: Puede que no sea necesario un tratamiento activo.
Plasmaféresis (purificación sanguínea): Se realiza para el síndrome de hiperviscosidad.
Otras terapias de apoyo: También se requiere tratamiento preventivo para hipercalcemia, enfermedad ósea e infecciones.
Disminución de la visión por infiltración del nervio óptico
7–20 Gray (irradiación de campo grande)
Infiltración celular conjuntival: La quimioterapia sistémica es efectiva.
Zona avascular retiniana/isquemia retiniana: Realizar fotocoagulación con láser disperso (bajo midriasis) para prevenir neovascularización retiniana y hemorragia vítrea.
Terapia antiplaquetaria/anticoagulación: Considerar cuando hay dilatación venosa retiniana, tortuosidad o hallazgos similares a CRVO.
Vitrectomía: Se realiza cuando la hemorragia vítrea no se resuelve espontáneamente.
Manejo compartido: El oftalmólogo que sospeche MM debe derivar al paciente a un hematólogo. Es importante que el oftalmólogo evalúe regularmente los síntomas oculares y se comunique estrechamente con el médico internista.
Q¿Qué tratamientos oftalmológicos se realizan para los síntomas oculares del mieloma múltiple?
A
La radioterapia (20–40 Gy) se utiliza para la infiltración orbitaria. Se realiza fotocoagulación con láser para las zonas avasculares de la retina asociadas con la retinopatía por hiperviscosidad para prevenir neovascularización y hemorragia vítrea. Se realiza vitrectomía si la hemorragia vítrea no se resuelve espontáneamente. Se considera terapia anticoagulante para hallazgos similares a la oclusión de la vena retiniana. Todos los tratamientos se basan en la colaboración con el departamento de hematología.
Las células plasmáticas se diferencian de los linfocitos B y producen inmunoglobulinas. Las inmunoglobulinas están compuestas por dos cadenas pesadas (IgG, IgM, IgA, IgE, IgD) y dos cadenas ligeras (κ o λ). En el MM, los niveles de IgG o IgA suelen estar elevados.
A medida que la enfermedad progresa, las cadenas ligeras se producen en exceso en relación con las cadenas pesadas. La gravedad se puede evaluar mediante el monitoreo de la relación κ/λ.
Infiltración directa: La formación del tumor comprime y destruye las estructuras circundantes. Esto causa proptosis por destrucción del hueso orbitario, diplopía por compresión nerviosa y disminución de la agudeza visual.
Hiperviscosidad: Según la ley de Poiseuille, la resistencia al flujo intravascular aumenta proporcionalmente a la viscosidad. Cuando la viscosidad sanguínea supera los 4 centipoise, pueden ocurrir eventos trombóticos intraoculares. El aumento de la viscosidad sérica y el daño endotelial vascular causado por proteínas patológicas son las principales causas de las lesiones del fondo de ojo.
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