Multipl miyelom (MM), immünoglobulin (Ig) üreten plazma hücrelerinin kontrolsüz çoğaldığı malign bir hastalıktır. Kanla ilgili malign tümörlerin yaklaşık %10’unu oluşturur ve tanı anında medyan yaş 65-70’tir. 50 yaş üstü erkeklerde daha sık görülür.
MM sistemik bir hastalıktır ve göz kapağı, iris, kornea, retina, optik sinir ve beyni içeren çeşitli göz belirtileri gösterir. Göz belirtilerinin iki ana mekanizması vardır.
Doğrudan infiltrasyon: Plazma hücre tümörü tarafından göz içi ve göz çevresi yapılara bası ve yıkım.
Hiperviskozite: Anormal immünoglobulin artışına bağlı kan viskozitesinde artış. Retina damarlarında kan akışında staz ve tıkanıklığa neden olur.
Nöro-oftalmolojik bulgular en sık görülenlerdir ve MM hastalarının yaklaşık %50’sinde bulunur. Orbital infiltrasyon MM’nin ilk bulgusu olabilir, bu nedenle göz doktoru sistemik hastalığın keşfinde bir başlangıç noktası olabilir. Modern tedavi altında medyan sağkalım yaklaşık 7-8 yıldır, ancak hiperviskozite sendromu ile komplike olan vakalarda sağkalımın yaklaşık 3.6 yıla kısaldığı bildirilmiştir.
QMultipl miyelomda göz belirtileri ne sıklıkta görülür?
A
Nöro-oftalmolojik bulgular MM’nin göz komplikasyonları arasında en sık görülenidir ve hastaların yaklaşık %50’sinde bulunur. Orbital infiltrasyon MM’nin ilk belirtisi olabileceğinden, nedeni bilinmeyen göz semptomlarında sistemik inceleme önemlidir.
Monica Malaescu, Bogdana Tabacaru, Simona Stanca et al. Bilateral Central Retinal Vein Occlusion, multiple dental implants and severe glomerulonephtitis – Any connection?. Romanian Journal of Ophthalmology. 2019 Jul-Sep; 63(3):287. Figure 2. PMCID: PMC6820500. License: CC BY.
2013-2018 yılları arasında Japonya’da genel insidansın 100.000’de 0,5 ila 1,0 olduğu tahmin edilmektedir.
Birçok hasta erken dönemde asemptomatiktir ve asemptomatik olsalar bile birçok oküler komplikasyon gizlenmiş olabilir. Semptomlar ortaya çıktığında, aşağıdakiler sık görülür.
Diplopi (çift görme): Abdusens ve okülomotor sinir hasarına bağlı göz hareket bozukluğundan kaynaklanır.
Göz ağrısı ve basınç hissi: Orbital kitle veya kemik yıkımına bağlı ağrı.
Pitoz (göz kapağı düşüklüğü): Okülomotor sinir hasarına bağlıdır.
Göz küresinin öne doğru çıkması (proptozis): Orbita içi kitlenin neden olduğu öne doğru yer değiştirme.
Görme azalması: Optik sinir basısı/infiltrasyonu veya retina iskemisine bağlı.
Bulanık görme: Vitreus kanaması veya makula ödemine bağlı.
Görme alanı bozukluğu: Makula kanamasına bağlı santral skotom gibi.
Floresein anjiyografi: Retina venlerinde genişleme ve periferik damarlardan sızıntı görülür.
Her iki gözde birden görülmesi karakteristiktir.
QHiperviskozite retinopatisinde fundus bulgularının özellikleri nelerdir?
A
Bilateral olması, retina venlerinde genişleme ve kıvrımlılık (sosis benzeri değişiklikler) ve yaygın noktasal ve alev şeklinde kanamalar karakteristik bulgulardır. İlerlemiş vakalarda optik disk ödemi ve seröz retina dekolmanı da görülebilir. Sert eksüdaların eşlik ettiği diyabetik retinopati ve lineer kanamaların baskın olduğu hipertansif retinopatiden ayırt edilmesi önemlidir.
MM’nin temel nedeni plazma hücrelerinin kontrolsüz çoğalmasıdır ve aşağıdaki iki mekanizma göz semptomlarına yol açar.
Doğrudan infiltrasyon: Plazma hücre tümörü çevre yapıları sıkıştırır ve tahrip eder.
Hiperviskozite: Anormal immünoglobulinlerin artışı kan viskozitesini yükseltir. Kan viskozitesi 4 santipoi’yi aştığında göz içi trombotik olaylar meydana gelebilir.
MM gelişimi için risk faktörleri arasında iyonize radyasyon, benzen ve herbisitlere maruziyet yer alır. Ayrıca, MGUS (önemi belirsiz monoklonal gamopati) adı verilen bir öncül durum mevcuttur ve yılda yaklaşık %1 oranında MM’ye dönüşür.
Sistemik semptomlar arasında anemi, bel ağrısı ve proteinüri gibi üç ana semptomun yanı sıra hiperkalsemi, böbrek fonksiyon bozukluğu, enfeksiyona yatkınlık, kemik erimesi ve patolojik kırıklar bulunur.
QGöz belirtileri multipl miyelomun ilk işareti olabilir mi?
A
Orbital infiltrasyon MM’nin ilk belirtisi olabilir ve oftalmolojik tanı sistemik hastalığın keşfine yol açabilir. Bilateral retina değişiklikleri ve proptozis gibi sistemik hastalığı düşündüren göz bulgularında hematoloji ile iş birliği aktif olarak düşünülmelidir.
MM tanısı esas olarak hematologlar tarafından konulur, ancak göz doktorlarının temel inceleme sistemini bilmesi önemlidir.
İdrar testi: Bence Jones proteini varlığı tanı için önemlidir. 24 saatlik idrar toplama ile idrar protein elektroforezi (UPEP) ve immünfiksasyon yapılır.
Kan testi: Eritrositoz, M proteini ve hipergamaglobulinemi tespiti. Tam kan sayımı, periferik yayma ve temel metabolik panel.
Serum protein elektroforezi (SPEP) ve immünfiksasyon: Anormal immünoglobulin M proteinini tespit eder.
Kemik iliği biyopsisi: Plazma hücrelerinin anormal çoğalmasını doğrular. Kesin tanı için gereklidir.
İskelet sistemi incelemesi: Tüm vücut kemiklerinde litik lezyonların röntgen ile araştırılması.
Fundus kanamasının ayırıcı tanısı: Diyabetik retinopati (pamuk yünü lekeleri ve sert eksüdalarla birlikte) ve hipertansif retinopati (baskın olarak çizgisel kanamalar) ile ayırt edilir. İki taraflı olması ve sosis benzeri venöz değişiklikler MM’yi düşündürür.
Kemoterapi: Klasik olarak melfalan kullanılmıştır. Günümüzde steroidlerle kombinasyon veya hematopoietik kök hücre nakli standarttır.
Hedefe yönelik moleküler ilaçlar: Bortezomib (proteazom inhibitörü), talidomid (anjiyogenez inhibisyonu etkisi) ve lenalidomid (talidomid türevi, daha az yan etki) kullanılır.
Başlıca ilaç kombinasyonlarına örnek:
Lenalidomid + düşük doz deksametazon
Bortezomib + deksametazon
Bortezomib + talidomid + deksametazon
Vinkristin + doksorubisin + deksametazon
Yüksek riskli olmayan hastalar: 12 siklus melphalan + prednizon + talidomid, ardından takip.
Yüksek riskli hastalar: Alkilleyici olmayan ajanlarla 2-4 kür indüksiyon tedavisinden sonra kemik iliği nakli uygunluğu değerlendirilir.
Asemptomatik MM: Aktif tedavi gerekmeyebilir.
Plazmaferez (kan temizleme): Hiperviskozite sendromu için uygulanır.
Diğer destekleyici tedaviler: Hiperkalsemi, kemik hastalığı ve enfeksiyonlara karşı profilaktik tedavi de gereklidir.
Retinal avasküler alanlar ve retinal iskemi: Noktasal lazer fotokoagülasyonu (pupil dilatasyonu altında) uygulanarak retinal neovaskülarizasyon ve vitreus kanaması önlenir.
Antiplatelet ve antikoagülan tedavi: Retinal ven dilatasyonu, tortuozite ve KRVO benzeri bulgular varlığında düşünülür.
Vitrektomi: Vitreus kanamasının kendiliğinden emilmemesi durumunda uygulanır.
Ortak yönetim: MM’den şüphelenen göz doktoru hastayı hematoloji uzmanına yönlendirir. Göz doktorunun göz semptomlarını düzenli olarak değerlendirmesi ve dahiliye doktoruyla yakın iletişim halinde olması önemlidir.
QMultipl miyelomun göz semptomlarına karşı göz hekimliğinde hangi tedaviler uygulanır?
A
Orbital infiltrasyon için radyoterapi (20-40 Gray) uygulanır. Hiperviskozite retinopatisine bağlı retinal avasküler alanlarda neovaskülarizasyon ve vitreus kanamasını önlemek için lazer fotokoagülasyon yapılır. Vitreus kanaması kendiliğinden emilmezse vitrektomi yapılır. Retinal ven tıkanıklığı benzeri bulgularda antikoagülan tedavi düşünülür. Tüm bu tedaviler hematoloji ile iş birliği gerektirir.
Plazma hücreleri B lenfositlerinden farklılaşır ve immünoglobulin üretir. İmmünoglobulin, iki ağır zincir (IgG, IgM, IgA, IgE, IgD) ve iki hafif zincirden (κ veya λ) oluşur. Multipl miyelomda genellikle IgG veya IgA seviyeleri yükselir.
Hastalığın ilerlemesiyle birlikte, ağır zincirlere kıyasla hafif zincirler aşırı üretilir. κ/λ oranının izlenmesi hastalığın şiddetini değerlendirebilir.
Doğrudan infiltrasyon: Kitle oluşumu çevre yapılara bası yaparak tahribata yol açar. Orbita kemiğinde yıkım sonucu ekzoftalmi, sinir basısına bağlı çift görme ve görme azlığı gelişir.
Hiperviskozite: Poiseuille yasasına göre, damar içi akım direnci viskozite ile orantılı olarak artar. Kan viskozitesi 4 santipoi’yi aştığında göz içinde trombotik olaylar meydana gelebilir. Serum viskozitesindeki artış ve patolojik proteinlerin neden olduğu vasküler endotel hasarı, fundus lezyonlarının ana nedenidir.
Ripa M, Schipa C, Aceto P, Shah NA. Exploring the ocular involvement in multiple myeloma: a comprehensive review of 70-year clinical studies. Int Ophthalmol. 2025;45(1):89. PMID: 40085267
Chin KJ, Kempin S, Milman T, Finger PT. Ocular manifestations of multiple myeloma: three cases and a review of the literature. Optometry. 2011;82(4):224-230. PMID: 21193351
Kuo HH, Shen EP. Hyperviscosity retinopathy as the initial presentation of aggressive multiple myeloma. Tzu Chi Med J. 2020;32(4):401-403. PMID: 33163389
Tandlich MA, Williamson K. Bilateral Central Retinal Vein Occlusion as a First Presentation of Multiple Myeloma: A Case Report. Clin Pract Cases Emerg Med. 2022;6(3):232-235. PMID: 36049195
Wang SSY, Lee MB, George A, et al. Five cases of orbital extramedullary plasmacytoma: diagnosis and management of an aggressive malignancy. Orbit. 2019;38(3):218-225. PMID: 29985709
Debureaux PE, Harel S, Parquet N, et al. Prognosis of hyperviscosity syndrome in newly diagnosed multiple myeloma in modern-era therapy: A real-life study. Front Immunol. 2022;13:1069360. PMID: 36569885
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
