Множественная миелома (ММ) — это злокачественное заболевание, характеризующееся неконтролируемой пролиферацией плазматических клеток, продуцирующих иммуноглобулины (Ig). На её долю приходится около 10% гематологических злокачественных новообразований, медиана возраста на момент диагностики составляет 65–70 лет. Чаще встречается у мужчин старше 50 лет.
ММ является системным заболеванием и может вызывать разнообразные глазные симптомы, затрагивающие веки, радужку, роговицу, сетчатку, зрительный нерв и головной мозг. Существует два основных механизма глазных симптомов.
Прямая инфильтрация : сдавление и разрушение внутриглазных и окологлазных структур опухолью из плазматических клеток.
Гипервязкость : повышение вязкости крови из-за увеличения аномальных иммуноглобулинов. Вызывает застой и окклюзию кровотока в сосудах сетчатки.
Нейроофтальмологические проявления встречаются наиболее часто, примерно у 50% пациентов с ММ. Орбитальная инфильтрация может быть ранним признаком ММ, поэтому офтальмолог может стать первым, кто выявит системное заболевание. При современном лечении медиана выживаемости составляет около 7–8 лет, но при наличии синдрома гипервязкости она сокращается до примерно 3,6 лет.
QКак часто возникают глазные симптомы при множественной миеломе?
A
Нейроофтальмологические проявления являются наиболее частыми глазными осложнениями множественной миеломы, наблюдаясь примерно у 50% пациентов. Поскольку орбитальная инфильтрация может быть первым симптомом ММ, при необъяснимых глазных симптомах важно провести системное обследование.
Monica Malaescu, Bogdana Tabacaru, Simona Stanca et al. Bilateral Central Retinal Vein Occlusion, multiple dental implants and severe glomerulonephtitis – Any connection?. Romanian Journal of Ophthalmology. 2019 Jul-Sep; 63(3):287. Figure 2. PMCID: PMC6820500. License: CC BY.
Заболеваемость глазными осложнениями, связанными с болезнью Грейвса, с 2013 по 2018 год
Многие пациенты на начальном этапе бессимптомны, и даже при отсутствии симптомов могут скрываться многие глазные осложнения. При появлении симптомов чаще всего встречаются следующие.
Диплопия (двоение в глазах) : вследствие нарушения подвижности глаз из-за поражения отводящего и глазодвигательного нервов.
Боль или чувство давления в глазу : боль из-за орбитального образования или разрушения кости.
Птоз (опущение века) : вследствие поражения глазодвигательного нерва.
Экзофтальм (проптоз) : смещение глазного яблока кпереди из-за опухоли орбиты.
Снижение остроты зрения : вследствие сдавления/инфильтрации зрительного нерва или ишемии сетчатки.
Затуманивание зрения : вызванное кровоизлиянием в стекловидное тело или макулярным отеком сетчатки.
Дефекты поля зрения : центральная скотома из-за макулярного кровоизлияния и др.
Серозная отслойка сетчатки : вследствие повышенной проницаемости сосудов.
Кровоизлияние в стекловидное тело : вследствие разрыва ретинальных новообразованных сосудов.
Отек диска зрительного нерва : наблюдается в запущенных случаях.
Флюоресцентная ангиография : расширение вен сетчатки и экстравазация из периферических сосудов.
Характерно: всегда двустороннее.
QКаковы особенности глазного дна при ретинопатии гипервязкости?
A
Характерными признаками являются двусторонность, расширение и извитость вен сетчатки (колбасовидные изменения), а также множественные точечные и пламевидные кровоизлияния. В запущенных случаях могут возникать отек диска зрительного нерва и серозная отслойка сетчатки. Важно дифференцировать с диабетической ретинопатией (с твердыми экссудатами) и гипертонической ретинопатией (преимущественно линейные кровоизлияния).
Основной причиной множественной миеломы является неконтролируемая пролиферация плазматических клеток, и два основных механизма приводят к глазным симптомам.
Прямая инфильтрация : Опухоль из плазматических клеток сдавливает и разрушает окружающие структуры.
Гипервязкость : Увеличение аномальных иммуноглобулинов повышает вязкость крови. Когда вязкость крови превышает 4 сантипуаза, могут возникать внутриглазные тромботические события.
Факторы риска развития ММ включают воздействие ионизирующего излучения, бензола и гербицидов. Кроме того, существует предшествующее состояние — MGUS (моноклональная гаммапатия неопределенного значения), которое переходит в ММ с частотой около 1% в год.
Системные симптомы включают триаду: анемия, боль в пояснице и протеинурия, а также гиперкальциемия, нарушение функции почек, восприимчивость к инфекциям, остеолитические поражения и патологические переломы.
QМогут ли глазные симптомы быть первым признаком множественной миеломы?
A
Орбитальная инфильтрация может быть первым симптомом ММ, и офтальмологическая диагностика может привести к выявлению системного заболевания. При глазных находках, указывающих на системное заболевание, таких как двусторонние изменения сетчатки или экзофтальм, следует активно рассматривать сотрудничество с гематологом.
Осмотр глазного дна и фотографирование глазного дна : выявление характерных для ММ признаков, таких как кровоизлияния в сетчатку, расширение вен и отек диска зрительного нерва.
Флюоресцентная ангиография (ФА) : выявление бессосудистых зон вследствие окклюзии капилляров, замедление поступления красителя, качественная диагностика нарушений перфузии. Также можно обнаружить расширение вен сетчатки и просачивание из периферических сосудов.
Дифференциальная диагностика кровоизлияний на глазном дне: отличать от диабетической ретинопатии (с ватообразными пятнами и твердыми экссудатами) и гипертонической ретинопатии (преимущественно линейные кровоизлияния). Двусторонность и изменения вен в виде колбасы указывают на ММ.
Химиотерапия: классически применялся мелфалан. В настоящее время стандартом является комбинация со стероидами или трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.
Таргетная терапия: используются бортезомиб (ингибитор протеасом), талидомид (с антиангиогенным действием) и леналидомид (производное талидомида с меньшими побочными эффектами).
Примеры комбинаций основных препаратов:
Леналидомид + низкие дозы дексаметазона
Бортезомиб + дексаметазон
Бортезомиб + талидомид + дексаметазон
Винкристин + доксорубицин + дексаметазон
Пациенты с низким риском: Мелфалан + преднизон + талидомид в течение 12 циклов, затем наблюдение.
Пациенты высокого риска: после 2–4 циклов индукционной терапии на основе неалкилирующих агентов оценивается пригодность к трансплантации костного мозга.
Бессимптомная множественная миелома: активное лечение может не потребоваться.
Плазмаферез (очищение крови): проводится при синдроме гипервязкости.
Другая поддерживающая терапия: также необходимо профилактическое лечение гиперкальциемии, заболеваний костей и инфекций.
Аваскулярная зона сетчатки и ишемия сетчатки: выполнить лазеркоагуляцию по типу «рассыпанных зерен» (при расширенном зрачке) для профилактики неоваскуляризации сетчатки и гемофтальма.
Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия: рассмотреть при расширении и извитости вен сетчатки или картине, напоминающей ЦВС.
Витреоэктомия: выполняется при отсутствии спонтанного рассасывания гемофтальма.
Совместное ведение: Офтальмолог, подозревающий ММ, направляет пациента к гематологу. Важно, чтобы офтальмолог регулярно оценивал глазные симптомы и поддерживал тесную связь с терапевтом.
QКакое офтальмологическое лечение проводится при глазных симптомах множественной миеломы?
A
При орбитальной инфильтрации проводится лучевая терапия (20–40 Гр). При бессосудистых зонах сетчатки, связанных с ретинопатией вследствие гипервязкости, выполняется лазерная фотокоагуляция для предотвращения неоваскуляризации и гемофтальма. Если гемофтальм не рассасывается спонтанно, проводится витрэктомия. При картине, напоминающей окклюзию вен сетчатки, рассматривается антикоагулянтная терапия. Все эти лечения проводятся в сотрудничестве с гематологом.
Плазматические клетки дифференцируются из B-лимфоцитов и продуцируют иммуноглобулины. Иммуноглобулины состоят из двух тяжелых цепей (IgG, IgM, IgA, IgE, IgD) и двух легких цепей (κ или λ). При ММ обычно повышены уровни IgG или IgA.
По мере прогрессирования заболевания легкие цепи продуцируются в избытке по сравнению с тяжелыми цепями. Мониторинг соотношения κ/λ позволяет оценить тяжесть.
Прямая инфильтрация: сдавление и разрушение окружающих структур из-за образования опухоли. Экзофтальм вследствие разрушения костей орбиты, диплопия из-за сдавления нерва и снижение остроты зрения.
Гипервязкость: по закону Пуазейля сопротивление внутрисосудистому потоку увеличивается пропорционально вязкости. Когда вязкость крови превышает 4 сантипуаза, могут возникать внутриглазные тромботические события. Повышение вязкости сыворотки и повреждение эндотелиальных клеток сосудов патологическими белками являются основными причинами поражений глазного дна.
Ripa M, Schipa C, Aceto P, Shah NA. Exploring the ocular involvement in multiple myeloma: a comprehensive review of 70-year clinical studies. Int Ophthalmol. 2025;45(1):89. PMID: 40085267
Chin KJ, Kempin S, Milman T, Finger PT. Ocular manifestations of multiple myeloma: three cases and a review of the literature. Optometry. 2011;82(4):224-230. PMID: 21193351
Kuo HH, Shen EP. Hyperviscosity retinopathy as the initial presentation of aggressive multiple myeloma. Tzu Chi Med J. 2020;32(4):401-403. PMID: 33163389
Tandlich MA, Williamson K. Bilateral Central Retinal Vein Occlusion as a First Presentation of Multiple Myeloma: A Case Report. Clin Pract Cases Emerg Med. 2022;6(3):232-235. PMID: 36049195
Wang SSY, Lee MB, George A, et al. Five cases of orbital extramedullary plasmacytoma: diagnosis and management of an aggressive malignancy. Orbit. 2019;38(3):218-225. PMID: 29985709
Debureaux PE, Harel S, Parquet N, et al. Prognosis of hyperviscosity syndrome in newly diagnosed multiple myeloma in modern-era therapy: A real-life study. Front Immunol. 2022;13:1069360. PMID: 36569885
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
