Окклюзия центральной вены сетчатки (ОЦВС) — это заболевание, при котором центральная вена сетчатки закупоривается на уровне решетчатой пластинки зрительного нерва. Закупорка приводит к повышению венозного давления, застою крови, ишемии и экссудации в сетчатке, вызывая пламевидные кровоизлияния, отек диска зрительного нерва и макулярный отек во всех четырех квадрантах.
Окклюзии вен сетчатки в целом являются вторым по частоте заболеванием сосудов сетчатки после диабетической ретинопатии 9, 10). По состоянию на 2015 год глобальная распространенность составляла около 0,77%, а расчетное число пациентов в возрасте 30–89 лет — около 28 миллионов 10). Распространенность ОЦВС у лиц старше 40 лет составляет около 0,2%, что примерно в 6–7 раз реже, чем ОВВС (окклюзия ветви вены сетчатки) 10). Заболевание чаще встречается в возрасте 60–70 лет и относительно редко до 40 лет 9, 10).
ОЦВС подразделяется на перфузионный (неишемический) и неперфузионный (ишемический) типы. Неишемический тип составляет около 75–80% всех ОЦВС. Также существует геми-окклюзия центральной вены сетчатки (геми-ОЦВС), поражающая только верхние или нижние два квадранта, с клиническим течением, сходным с ОЦВС 9, 10). Геми-ОЦВС возникает из-за закупорки одной из двух независимых геми-центральных вен на уровне решетчатой пластинки, и, в отличие от ОВВС, артериовенозное перекрестие часто не визуализируется. Около 90% случаев поражают верхнее или нижнее полуполе 10). Как и при ОЦВС, высок риск неоваскулярной глаукомы, на что следует обратить внимание 10).
Важными осложнениями ЦВС (окклюзии центральной вены сетчатки) являются макулярный отек и неоваскуляризация. Макулярный отек возникает как при неишемическом, так и при ишемическом типе и является основной причиной снижения зрения. Неоваскуляризация (неоваскуляризация радужки, неоваскуляризация сетчатки) возникает в основном при ишемическом типе; примерно у 25% пациентов с ЦВС развивается неоваскуляризация радужки, что может привести к слепоте из-за неоваскулярной глаукомы 10). Сообщается, что у пациентов с ЦВС повышен риск сердечно-сосудистых событий и общей смертности по сравнению с общей популяцией 10), и с точки зрения системного ведения важно сотрудничество с терапевтом.
При ЦВС основная вена закупоривается внутри зрительного нерва, что приводит к кровоизлияниям во всей сетчатке (4 квадранта). При ОВВС (окклюзии ветви вены сетчатки) ветвь вены закупоривается в месте артериовенозного перекреста, и повреждение ограничивается 1–2 квадрантами. ОВВС встречается в 6–7 раз чаще, чем ЦВС 10). ЦВС имеет более высокий риск неоваскулярной глаукомы по сравнению с ОВВС, и количество инъекций анти-VEGF терапии, как правило, больше.
Симптомы ЦВС различаются в зависимости от типа окклюзии.
Типичные признаки глазного дна при ЦВС следующие:
Диагноз не представляет сложности из-за характерных кровоизлияний в сетчатку, однако для классификации на неишемический и ишемический типы, определения показаний к лечению и прогноза важны дополнительные исследования помимо осмотра глазного дна. Со временем острые кровоизлияния рассасываются, а мягкие экссудаты исчезают. В отдаленном периоде могут развиваться коллатерали вокруг диска и между венами сетчатки. Макулярный отек может спонтанно разрешиться, но при его персистенции возникает атрофия пигментного эпителия сетчатки, что ухудшает зрительный прогноз.
Ключевые различия между неишемическим и ишемическим типами представлены в таблице ниже. Примерно одна треть случаев неишемического типа со временем переходит в ишемический тип, причем переход происходит в 15% случаев в течение 4 месяцев и в 34% в течение 3 лет10).
| Характеристика | Неишемический тип | Ишемический тип |
|---|---|---|
| Острота зрения | 20/200 и выше | Менее 20/200 |
| RAPD | Легкий/отрицательный | Выраженный (положительный примерно в 90% случаев) |
| Зона отсутствия перфузии по ФАГ | <10 площадей диска зрительного нерва | ≥10 площадей диска зрительного нерва (критерии CVOS) |
| ЭРГ | Нормальная или незначительно снижена | Снижение соотношения b/a и амплитуды b-волны |
| Прогноз | Относительно благоприятный | Неблагоприятный (высокий риск НВГ) |
Неишемический тип
Частота: составляет около 75–80% всех ЦВС.
Кровоизлияния: пламевидные кровоизлияния в 4 квадрантах (относительно поверхностные).
Отек: отек диска зрительного нерва и макулярный отек.
Неоваскуляризация: обычно отсутствует. Некоторые случаи могут разрешаться спонтанно.
Зрение: макулярный отек является основной причиной снижения зрения.
Ишемический тип
Определение: зона отсутствия капиллярной перфузии ≥ 10 площадей диска зрительного нерва по данным флюоресцентной ангиографии (критерии CVOS) 9, 10).
RAPD: относительный афферентный зрачковый дефект положителен примерно в 90% случаев.
Рубеоз: рубеоз радужки возникает в 45–80% случаев.
NVG: неоваскулярная глаукома развивается более чем у половины нелеченых пациентов.
Переход: примерно 1/3 неишемических типов переходят в ишемический (15% в течение 4 месяцев, 34% в течение 3 лет).
При OCT B-сканировании CRVO можно обнаружить полосовидную гиперрефлективность во внутреннем ядерном слое парацентрально, что называется PAMM (paracentral acute middle maculopathy). Это связано с нарушением кровообращения в терминальных артериолах, питающих глубокое капиллярное сплетение сетчатки, вследствие нарушения венозного оттока. На en-face изображении поверхностного слоя гиперрефлективность не заметна, но на en-face изображении глубокого слоя четко визуализируется гиперрефлективная зона, соответствующая помутневшей сетчатке. PAMM отражает ишемию промежуточного капиллярного сплетения и рассматривается как вспомогательный показатель для оценки степени ишемии сетчатки при CRVO.
Matsuo T и соавт. (2025) сообщили о случае двусторонней CRVO у 71-летнего мужчины 1). CRVO правого глаза через 4 месяца после начала прогрессировала до неоваскулярной глаукомы с внутриглазным давлением 35 мм рт. ст. и в конечном итоге привела к потере светоощущения. CRVO левого глаза сохранила зрение благодаря анти-VEGF терапии и консервативному лечению. Правожелудочковая недостаточность после операции на сердце была расценена как триггер двустороннего развития.
Неишемический тип повторно оценивают через 4–6 недель после начала. Ишемический тип имеет высокий риск неоваскулярной глаукомы, поэтому необходимы ежемесячные визиты и гониоскопия в течение 6 месяцев 9). Поскольку примерно 1/3 неишемических типов переходят в ишемический, наблюдение за углом должно проводиться постоянно. Во время анти-VEGF терапии рекомендуется почти ежемесячная ОКТ для оценки макулярного отека.
Патогенез CRVO объясняется триадой Вирхова (повреждение сосуда, застой крови, гиперкоагуляция). Позади решетчатой пластинки центральная артерия сетчатки и центральная вена сетчатки имеют общую адвентицию; атеросклеротические изменения утолщают и уплотняют артериальную стенку, сдавливая соседнюю вену, что приводит к повреждению эндотелия, образованию тромба и окклюзии.
Основные факторы риска представлены в таблице ниже.
| Фактор риска | Частота/Связь |
|---|---|
| Старение | Наиболее важный: более 90% в возрасте ≥55 лет |
| Артериальная гипертензия | До 73% лиц ≥50 лет имеют сопутствующую патологию9, 10) |
| Гиперлипидемия | Основной фактор риска7) |
| Сахарный диабет | Независимый фактор риска9, 10) |
| Глаукома / повышенное внутриглазное давление | Независимый фактор риска9, 10) |
Согласно мета-анализу, 48% случаев RVO связаны с артериальной гипертензией, 20% – с гиперлипидемией и 5% – с сахарным диабетом10).
Другие важные факторы риска перечислены ниже.
При возникновении в возрасте до 50 лет настоятельно рекомендуется системное обследование. Сообщается, что в 58% случаев были выявлены нетрадиционные факторы риска (нарушения свертываемости, аутоиммунные заболевания и др.)9, 10). Даже после 50 лет необходимо проверить контроль артериальной гипертензии, диабета и дислипидемии, рекомендуется обмен информацией с лечащим терапевтом.
Возникновение в возрасте до 40 лет встречается редко, но возможно. Причинами могут быть нарушения свертываемости, мутации гена MTHFR, инфекция COVID-19, VITT после вакцинации, ингибиторы PDE5 и др. 2, 3, 4, 5, 6). У лиц моложе 50 лет рекомендуется скрининг свертывающей системы (протеин C/S, антитромбин III и др.) и тесты на аутоантитела (антифосфолипидные антитела, антинуклеарные антитела и др.) 9, 10). При ювенильной CRVO также важно дифференцировать папиллит, который может потребовать системной стероидной терапии.
Диагноз ставится на основании сочетания анамнеза, остроты зрения и данных офтальмоскопии. Сам по себе диагноз не сложен из-за характерных изменений глазного дна (пламеновидные кровоизлияния во всех четырех квадрантах и расширенные извитые вены), однако для классификации ишемического/неишемического типа и определения показаний к лечению необходимы следующие исследования.
Ниже представлена роль каждого исследования.
| Исследование | Цель |
|---|---|
| ФА (флюоресцентная ангиография) | Оценка степени ишемии (критерии CVOS) 9, 10) |
| ОКТ (оптическая когерентная томография) | Количественная оценка макулярного отека, выявление PAMM9, 10) |
| ОКТА (оптическая когерентная томография-ангиография) | Неинвазивное выявление зон капиллярной неперфузии9) |
| ЭРГ (электроретинография) | Дифференциация ишемического типа (снижение соотношения b/a) |
| Исследование поля зрения | Гигантская центральная скотома ишемического типа |
Поскольку в развитии ЦВС участвуют системные сосудистые факторы риска, проводятся следующие системные обследования.
Лечение ЦВС состоит из двух основных направлений: лечение макулярного отека и лечение неоваскуляризации.
Интравитреальное введение анти-VEGF является терапией первой линии при макулярном отеке, связанном с ЦВС 9, 10). Эффективность подтверждена несколькими крупными рандомизированными контролируемыми исследованиями. По сравнению с ВВС, требуется большее количество инъекций, и особенно при ишемическом типе полное излечение встречается редко, но в настоящее время это метод лечения, дающий наибольшую надежду на улучшение зрения.
Ранибизумаб
Исследование CRUISE : В группе 0,5 мг среднее улучшение на +14,9 букв через 6 месяцев. 47,7% улучшились на ≥15 букв (группа плацебо: улучшение на 0,8 буквы, 16,9% улучшились на ≥15 букв) 12).
Дозировка : 0,5 мг/0,05 мл ежемесячно интравитреально.
Страховое покрытие : Показан при «макулярном отеке, связанном с окклюзией вен сетчатки».
Афлиберцепт
Исследование COPERNICUS : В группе 2 мг 56% улучшились на ≥15 букв (группа плацебо: 12%) 13).
Исследование GALILEO : Также подтвердило превосходство над группой плацебо 14).
Дозировка : 2 мг/0,05 мл ежемесячно интравитреально.
Страховое покрытие : Показан при «макулярном отеке, связанном с окклюзией вен сетчатки».
Фарицимаб
Исследование COMINO (ЦВС/геми-ЦВС, n=729) : Исходная ОЗК 50,5 букв, ТСМ 711,6 мкм. В группе 6 мг среднее улучшение на +16,9 букв через 24 недели. 56,6% улучшились на ≥15 букв. Достигнута не меньшая эффективность по сравнению с афлиберцептом 11).
Изменение ТСМ : Снижение ТСМ через 24 недели: фарицимаб -461,6 мкм против афлиберцепта -448,8 мкм. Частота исчезновения макулярной утечки: фарицимаб 44,4% против афлиберцепта 30,0% 11).
Безопасность: Частота внутриглазного воспаления (IOI) составила 2,2% для фарицимаба против 1,1% для афлиберцепта. Тяжелые IOI включали 2 случая увеита в группе фарицимаба и 1 случай неинфекционного эндофтальмита в группе афлиберцепта11).
Механизм: Это биспецифическое антитело, обладающее анти-VEGF-A и анти-Ang-2 действием.
Другие анти-VEGF препараты и результаты основных клинических исследований приведены ниже.
Выбирается, когда анти-VEGF неэффективны или неприемлемы.
ПРФ (панретинальная фотокоагуляция) используется для лечения неоваскуляризации при ишемической ЦВС9). ПРФ не улучшает остроту зрения, но предотвращает развитие неоваскулярной глаукомы за счет регресса и подавления прогрессирования новообразованных сосудов.
После одобрения ингибиторов VEGF она не проводится в качестве терапии первой линии. Крупных клинических исследований по макулярному отеку при ЦВС не проводилось, и доказательная база не установлена. Радиальная оптическая нейротомия (radial optic neurotomy), выполнявшаяся в прошлом, была разработана на теоретической основе снижения венозного давления путем декомпрессии решетчатой пластинки, но в настоящее время не проводится из-за серьезных осложнений, таких как дефекты поля зрения и кровоизлияния.
В случаях, осложненных гемофтальмом, ПРФ может быть выполнена одновременно с удалением крови. Кроме того, при наличии тракционного витреомакулярного синдрома (эпиретинальная мембрана, витреомакулярная тракция) витрэктомия может способствовать улучшению макулярного отека.
Для оценки эффективности лечения и раннего выявления осложнений проводится наблюдение по следующему графику.
В исследовании CRUISE проводилось 6 ежемесячных инъекций, и было отмечено значительное улучшение остроты зрения 12). В реальной практике лечение начинают с ежемесячных инъекций, а затем интервал увеличивают по мере улучшения макулярного отека по данным ОКТ. Сообщается, что около 56–75% пациентов с ЦВСТ требуют лечения более 5 лет 10), поэтому необходимы длительные регулярные осмотры. При применении фарицимаба по схеме «лечи и продлевай» интервал может быть увеличен до 16 недель 11).
Позади решетчатой пластинки центральная артерия сетчатки и центральная вена сетчатки имеют общую адвентицию (соединительнотканную оболочку). Утолщение и уплотнение артериальной стенки вследствие артериосклероза сдавливает соседнюю вену, что приводит к повреждению эндотелия, образованию тромба и окклюзии 9, 10). При ЗВСТ окклюзия происходит преимущественно в месте артериовенозного перекреста, тогда как при ЦВСТ характерна окклюзия вблизи решетчатой пластинки, однако механизм тромбообразования считается сходным с ЗВСТ.
Все три фактора Вирхова (повреждение сосуда, застой крови, гиперкоагуляция) участвуют в процессе. При ЗВСТ сдавление в месте артериовенозного перекреста является основной причиной окклюзии, тогда как при ЦВСТ уникальная анатомическая структура, где артерия и вена имеют общую адвентицию в узком пространстве решетчатой пластинки, служит основой для развития окклюзии.
Окклюзия вены → повышение внутривенного давления → пропотевание плазменных компонентов → отек сетчатки и кровоизлияния. Ишемия сетчатки → гипоксия → избыточная продукция VEGF (фактора роста эндотелия сосудов) → ухудшение макулярного отека и образование новообразованных сосудов (неоваскуляризация радужки, неоваскуляризация сетчатки) 9, 10).
Среди всех сосудистых заболеваний сетчатки самый высокий уровень Ang-2 (ангиопоэтина-2) отмечается при РВО. Ang-2 конкурирует с Ang-1 за связывание с Tie2 и ингибирует стабилизацию сосудов, опосредованную сигналом Ang-1/Tie2 11). Это является основой механизма действия фарицимаба, который нацелен как на VEGF-A, так и на Ang-2.
Этот механизм является теоретическим обоснованием анти-VEGF и анти-Ang-2 терапии. При ишемической ЦВСТ продукция VEGF значительно выше, чем при неишемической форме, и неоваскуляризация радужки, угла передней камеры и сетчатки быстро прогрессирует. Ингибиторы VEGF не только улучшают макулярный отек, но и вызывают регресс новообразованных сосудов, однако при ослаблении действия препарата происходит рецидив, поэтому необходимы непрерывные инъекции.
При ЦВС нарушение венозной перфузии приводит к нарушению кровообращения на уровне периферических артериол. На OCT B-скане это проявляется в виде полосчатой гиперрефлективности в парацентральном внутреннем ядерном слое (признак PAMM). На поверхностном en face-изображении он незаметен, но на глубоком en face-изображении четко видна зона гиперрефлективности, соответствующая помутневшей сетчатке.
При ишемической ЦВС массивная продукция VEGF вследствие обширной ишемии сетчатки индуцирует неоваскуляризацию радужки. Рубеоз радужки возникает в 45–80% ишемических случаев, и эти новообразованные сосуды блокируют угол, вызывая неоваскулярную глаукому. Поскольку она часто появляется в течение 2–4 месяцев (около 90 дней) после начала, ее называют «глаукомой 90 дней»9, 10). Для раннего выявления необходим регулярный осмотр угла, а ПЛК и анти-VEGF терапия влияют на зрительный прогноз.
Накоплены сообщения о риске окклюзии вен сетчатки после инфекции COVID-19.
RiaziEsfahani H и соавт. (2024) сообщили о случае геми-ЦВС у молодого пациента с историей COVID-193). Это позволяет предположить, что риск ОВС может сохраняться в течение нескольких месяцев после инфекции.
В обзоре 20 случаев РВО после вакцинации 7 случаев были у молодых пациентов в возрасте до 40 лет 6). Частота тромбозов после вакцинации ChAdOx1 (AstraZeneca) составляет 1,13 на 100 000 доз, и предполагается механизм гиперкоагуляции, связанный с VITT 5, 6).
Torkashvand A и соавт. (2023) сообщили о случае сочетания ЦВС и окклюзии центральной артерии сетчатки после приема силденафила 2). Снижение сосудистой плотности было зафиксировано с помощью ОКТА, и внимание привлечено к влиянию ингибиторов ФДЭ5 на кровообращение сетчатки.
Прогресс в технологиях широкоугольной визуализации позволяет более точно оценивать степень периферической ишемии 9, 10). Зоны периферической неперфузии сетчатки, которые было трудно оценить с помощью стандартной ФА, теперь можно обнаружить с помощью широкоугольной ФА, что позволяет повысить точность прогнозирования риска перехода от неишемической формы к ишемической. ОКТА позволяет количественно оценить расширение ФАЗ и снижение плотности капилляров без контрастного вещества, и сообщается о ее полезности при наблюдении пациентов с РВО. Однако в настоящее время из-за ограничений области визуализации она не может полностью заменить ФА 9).
Исследуется автоматическое обнаружение РВО на цветных фотографиях глазного дна с использованием алгоритмов глубокого обучения, и сообщается о хорошей дискриминационной способности 10). Ожидается будущее применение в скрининге и телемедицине.
В период с 2021 по 2024 год FDA одобрило два биоаналога ранибизумаба (ranibizumab-nuna [Byooviz], ranibizumab-eqrn [Cimerli]) и четыре биоаналога афлиберцепта (aflibercept-jbvf [Yesafili], aflibercept-yszy [Opuviz], aflibercept-mrbb [Ahzantive], aflibercept-ayyh [Pavblu]) для показания макулярного отека, связанного с РВО 10). Ожидается, что распространение биоаналогов улучшит доступ к лечению и снизит медицинские расходы.
В исследовании COMINO фарицимаба после 24 недель (часть 2: 24-72 недели) все пациенты были переведены на режим T&E фарицимаба 6 мг (максимальный интервал 16 недель). Данные о долгосрочной эффективности и безопасности через 72 недели будут опубликованы в ближайшее время, и ожидаются важные результаты, демонстрирующие возможность увеличения интервалов между введениями при лечении РВО 11).
Сообщается о случаях выявления правожелудочковой недостаточности при двустороннем ЦВС, что подчеркивает важность междисциплинарного взаимодействия с кардиохирургией и кардиологией 1).
