Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc (CRVO) là bệnh trong đó tĩnh mạch trung tâm võng mạc bị tắc nghẽn tại mức lamina cribrosa trong dây thần kinh thị giác. Tắc nghẽn gây tăng áp lực tĩnh mạch, dẫn đến ứ máu, thiếu máu cục bộ và thoát dịch trong võng mạc, gây xuất huyết hình ngọn lửa, phù gai thị và phù hoàng điểm ở cả bốn góc phần tư.
Tắc tĩnh mạch võng mạc nói chung là bệnh mạch máu võng mạc phổ biến thứ hai sau bệnh võng mạc tiểu đường9, 10). Tỷ lệ hiện mắc toàn cầu năm 2015 ước tính khoảng 0,77%, với khoảng 28 triệu bệnh nhân từ 30-89 tuổi 10). Tỷ lệ hiện mắc CRVO ở người trên 40 tuổi được báo cáo khoảng 0,2%, bằng 1/6 đến 1/7 tần suất của BRVO10). Thường gặp nhất ở độ tuổi 60-70, và tương đối hiếm trước 40 tuổi 9, 10).
CRVO được chia thành type tưới máu (không thiếu máu cục bộ) và type không tưới máu (thiếu máu cục bộ). Type không thiếu máu cục bộ chiếm khoảng 75-80% tổng số CRVO. Cũng có tắc tĩnh mạch bán trung tâm võng mạc (hemi-CRVO) chỉ ảnh hưởng đến hai góc phần tư trên hoặc dưới, với diễn tiến lâm sàng tương tự CRVO 9, 10). Hemi-CRVO xảy ra do tắc một trong hai tĩnh mạch bán trung tâm độc lập tại mức lamina cribrosa, và thường không thấy được điểm bắt chéo động-tĩnh mạch như trong BRVO. Khoảng 90% ảnh hưởng đến bán trường trên hoặc dưới 10). Nguy cơ glôcôm tân mạch cao tương tự CRVO 10).
Các biến chứng quan trọng của CRVO là phù hoàng điểm và tân mạch. Phù hoàng điểm xảy ra ở cả loại thiếu máu cục bộ và không thiếu máu cục bộ, là nguyên nhân chính gây giảm thị lực. Tân mạch (tân mạch mống mắt và tân mạchvõng mạc) chủ yếu xảy ra ở loại thiếu máu cục bộ, khoảng 25% trường hợp CRVO có tân mạch mống mắt, có thể dẫn đến mù lòa do glôcôm tân mạch10). Bệnh nhân CRVO có nguy cơ cao hơn về các biến cố tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân so với dân số chung 10), do đó việc phối hợp với nội khoa để quản lý toàn thân là rất quan trọng.
QTắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc và tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc khác nhau như thế nào?
A
CRVO là tắc tĩnh mạch chính trong dây thần kinh thị giác, gây xuất huyết toàn bộ võng mạc (4 góc phần tư). BRVO là tắc nhánh tĩnh mạch trong võng mạc tại chỗ bắt chéo động-tĩnh mạch, tổn thương chỉ giới hạn ở 1-2 góc phần tư. BRVO phổ biến gấp 6-7 lần CRVO 10). CRVO có nguy cơ glôcôm tân mạch cao hơn BRVO và có xu hướng cần nhiều mũi tiêm kháng VEGF hơn.
Ảnh đáy mắt của tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc. Thấy xuất huyết võng mạc lan rộng, giãn tĩnh mạch và phù gai thị.
Colcombe J, et al. Retinal Findings and Cardiovascular Risk: Prognostic Conditions, Novel Biomarkers, and Emerging Image Analysis Techniques. J Pers Med. 2023. Figure 1. PMCID: PMC10672409. License: CC BY.
Hình ảnh cho thấy nhiều xuất huyết nội võng mạc khắp đáy mắt, cùng với giãn và ngoằn ngoèo tĩnh mạch. Cũng thấy sưng đĩa thị giác và các đốm trắng quanh hoàng điểm, đây là hình ảnh lâm sàng điển hình của tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc.
Loại không thiếu máu cục bộ: Có thể không có triệu chứng và được phát hiện tình cờ, nhưng nhiều trường hợp có giảm thị lực do phù hoàng điểm. Khởi phát cấp tính với nhìn mờ nhẹ.
Loại thiếu máu cục bộ: Mất thị lực đột ngột và nặng, thường thị lực dưới 20/200. Nếu kèm xuất huyết dịch kính, gây mất thị lực cấp tính. Nếu kèm glôcôm tân mạch, xuất hiện đau mắt và đau đầu.
Tất cả đều không đau.
Dấu hiệu lâm sàng (dấu hiệu bác sĩ phát hiện khi khám)
Xuất huyết hình ngọn lửa ở 4 góc phần tư: Khác với phân bố hình quạt của BRVO, xuất huyết lan ra tất cả các góc phần tư, rất quan trọng trong chẩn đoán phân biệt.
Giãn và ngoằn ngoèo tĩnh mạch võng mạc: Phản ánh tăng áp lực trong tĩnh mạch do tắc.
Phù gai thị: Thường kèm phù quanh gai thị.
Phù hoàng điểm: Nguyên nhân chính gây giảm thị lực, cần đánh giá định lượng bằng OCT.
Đốm trắng mềm (đốm bông): Phản ánh tình trạng thiếu máu cục bộ, nổi bật ở thể thiếu máu.
Đốm trắng cứng: Có thể thấy quanh hoàng điểm ở các trường hợp kéo dài.
Chẩn đoán không khó do xuất huyết võng mạc đặc trưng, nhưng các xét nghiệm chuyên sâu ngoài khám đáy mắt rất quan trọng để phân loại (không thiếu máu so với thiếu máu), chỉ định điều trị và tiên lượng. Theo thời gian, xuất huyết cấp được hấp thu và các đốm bông biến mất. Về lâu dài, tuần hoàn bàng hệ có thể phát triển quanh gai thị hoặc giữa các tĩnh mạch võng mạc. Phù hoàng điểm có thể tự thoái lui, nhưng nếu kéo dài có thể dẫn đến teo biểu mô sắc tố võng mạc và làm xấu tiên lượng thị lực.
Bảng dưới đây trình bày các điểm chính để phân biệt thể không thiếu máu và thể thiếu máu. Khoảng một phần ba các trường hợp không thiếu máu chuyển thành thể thiếu máu trong quá trình theo dõi, với tỷ lệ chuyển đổi là 15% trong 4 tháng và 34% trong 3 năm 10).
Trên OCT B-scan của CRVO, đôi khi thấy một dải tăng phản xạ ở lớp hạt nhân trong cạnh trung tâm, được gọi là PAMM (paracentral acute middle maculopathy). Nguyên nhân là do rối loạn tuần hoàn ở các tiểu động mạch ngoại vi nuôi dưỡng đám rối mao mạch sâu của võng mạc do suy giảm tưới máu tĩnh mạch. Trên ảnh en-face lớp nông võng mạc, tăng phản xạ không rõ rệt, nhưng trên ảnh en-face lớp sâu, các vùng tăng phản xạ tương ứng với võng mạc đục được hiển thị rõ ràng. PAMM phản ánh tình trạng thiếu máu của đám rối mao mạch trung gian và được coi là chỉ số bổ trợ để đánh giá mức độ thiếu máu võng mạc trong CRVO.
Matsuo T và cộng sự (2025) đã báo cáo một trường hợp CRVO hai bên ở một người đàn ông 71 tuổi 1). CRVO mắt phải tiến triển thành glôcôm tân mạch với nhãn áp 35 mmHg sau 4 tháng khởi phát, cuối cùng dẫn đến mất cảm nhận ánh sáng. CRVO mắt trái duy trì thị lực với liệu pháp kháng VEGF và điều trị bảo tồn. Rối loạn chức năng thất phải sau phẫu thuật tim được cho là yếu tố kích hoạt khởi phát hai bên.
QNếu được chẩn đoán tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc, tôi cần tái khám bao lâu một lần?
A
Loại thiếu máu cục bộ được đánh giá lại sau 4-6 tuần kể từ khi khởi phát. Loại thiếu máu cục bộ có nguy cơ cao bị glôcôm tân mạch, do đó cần khám hàng tháng và kiểm tra góc tiền phòng trong 6 tháng 9). Vì khoảng một phần ba trường hợp thiếu máu cục bộ chuyển thành thiếu máu cục bộ, nên luôn phải quan sát góc. Trong quá trình điều trị kháng VEGF, nên chụp OCT gần như hàng tháng để đánh giá phù hoàng điểm.
Sinh lý bệnh của CRVO được giải thích bằng bộ ba Virchow (tổn thương mạch máu, ứ trệ dòng chảy, tăng đông). Phía sau lamina cribrosa, động mạch trung tâm võng mạc và tĩnh mạch trung tâm võng mạc chia sẻ chung một lớp áo ngoài, và khi những thay đổi xơ vữa động mạch làm thành động mạch dày lên và cứng lại, tĩnh mạch lân cận bị chèn ép, dẫn đến tổn thương nội mô mạch máu, hình thành huyết khối và tắc nghẽn.
Các yếu tố nguy cơ chính được trình bày trong bảng dưới đây.
Yếu tố nguy cơ
Tần suất/Liên quan
Lão hóa
Quan trọng nhất: >90% trên 55 tuổi
Tăng huyết áp
Lên đến 73% bệnh nhân trên 50 tuổi mắc 9, 10)
Tăng lipid máu
Yếu tố nguy cơ chính 7)
Đái tháo đường
Yếu tố nguy cơ độc lập 9, 10)
Glôcôm / nhãn áp cao
Yếu tố nguy cơ độc lập 9, 10)
Trong phân tích gộp, 48% trường hợp RVO được quy cho tăng huyết áp, 20% do tăng lipid máu và 5% do đái tháo đường 10).
Các yếu tố nguy cơ quan trọng khác được liệt kê dưới đây.
Giảm cholesterol HDL: HDL-C thấp được báo cáo là yếu tố nguy cơ độc lập của RVO và cần lưu ý rằng nó thường bị bỏ qua trong sàng lọc lipid thông thường 10).
Bệnh tự miễn toàn thân: Tỷ lệ mắc CRVO ở bệnh nhân SLE cao gấp 3,5 lần so với nhóm chứng 9, 10).
Nguy cơ tim mạch: Bệnh nhân RVO có nguy cơ cao hơn về các biến cố tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân. Hợp tác với nội khoa là quan trọng 9, 10).
Thuốc ức chế PDE5 (như sildenafil): 82 trường hợp RVO đã được báo cáo lên FDA, cơ chế được cho là do giãn tĩnh mạch võng mạc gây ra bởi hạ huyết áp toàn thân 2).
Nhiễm COVID-19: Cơ chế là tổn thương nội mô mạch máu và tăng đông do cơn bão cytokine 3, 4).
Vắc-xin COVID-19: Cơ chế VITT (giảm tiểu cầu huyết khối do vắc-xin) đã được đề xuất, tỷ lệ huyết khối sau tiêm vắc-xin ChAdOx1 (AstraZeneca) là 1,13 trên 100.000 liều 5, 6).
Đột biến gen MTHFR: Tăng đông do tăng homocysteine máu 3, 4).
Rối loạn chức năng tim phải: Tăng áp lực tĩnh mạch do dẫn lưu tĩnh mạch kém có thể gây ra CRVO hai bên 1).
Hội chứng ngưng thở khi ngủ và bệnh tắc động mạch cảnh: Đã được báo cáo là yếu tố nguy cơ của CRVO 10).
Nguy cơ mắt đối diện: Nếu CRVO xảy ra ở một mắt, nguy cơ xảy ra CRVO ở mắt còn lại là 1% mỗi năm 10).
Trầm cảm: Có báo cáo về nguy cơ RVO tăng ở bệnh nhân trầm cảm 10).
Ở bệnh nhân dưới 50 tuổi, khuyến cáo mạnh mẽ nên thăm khám toàn thân. Có báo cáo rằng 58% trường hợp có yếu tố nguy cơ không điển hình (như rối loạn đông máu, bệnh tự miễn) 9, 10). Ngay cả ở bệnh nhân trên 50 tuổi, hãy kiểm tra tình trạng kiểm soát tăng huyết áp, đái tháo đường và rối loạn lipid máu, và khuyến cáo chia sẻ thông tin với bác sĩ nội khoa.
QNgười trẻ có thể bị tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc không?
A
Hiếm gặp nhưng có thể xảy ra ở người dưới 40 tuổi. Nguyên nhân có thể bao gồm rối loạn đông máu, đột biến gen MTHFR, nhiễm COVID-19, huyết khối tĩnh mạch sau tiêm chủng, thuốc ức chế PDE5 2, 3, 4, 5, 6). Ở người dưới 50 tuổi, nên tầm soát đông máu (Protein C/S, antithrombin III, v.v.) và xét nghiệm tự kháng thể (kháng phospholipid, kháng nhân, v.v.) 9, 10). Ở CRVO trẻ tuổi, cần phân biệt với viêm gai thị mạch máu, vì bệnh sau cần điều trị bằng corticosteroid toàn thân.
Chẩn đoán dựa trên bệnh sử, thị lực và kết quả khám đáy mắt. Bản thân chẩn đoán không khó do có xuất huyết hình ngọn lửa ở bốn góc phần tư và giãn, ngoằn ngoèo tĩnh mạch, nhưng để phân loại thể thiếu máu cục bộ/không thiếu máu cục bộ và xác định chỉ định điều trị, các xét nghiệm sau là cần thiết.
Khai thác bệnh sử: Diễn biến giảm thị lực, thuốc đang dùng (thuốc chống đông, thuốc ức chế PDE5), tiền sử bệnh (tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh máu, ngưng thở khi ngủ) 9, 10).
Kiểm tra thị lực: Ở thể thiếu máu cục bộ, thường thấy thị lực dưới 20/200 tại lần khám đầu tiên.
Xét nghiệm RAPD: Ở thể không thiếu máu cục bộ thường âm tính, nhưng ở thể thiếu máu cục bộ dương tính trong khoảng 90%, rất hữu ích để phân biệt hai thể. Cũng quan trọng như một yếu tố dự báo nguy cơ tân mạch9, 10).
Khám đèn khe và đáy mắt: Đánh giá xuất huyết ở bốn góc phần tư, phù gai thị, phù hoàng điểm. Kiểm tra sự hiện diện của tân mạch mống mắt trước khi làm giãn đồng tử.
Đo nhãn áp và soi góc tiền phòng: Ở thể thiếu máu cục bộ, soi góc tiền phòng mỗi tháng một lần trong 6 tháng để phát hiện tân mạch mống mắt và góc 9). Vì khoảng 1/3 thể không thiếu máu cục bộ chuyển thành thể thiếu máu cục bộ, nên luôn phải quan sát góc.
Chụp mạch huỳnh quang (FA): Cần thiết để xác định thể thiếu máu cục bộ theo tiêu chuẩn CVOS (vùng không tưới máu mao mạch ≥ 10 diện tích đĩa thị)9, 10). Tuy nhiên, trong giai đoạn cấp, xuất huyết võng mạc ồ ạt có thể chặn huỳnh quang, gây khó khăn cho việc đánh giá vùng không tưới máu. Do đó, có thể cần kiểm tra lại sau vài tuần khi xuất huyết đã được hấp thu. FA góc rộng cải thiện độ chính xác đánh giá thiếu máu ngoại vi và được báo cáo có ích trong dự đoán nguy cơ chuyển từ thể không thiếu máu cục bộ sang thể thiếu máu cục bộ9, 10). FA cũng hữu ích để phân biệt tuần hoàn bàng hệ (không rò rỉ ở giai đoạn muộn của huỳnh quang) và tân mạch (rò rỉ ở cả giai đoạn sớm và muộn)18).
OCT (Chụp cắt lớp quang học): Rất hữu ích để đánh giá định lượng phù hoàng điểm và cũng được sử dụng để theo dõi hiệu quả điều trị9, 10). Trong CRVO, có thể thấy dấu hiệu PAMM (dải tăng phản xạ) ở lớp hạt trong cạnh trung tâm, phản ánh rối loạn tuần hoàn tiểu động mạch ngoại vi.
OCTA (Chụp mạch cắt lớp quang học): Có thể phát hiện vùng không tưới máu mao mạch mà không cần dùng chất tương phản9). Cũng có thể đánh giá sự mở rộng vùng vô mạch trung tâm (FAZ), nhưng hạn chế về phạm vi quét là một thách thức.
ERG (Điện võng mạc): Ở thể thiếu máu cục bộ, ghi nhận giảm tỷ lệ b/a, giảm biên độ sóng b và giảm đáp ứng nhấp nháy, hữu ích để phân biệt thể thiếu máu cục bộ và không thiếu máu cục bộ.
Kiểm tra thị trường: Thể thiếu máu cục bộ cho thấy ám điểm trung tâm lớn.
Vì các yếu tố nguy cơ mạch máu toàn thân liên quan đến sự khởi phát CRVO, các xét nghiệm toàn thân sau đây được thực hiện.
Các xét nghiệm được khuyến nghị cho tất cả bệnh nhân:
Đo huyết áp
Xét nghiệm máu: Công thức máu toàn phần (CBC), Tốc độ lắng hồng cầu (ESR), Đường huyết lúc đói và HbA1c, Cholesterol toàn phần, HDL-C, LDL-C và triglyceride
Chức năng thận (BUN và Cr)
CRP (để loại trừ bệnh viêm)
Các xét nghiệm bổ sung được khuyến nghị cho bệnh nhân dưới 50 tuổi9, 10):
Sàng lọc đông máu: Hoạt tính protein C, hoạt tính protein S, hoạt tính antithrombin III, homocysteine, đột biến yếu tố V Leiden
Tự kháng thể: Kháng thể kháng phospholipid (chất chống đông lupus, kháng thể kháng cardiolipin), kháng thể kháng nhân
Cân nhắc hội chẩn chuyên khoa huyết học hoặc thấp khớp nếu cần
Viêm gai thị: Cần phân biệt trong CRVO khởi phát trẻ. CRVO liên quan đến viêm gai thị có thể cần điều trị corticosteroid toàn thân.
Bệnh huyết học: Nếu CRVO xảy ra ở cả hai mắt, có thể liên quan đến các bệnh huyết học như đa hồng cầu, bệnh bạch cầu hoặc rối loạn tăng sinh tủy, cần được kiểm tra kỹ lưỡng.
Bệnh võng mạc tiểu đường: Cần phân biệt khi có xuất huyết võng mạc lan tỏa. CRVO đặc trưng bởi khởi phát cấp tính một bên và xuất huyết đồng đều ở bốn góc phần tư, trong khi bệnh võng mạc tiểu đường là hai bên và mãn tính với kiểu tân mạch khác.
Hội chứng thiếu máu cục bộ mắt: Thiếu máu cục bộ mãn tính do bệnh tắc động mạch cảnh có thể biểu hiện hình ảnh đáy mắt tương tự CRVO. Xuất huyết trong CRVO cấp tính và nhiều hơn, trong khi hội chứng thiếu máu cục bộ mắt có xuất huyết mức độ vừa, nhãn áp thấp và tân mạch mống mắt xuất hiện sớm.
Tiêm nội nhãn kháng VEGF là điều trị đầu tay cho phù hoàng điểm do CRVO 9, 10). Nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn đã xác nhận hiệu quả của nó. So với BRVO, số lần tiêm nhiều hơn, và ở thể thiếu máu cục bộ, các trường hợp khỏi hoàn toàn hiếm gặp, nhưng hiện đây là liệu pháp hứa hẹn nhất để cải thiện thị lực.
Ranibizumab
Thử nghiệm CRUISE: Ở nhóm 0,5 mg, cải thiện trung bình +14,9 chữ sau 6 tháng. 47,7% cải thiện ≥15 chữ (nhóm giả dược: cải thiện 0,8 chữ, 16,9% cải thiện ≥15 chữ) 12).
Thử nghiệm COMINO (CRVO/hemi-CRVO, n=729): BCVA ban đầu 50,5 chữ, CST 711,6 μm. Ở nhóm 6 mg, cải thiện trung bình +16,9 chữ ở tuần 24. 56,6% cải thiện ≥15 chữ. Đạt được tính không thua kém so với aflibercept11).
Thay đổi CST: Giảm CST ở tuần 24 là faricimab -461,6 μm so với aflibercept -448,8 μm. Tỷ lệ giải quyết rò rỉ hoàng điểm là faricimab 44,4% so với aflibercept 30,0% 11).
An toàn: Tỷ lệ viêm nội nhãn (IOI) là 2,2% với faricimab so với 1,1% với aflibercept. IOI nghiêm trọng bao gồm 2 trường hợp viêm màng bồ đào ở nhóm faricimab và 1 trường hợp viêm nội nhãn không nhiễm trùng ở nhóm aflibercept11).
Cơ chế: Kháng thể đặc hiệu kép có tác dụng kháng VEGF-A và kháng Ang-2.
Các thuốc kháng VEGF khác và kết quả thử nghiệm lâm sàng chính được trình bày dưới đây.
Bevacizumab: Tiêm nội nhãn 1,25 mg/0,05 mL được sử dụng ngoài chỉ định4, 9).
Thử nghiệm LEAVO (100 tuần, 463 ca CRVO): Cải thiện +15,1 chữ ở nhóm aflibercept, +12,5 chữ ở nhóm ranibizumab, +9,8 chữ ở nhóm bevacizumab. Aflibercept cho thấy không thua kém so với ranibizumab, nhưng so sánh với bevacizumab không đưa ra kết luận16). 52% ở nhóm aflibercept, 47% ở nhóm ranibizumab và 45% ở nhóm bevacizumab đạt được cải thiện thị lực ≥15 chữ.
Thử nghiệm SCORE2 (362 ca CRVO/hemi-CRVO): Tại 6 tháng (tiêu chí chính), thị lực tương đương giữa bevacizumab và aflibercept17). Các ca không đáp ứng tốt ở 6 tháng được điều trị cứu vãn bằng cấy ghép dexamethasone. Tại 24 tháng, cả hai nhóm đều có xu hướng giảm thị lực so với 12 tháng.
Thời gian điều trị: Khoảng 56–75% ca CRVO cần tiếp tục điều trị kháng VEGF trên 5 năm10). Việc tái khám định kỳ dài hạn và duy trì điều trị là rất quan trọng; ngừng điều trị là nguy cơ giảm thị lực.
Phác đồ liều: Bắt đầu với tiêm hàng tháng, sau đó kéo dài khoảng cách bằng phương pháp treat-and-extend dựa trên cải thiện phù hoàng điểm trên OCT. Đối với faricimab, việc kéo dài đến 16 tuần đang được xem xét11).
Được lựa chọn khi kháng VEGF không hiệu quả hoặc không phù hợp.
Tiêm triamcinolone acetonide nội nhãn (TAIV): Trong nghiên cứu SCORE, nhóm điều trị tiêu chuẩn (quang đông) cho thấy cải thiện thị lực ≥15 chữ ở 7%, nhóm TAIV 1 mg ở 27% và nhóm 4 mg ở 26% sau 12 tháng. Tuy nhiên, phù hoàng điểm tái phát ở hơn 60% ca, cần tiêm bổ sung. Vì nhóm 4 mg có tăng nhãn áp và tiến triển đục thủy tinh thể đáng kể, nên khuyến cáo dùng 1 mg nếu tiêm10).
Cấy ghép dexamethasone giải phóng kéo dài (Ozurdex 0,7 mg): Trong thử nghiệm GENEVA (1267 ca CRVO/BRVO), cải thiện thị lực bắt đầu từ ngày 30, đạt đỉnh vào ngày 90, nhưng hiệu quả biến mất sau 6 tháng15). Tại 1 năm, nhãn áp ≥25 mmHg gặp ở 16%. Nguy cơ đục thủy tinh thể và tăng nhãn áp cao hơn so với kháng VEGF.
Viêm nội nhãn muộn: Viêm nội nhãn muộn sau cấy DEX cũng đã được báo cáo, và cảm giác dị vật, đỏ mắt, giảm thị lực cần được xử trí ngay lập tức 8).
PRP (quang đông toàn võng mạc) được sử dụng để kiểm soát tân mạch trong CRVO thiếu máu cục bộ 9). PRP không cải thiện thị lực, nhưng ngăn ngừa sự phát triển của glôcôm tân mạch thông qua sự thoái triển và ức chế tiến triển của các mạch máu mới.
Loại không thiếu máu cục bộ: Không xảy ra tân mạch, do đó không có chỉ định PRP. PRP dự phòng không được khuyến cáo.
Loại thiếu máu cục bộ: Khoảng 30% CRVO thiếu máu cục bộ phát triển tân mạch, do đó có thể cần PRP. Hiện nay, các thuốc ức chế VEGF có thể kiểm soát tân mạch ở một mức độ nhất định, vì vậy người ta cho rằng không quá muộn để thực hiện PRP sau khi phát hiện tân mạch. Tuy nhiên, trong trường hợp thiếu máu cục bộ nặng hoặc bệnh nhân cao tuổi, có thể xem xét PRP sớm.
Kết quả từ CVOS: Nghiên cứu Central Vein Occlusion Study (CVOS) đã xem xét quang đông dạng lưới cho phù hoàng điểm do CRVO, nhưng không chứng minh được cải thiện thị lực. Do đó, quang đông dạng lưới cho phù hoàng điểm không được khuyến cáo. Quang đông toàn võng mạc dày đặc chỉ được khuyến cáo khi có tân mạch mống mắt hoặc góc tiền phòng được xác nhận 9, 10). Sử dụng kết hợp thuốc kháng VEGF có thể tạo điều kiện thực hiện PRP hoàn chỉnh 10).
Sau khi các thuốc ức chế VEGF được chấp thuận, không được thực hiện như lựa chọn đầu tiên. Không có thử nghiệm lâm sàng lớn nào cho phù hoàng điểm do CRVO, và bằng chứng chưa được thiết lập. Phẫu thuật cắt thần kinh thị giác xuyên tâm (radial optic neurotomy) trước đây được phát triển dựa trên cơ sở lý thuyết giải áp lamina cribrosa để giảm áp lực tĩnh mạch, nhưng do có thể gây biến chứng nghiêm trọng như khiếm khuyết thị trường và xuất huyết, hiện nay không được thực hiện.
Trong các trường hợp có xuất huyết dịch kính, có thể thực hiện PRP đồng thời với loại bỏ xuất huyết. Ngoài ra, trong các trường hợp có hội chứng kéo dịch kính-hoàng điểm (màng trước võng mạc, kéo dịch kính-hoàng điểm), phẫu thuật cắt dịch kính có thể giúp cải thiện phù hoàng điểm.
CRVO liên quan đến vắc-xin: Đã có báo cáo về các trường hợp cải thiện với liệu pháp steroid xung (methylprednisolone 1 g trong 3 ngày), với độ dày trung tâm giảm từ 823 μm xuống 166 μm và thị lực phục hồi từ 2/60 lên 6/96).
Thuốc chống đông máu: Có thể làm xấu tiên lượng thị lực, không được khuyến cáo4).
Để đánh giá hiệu quả điều trị và phát hiện sớm biến chứng, việc theo dõi được thực hiện theo lịch trình sau.
Loại không thiếu máu cục bộ: Đánh giá lại sau 4–6 tuần kể từ khi khởi phát, sau đó theo dõi mỗi 1–3 tháng tùy theo tình trạng phù hoàng điểm. Đánh giá định lượng phù hoàng điểm bằng OCT và kiểm tra thị lực được thực hiện mỗi lần.
Loại thiếu máu cục bộ: Khám hàng tháng bắt buộc trong 6 tháng sau khởi phát9). Trước khi làm giãn đồng tử, kiểm tra sự hiện diện của tân mạch mống mắt và theo dõi tân mạch góc bằng soi góc tiền phòng. Ngay cả sau khi ngừng điều trị kháng VEGF, nguy cơ xuất hiện tân mạch vẫn còn, do đó tiếp tục theo dõi bao gồm kiểm tra góc.
Theo dõi chuyển đổi từ không thiếu máu cục bộ sang thiếu máu cục bộ: Khoảng 1/3 trường hợp không thiếu máu cục bộ chuyển thành thiếu máu cục bộ trong quá trình theo dõi, do đó cần luôn quan sát góc. Thay đổi RAPD, giảm thị lực đột ngột, xuất huyết nặng hơn là những dấu hiệu gợi ý chuyển sang loại thiếu máu cục bộ.
Trong quá trình điều trị kháng VEGF: Đánh giá phù hoàng điểm bằng OCT mỗi 1 tháng sau tiêm, và tiêm lại nếu tái phát. Nếu ổn định, khoảng cách tiêm được kéo dài dần (phương pháp treat-and-extend).
Quản lý toàn thân: Theo dõi định kỳ huyết áp, đường huyết và lipid phối hợp với nội khoa. Vì CRVO có nguy cơ ở mắt đối diện (1% mỗi năm), việc khám định kỳ cả hai mắt là quan trọng10).
QCần tiêm anti-VEGF bao nhiêu lần?
A
Trong thử nghiệm CRUISE, 6 lần tiêm hàng tháng đã được thực hiện và cho thấy cải thiện đáng kể về thị lực12). Trong thực hành lâm sàng, điều trị bắt đầu bằng tiêm hàng tháng, sau đó kéo dài khoảng cách trong khi xác nhận sự cải thiện phù hoàng điểm bằng OCT. Khoảng 56-75% trường hợp CRVO cần điều trị liên tục trên 5 năm 10), do đó việc tái khám định kỳ lâu dài là rất cần thiết. Đối với faricimab, việc kéo dài khoảng cách lên đến 16 tuần theo phương pháp treat-and-extend đang được xem xét 11).
Phía sau lamina cribrosa, động mạch trung tâm võng mạc và tĩnh mạch trung tâm võng mạc chia sẻ một vỏ bọc bên ngoài chung (vỏ bọc mô liên kết). Sự dày lên và xơ cứng của thành động mạch do xơ vữa động mạch chèn ép tĩnh mạch lân cận, dẫn đến tổn thương nội mô mạch máu → hình thành huyết khối → tắc mạch 9, 10). Trong BRVO, tắc mạch chủ yếu xảy ra tại điểm bắt chéo động-tĩnh mạch, trong khi ở CRVO, tắc mạch đặc trưng xảy ra gần lamina cribrosa, nhưng cơ chế hình thành huyết khối được cho là tương tự như BRVO.
Cả ba yếu tố Virchow (tổn thương mạch máu, ứ trệ dòng máu, tăng đông) đều tham gia. Trong BRVO, chèn ép tại điểm bắt chéo động-tĩnh mạch là nguyên nhân chính gây tắc mạch, trong khi ở CRVO, cấu trúc độc đáo nơi động mạch và tĩnh mạch chia sẻ vỏ bọc chung trong không gian giải phẫu hẹp của lamina cribrosa là nền tảng cho sự hình thành tắc mạch.
Tắc tĩnh mạch → tăng áp lực trong tĩnh mạch → rò rỉ thành phần huyết tương → phù và xuất huyết võng mạc. Thiếu máu cục bộ võng mạc → thiếu oxy → sản xuất quá mức VEGF (yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu) → làm nặng thêm phù hoàng điểm và hình thành tân mạch (tân mạch mống mắt, tân mạchvõng mạc) 9, 10).
Trong tất cả các bệnh mạch máu võng mạc, mức Ang-2 (angiopoietin-2) cao nhất được báo cáo trong RVO. Ang-2 cạnh tranh với Ang-1 để liên kết với Tie2, ức chế sự ổn định mạch máu qua trung gian tín hiệu Ang-1/Tie2 11). Điều này tạo cơ sở cho cơ chế tác dụng của faricimab nhắm vào cả VEGF-A và Ang-2.
Cơ chế này là cơ sở lý luận cho liệu pháp kháng VEGF và kháng Ang-2. Trong CRVO thể thiếu máu cục bộ, sản xuất VEGF cao hơn đáng kể so với thể không thiếu máu cục bộ, và sự hình thành tân mạch ở mống mắt, góc tiền phòng và võng mạc tiến triển nhanh chóng. Các thuốc ức chế VEGF không chỉ cải thiện phù hoàng điểm mà còn có hiệu quả trong việc làm thoái triển tân mạch, nhưng tân mạch sẽ tái phát khi tác dụng thuốc giảm, do đó cần tiếp tục điều trị.
PAMM (bệnh lý hoàng điểm trung gian cấp tính cận trung tâm)
Trong CRVO, rối loạn tưới máu tĩnh mạch dẫn đến rối loạn tuần hoàn ở mức tiểu động mạch ngoại vi. Trên OCT B-scan, nó được mô tả như một dải tăng phản xạ ở lớp hạt trong cạnh trung tâm (dấu hiệu PAMM). Trên ảnh en face lớp nông, không rõ ràng, nhưng trên ảnh en face lớp sâu, vùng tăng phản xạ tương ứng với võng mạc đục được thấy rõ.
Liên quan đến COVID-19: Tổn thương nội mô do bão cytokine, trạng thái tiền huyết khối và nhiễm trùng trực tiếp tế bào nội mô phối hợp gây tăng đông máu 3).
VITT (huyết khối sau tiêm chủng): Tự kháng thể chống lại yếu tố tiểu cầu 4 (PF4) được hình thành, kích hoạt tiểu cầu và hình thành huyết khối 5).
Thuốc ức chế PDE5: Dưới tác dụng hạ huyết áp toàn thân, gây căng giãn tĩnh mạch võng mạc và giảm tốc độ dòng máu, làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch 2).
Rối loạn chức năng tim phải: Suy giảm dẫn lưu tĩnh mạch hệ thống phải làm tăng áp lực tĩnh mạch mắt, có thể gây CRVO hai bên 1).
QTại sao được gọi là "glôcôm 90 ngày"?
A
Trong CRVO thể thiếu máu cục bộ, sản xuất VEGF lớn do thiếu máu võng mạc lan rộng gây ra tân mạch mống mắt. Rubeosis mống mắt xảy ra ở 45-80% trường hợp thiếu máu cục bộ, và các mạch mới này làm tắc góc tiền phòng gây glôcôm tân mạch. Thường xuất hiện trong vòng 2-4 tháng (khoảng 90 ngày) sau khởi phát, do đó được gọi là “glôcôm 90 ngày” 9, 10). Khám góc thường xuyên là cần thiết để phát hiện sớm, và PRP cùng liệu pháp kháng VEGF ảnh hưởng đến tiên lượng thị lực.
7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (Báo cáo giai đoạn nghiên cứu)
RiaziEsfahani H và cộng sự (2024) đã báo cáo một trường hợp hemi-CRVO ở bệnh nhân trẻ có tiền sử COVID-19 3). Điều này cho thấy nguy cơ RVO có thể kéo dài vài tháng sau nhiễm trùng.
Trong một đánh giá 20 trường hợp RVO sau tiêm vắc-xin, 7 trường hợp xảy ra ở người trẻ dưới 40 tuổi 6). Tỷ lệ huyết khối sau tiêm vắc-xin ChAdOx1 (AstraZeneca) là 1,13 trên 100.000 liều, và cơ chế tăng đông qua VITT đã được đề xuất 5, 6).
Torkashvand A và cộng sự (2023) đã báo cáo một trường hợp kết hợp CRVO và tắc động mạch trung tâm võng mạc sau khi dùng sildenafil 2). Sự giảm mật độ mạch máu đã được ghi nhận trên OCTA, và sự chú ý đang hướng tới tác động của thuốc ức chế PDE5 lên tuần hoàn võng mạc.
Tiến bộ trong Chụp mạch huỳnh quang góc rộng và OCTA
Những tiến bộ trong kỹ thuật chụp ảnh góc rộng đã tinh chỉnh việc đánh giá mức độ thiếu máu cục bộ ngoại vi 9, 10). Các vùng võng mạc ngoại vi không tưới máu khó đánh giá bằng FA tiêu chuẩn giờ đây có thể được phát hiện bằng FA góc rộng, cải thiện độ chính xác của dự đoán nguy cơ chuyển từ loại không thiếu máu cục bộ sang thiếu máu cục bộ. OCTA có thể đánh giá định lượng sự mở rộng vùng FAZ và giảm mật độ mao mạch mà không cần chất cản quang, và tính hữu ích của nó trong theo dõi bệnh nhân RVO đã được báo cáo. Tuy nhiên, hiện tại, những hạn chế về phạm vi chụp ảnh ngăn cản nó thay thế hoàn toàn FA9).
Việc phát hiện tự động RVO từ ảnh đáy mắt màu sử dụng thuật toán học sâu đang được nghiên cứu, và khả năng phân biệt tốt đã được báo cáo 10). Ứng dụng trong tương lai trong sàng lọc và y tế từ xa được kỳ vọng.
Từ năm 2021 đến 2024, FDA đã phê duyệt hai sản phẩm sinh phẩm tương tự ranibizumab (ranibizumab-nuna [Byooviz], ranibizumab-eqrn [Cimerli]) và bốn sản phẩm sinh phẩm tương tự aflibercept (aflibercept-jbvf [Yesafili], aflibercept-yszy [Opuviz], aflibercept-mrbb [Ahzantive], aflibercept-ayyh [Pavblu]) cho chỉ định phù hoàng điểm liên quan đến RVO10). Sự phổ biến của sinh phẩm tương tự được kỳ vọng sẽ cải thiện khả năng tiếp cận điều trị và giảm chi phí y tế.
Trong thử nghiệm COMINO với faricimab, sau 24 tuần (Phần 2: 24-72 tuần), tất cả bệnh nhân được chuyển sang faricimab 6 mg theo phác đồ T&E (khoảng cách tối đa 16 tuần). Dữ liệu về tính bền vững và an toàn lâu dài tại tuần 72 sẽ được công bố trong tương lai, và các kết quả quan trọng về khả năng kéo dài khoảng cách dùng thuốc trong điều trị RVO được kỳ vọng 11).
Các trường hợp đã được báo cáo trong đó rối loạn chức năng tim phải được phát hiện sau CRVO hai bên, nhấn mạnh tầm quan trọng của sự hợp tác liên chuyên khoa với phẫu thuật tim và tim mạch 1).
Matsuo T, et al. Sequential bilateral central retinal vein occlusion with differential long-term outcomes following cardiac surgery. Cureus. 2025;17(12):e100045.
Torkashvand A, et al. Central retinal vein and artery occlusion associated with sildenafil. J Med Case Rep. 2023;17:399.
RiaziEsfahani H, et al. Hemicentral retinal vein occlusion in a patient with COVID-19 history. J Med Case Rep. 2024;18:50.
Staropoli PC, et al. Central retinal vein occlusion associated with COVID-19 and MTHFR mutation in a 15-year-old male. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101522.
Sonawane NJ, et al. Central retinal vein occlusion post-COVID-19 vaccination. Indian J Ophthalmol. 2022;70:308-9.
Dutta Majumder P, et al. Retinal venous occlusion following COVID-19 vaccination: third dose and review. Indian J Ophthalmol. 2022;70:2191-4.
Zhao J, et al. Chylous aqueous humor caused by hyperlipidemia. Medicine. 2023;102:e34972.
Tripathi AN, et al. Atypical delayed-onset endophthalmitis following intravitreal dexamethasone implant. Rom J Ophthalmol. 2024;68(4):343-8.
Flaxel CJ, et al. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2020;127:P288-P320.
Flaxel CJ, et al. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131:P288-P332.
Tadayoni R, et al. Efficacy and Safety of Faricimab for Macular Edema due to Retinal Vein Occlusion: 24-Week Results from the BALATON and COMINO Trials. Ophthalmology. 2024.
Campochiaro PA, et al. Ranibizumab for macular edema following central retinal vein occlusion: six-month primary end point results of a phase III study (CRUISE). Ophthalmology. 2010;117(6):1124-1133.e1. doi:10.1016/j.ophtha.2010.02.022. PMID:20381871.
Boyer D, et al. Vascular endothelial growth factor Trap-Eye for macular edema secondary to central retinal vein occlusion: six-month results of the phase 3 COPERNICUS study. Ophthalmology. 2012;119(5):1024-1032. doi:10.1016/j.ophtha.2012.01.042. PMID:22440275.
Holz FG, et al. VEGF Trap-Eye for macular oedema secondary to central retinal vein occlusion: 6-month results of the phase III GALILEO study. Br J Ophthalmol. 2013;97(3):278-284. doi:10.1136/bjophthalmol-2012-301504. PMID:23298885.
Haller JA, et al. Randomized, sham-controlled trial of dexamethasone intravitreal implant in patients with macular edema due to retinal vein occlusion (GENEVA). Ophthalmology. 2010;117(6):1134-1146.e3. doi:10.1016/j.ophtha.2010.03.032. PMID:20417567.
Hykin P, et al. Clinical effectiveness of intravitreal therapy with ranibizumab vs aflibercept vs bevacizumab for macular edema secondary to central retinal vein occlusion (LEAVO). JAMA Ophthalmol. 2019;137(11):1256-1264. doi:10.1001/jamaophthalmol.2019.3305. PMID:31465100; PMCID:PMC6865295.
Scott IU, et al. Effect of bevacizumab vs aflibercept on visual acuity among patients with macular edema due to central retinal vein occlusion: the SCORE2 randomized clinical trial. JAMA. 2017;317(20):2072-2087. doi:10.1001/jama.2017.4568. PMID:28492910; PMCID:PMC5710547.
