L’occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR) est une maladie dans laquelle la veine centrale de la rétine est obstruée au niveau de la lame criblée du nerf optique. L’obstruction entraîne une augmentation de la pression veineuse, une stase sanguine, une ischémie et une exsudation dans la rétine, provoquant des hémorragies en flammèche, un œdème papillaire et un œdème maculaire dans les quatre quadrants.
L’ensemble des occlusions veineuses rétiniennes est la deuxième maladie vasculaire rétinienne la plus fréquente après la rétinopathie diabétique 9, 10). En 2015, la prévalence mondiale était d’environ 0,77 %, avec un nombre estimé de patients âgés de 30 à 89 ans d’environ 28 millions 10). La prévalence de l’OVCR chez les personnes de plus de 40 ans est d’environ 0,2 %, soit une fréquence 6 à 7 fois inférieure à celle de l’OBVR (occlusion de branche veineuse rétinienne) 10). Elle survient principalement entre 60 et 70 ans et est relativement rare avant 40 ans 9, 10).
L’OVCR est classée en type perfusé (non ischémique) et type non perfusé (ischémique). Le type non ischémique représente environ 75 à 80 % de toutes les OVCR. Il existe également une occlusion hémicentrale de la veine rétinienne (hémi-OVCR) qui n’affecte que les deux quadrants supérieurs ou inférieurs, et dont l’évolution clinique est similaire à celle de l’OVCR 9, 10). L’hémi-OVCR résulte de l’obstruction d’une des deux veines hémicentrales indépendantes au niveau de la lame criblée, et contrairement à l’OBVR, le croisement artérioveineux n’est souvent pas visible. Environ 90 % des cas affectent l’hémichamp supérieur ou inférieur 10). Il faut noter que le risque de glaucome néovasculaire est élevé, comme dans l’OVCR 10).
Les complications importantes de l’OCVR sont l’œdème maculaire et la néovascularisation. L’œdème maculaire survient dans les types non ischémique et ischémique et est la principale cause de baisse de l’acuité visuelle. La néovascularisation (néovascularisation de l’iris et néovascularisation rétinienne) survient principalement dans le type ischémique ; environ 25 % des patients atteints d’OCVR développent une néovascularisation de l’iris, pouvant entraîner une cécité due à un glaucome néovasculaire 10). Il a été rapporté que les patients atteints d’OCVR présentent un risque accru d’événements cardiovasculaires et de mortalité toutes causes confondues par rapport à la population générale 10), et une collaboration avec un interniste est importante pour la prise en charge systémique.
Dans l’OCVR, la veine principale est obstruée dans le nerf optique, entraînant des hémorragies dans toute la rétine (4 quadrants). Dans l’OBVR, une branche veineuse est obstruée au niveau du croisement artério-veineux, et les dommages sont limités à 1 à 2 quadrants. L’OBVR est 6 à 7 fois plus fréquente que l’OCVR 10). L’OCVR présente un risque plus élevé de glaucome néovasculaire que l’OBVR, et le nombre d’injections de traitement anti-VEGF a tendance à être plus élevé.
Les symptômes de l’OCVR varient selon le type d’occlusion.
Les signes typiques du fond d’œil de l’OCVR sont les suivants :
Le diagnostic n’est pas difficile en raison des hémorragies rétiniennes caractéristiques, mais des examens complémentaires autres que l’examen du fond d’œil sont importants pour la classification en type non ischémique et ischémique, l’indication thérapeutique et le pronostic. Au fil du temps, les hémorragies aiguës sont résorbées et les exsudats cotonneux disparaissent. À long terme, des vaisseaux collatéraux peuvent se développer autour de la papille et entre les veines rétiniennes. L’œdème maculaire peut disparaître spontanément, mais s’il persiste, il entraîne une atrophie de l’épithélium pigmentaire rétinien et aggrave le pronostic visuel.
Les points clés de la distinction entre le type non ischémique et le type ischémique sont présentés dans le tableau ci-dessous. Environ un tiers des cas de type non ischémique évoluent vers le type ischémique, avec une transition rapportée chez 15 % dans les 4 mois et 34 % dans les 3 ans10).
| Caractéristique | Type non ischémique | Type ischémique |
|---|---|---|
| Acuité visuelle | 20/200 ou plus | Moins de 20/200 |
| RAPD | Léger/négatif | Net (positif dans environ 90 % des cas) |
| Zone non perfusée à l’angiographie à la fluorescéine (FA) | <10 diamètres papillaires | ≥10 diamètres papillaires (critères CVOS) |
| ERG | Normal à légèrement diminué | Rapport b/a diminué, amplitude de l’onde b diminuée |
| Pronostic | Relativement bon | Mauvais (risque élevé de NVG) |
Type non ischémique
Fréquence : représente environ 75 à 80 % de toutes les CRVO.
Hémorragies : hémorragies en flammèche dans les 4 quadrants (relativement superficielles).
Œdème : œdème papillaire et œdème maculaire associés.
Néovascularisation : généralement absente. Certains cas peuvent régresser spontanément.
Acuité visuelle : l’œdème maculaire est la principale cause de baisse de vision.
Type ischémique
Définition : zone de non-perfusion capillaire ≥ 10 aires papillaires à l’angiographie à la fluorescéine (critères CVOS) 9, 10).
RAPD : déficit pupillaire afférent relatif positif dans environ 90 % des cas.
Rubéose : rubéose irienne dans 45 à 80 % des cas.
NVG : glaucome néovasculaire se développant chez plus de la moitié des patients non traités.
Transition : environ 1/3 des types non ischémiques évoluent vers le type ischémique (15 % dans les 4 mois, 34 % dans les 3 ans).
En OCT B-scan d’une CRVO, on peut observer une bande hyperréflective dans la couche nucléaire interne près de la fovéa, appelée PAMM (paracentral acute middle maculopathy). Elle est due à un trouble circulatoire des artérioles terminales nourrissant le plexus capillaire profond de la rétine, secondaire à une perturbation du drainage veineux. L’hyperréflectivité n’est pas évidente sur l’en-face de la couche superficielle, mais elle est clairement visible sur l’en-face de la couche profonde, correspondant à une zone de rétine blanchâtre. La PAMM reflète l’ischémie du plexus capillaire intermédiaire et est considérée comme un indicateur auxiliaire pour évaluer le degré d’ischémie rétinienne dans la CRVO.
Matsuo T et al. (2025) ont rapporté un cas de CRVO bilatérale chez un homme de 71 ans 1). La CRVO de l’œil droit a progressé vers un glaucome néovasculaire avec une pression intraoculaire de 35 mmHg 4 mois après le début, conduisant à une perte de perception lumineuse. L’œil gauche a conservé sa vision grâce à un traitement anti-VEGF et conservateur. Une dysfonction cardiaque droite après une chirurgie cardiaque a été considérée comme un facteur déclenchant de l’apparition bilatérale.
Le type non ischémique doit être réévalué 4 à 6 semaines après le début. Le type ischémique présente un risque élevé de glaucome néovasculaire, nécessitant une consultation mensuelle et un examen de l’angle pendant 6 mois 9). Comme environ 1/3 des types non ischémiques évoluent vers le type ischémique, l’observation de l’angle doit être systématique. Pendant le traitement anti-VEGF, une OCT quasi mensuelle est recommandée pour évaluer l’œdème maculaire.
La pathogénie de la CRVO s’explique par la triade de Virchow (lésion vasculaire, stase sanguine, hypercoagulabilité). En arrière de la lame criblée, l’artère centrale de la rétine et la veine centrale de la rétine partagent une adventice commune ; les modifications artériosclérotiques épaississent et durcissent la paroi artérielle, comprimant la veine adjacente, entraînant une lésion endothéliale, une formation de thrombus et une occlusion.
Les principaux facteurs de risque sont présentés dans le tableau ci-dessous.
| Facteur de risque | Fréquence/Association |
|---|---|
| Vieillissement | Le plus important : plus de 90 % ont ≥55 ans |
| Hypertension artérielle | Jusqu’à 73 % des ≥50 ans sont associés9, 10) |
| Hyperlipidémie | Facteur de risque majeur7) |
| Diabète | Facteur de risque indépendant9, 10) |
| Glaucome / pression intraoculaire élevée | Facteur de risque indépendant9, 10) |
Une méta-analyse estime que 48 % des RVO sont attribuables à l’hypertension, 20 % à l’hyperlipidémie et 5 % au diabète10).
Les autres facteurs de risque importants sont énumérés ci-dessous.
Un bilan systémique est fortement recommandé en cas de survenue avant 50 ans. Des rapports indiquent que 58% des cas présentent des facteurs de risque non conventionnels (troubles de la coagulation, maladies auto-immunes, etc.)9, 10). Même après 50 ans, il est impératif de vérifier la gestion de l’hypertension, du diabète et de la dyslipidémie, et une communication avec le médecin traitant est recommandée.
L’apparition avant 40 ans est rare mais possible. Les causes peuvent inclure des troubles de la coagulation, des mutations du gène MTHFR, une infection au COVID-19, un VITT post-vaccinal, ou des inhibiteurs de la PDE5 2, 3, 4, 5, 6). Chez les moins de 50 ans, un dépistage de la coagulation (protéine C/S, antithrombine III, etc.) et des tests d’auto-anticorps (anticorps antiphospholipides, anticorps antinucléaires, etc.) sont recommandés 9, 10). Dans les CRVO juvéniles, il est également important de différencier une papillite vasculaire, qui peut nécessiter un traitement par corticostéroïdes systémiques.
Le diagnostic repose sur une combinaison des antécédents, de l’acuité visuelle et des résultats du fond d’œil. Le diagnostic lui-même n’est pas difficile en raison des signes caractéristiques du fond d’œil (hémorragies en flammèche dans les quatre quadrants et dilatation tortueuse des veines), mais les examens suivants sont essentiels pour classer le type ischémique/non ischémique et déterminer l’indication thérapeutique.
Le rôle de chaque examen est présenté ci-dessous.
| Examen | Objectif |
|---|---|
| FA (angiographie à la fluorescéine) | Évaluation de l’étendue de l’ischémie (critères CVOS) 9, 10) |
| OCT (tomographie par cohérence optique) | Évaluation quantitative de l’œdème maculaire, détection de PAMM9, 10) |
| OCTA (angiographie par tomographie par cohérence optique) | Détection non invasive des zones de non-perfusion capillaire9) |
| ERG (électrorétinographie) | Différenciation du type ischémique (rapport b/a diminué) |
| Examen du champ visuel | Scotome central géant du type ischémique |
Étant donné que des facteurs de risque vasculaires systémiques sont impliqués dans la survenue de la CRVO, les examens systémiques suivants sont réalisés.
Le traitement de la CRVO repose sur deux piliers : le traitement de l’œdème maculaire et le traitement de la néovascularisation.
L’injection intravitréenne d’anti-VEGF est le traitement de première intention de l’œdème maculaire associé à la CRVO 9, 10). Son efficacité a été confirmée par plusieurs grands essais randomisés contrôlés. Par rapport à la BRVO, le nombre d’injections est plus élevé, et en particulier dans le type ischémique, les cas de guérison complète sont rares, mais il s’agit actuellement du traitement offrant le meilleur espoir d’amélioration de l’acuité visuelle.
Ranibizumab
Essai CRUISE : Dans le groupe à 0,5 mg, amélioration moyenne de +14,9 lettres à 6 mois. 47,7 % ont gagné ≥15 lettres (groupe sham : amélioration de 0,8 lettre, 16,9 % ont gagné ≥15 lettres) 12).
Posologie : 0,5 mg/0,05 mL en injection intravitréenne mensuelle.
Couverture assurance : Indiqué pour « l’œdème maculaire associé à une occlusion veineuse rétinienne ».
Aflibercept
Essai COPERNICUS : Dans le groupe à 2 mg, 56 % ont gagné ≥15 lettres (groupe sham : 12 %) 13).
Essai GALILEO : A également confirmé la supériorité par rapport au groupe sham 14).
Posologie : 2 mg/0,05 mL en injection intravitréenne mensuelle.
Couverture assurance : Indiqué pour « l’œdème maculaire associé à une occlusion veineuse rétinienne ».
Faricimab
Essai COMINO (CRVO/hémi-CRVO, n=729) : BCVA de base 50,5 lettres, CST 711,6 μm. Dans le groupe à 6 mg, amélioration moyenne de +16,9 lettres à 24 semaines. 56,6 % ont gagné ≥15 lettres. Non-infériorité par rapport à l’aflibercept démontrée 11).
Variation du CST : Réduction du CST à 24 semaines : faricimab -461,6 μm vs aflibercept -448,8 μm. Taux de disparition de la fuite maculaire : faricimab 44,4 % vs aflibercept 30,0 % 11).
Sécurité : L’incidence de l’inflammation intraoculaire (IOI) était de 2,2 % avec le faricimab contre 1,1 % avec l’aflibercept. Les IOI graves comprenaient 2 cas d’uvéite dans le groupe faricimab et 1 cas d’endophtalmie non infectieuse dans le groupe aflibercept11).
Mécanisme : Il s’agit d’un anticorps bispécifique qui possède une action anti-VEGF-A ainsi qu’une action anti-Ang-2.
Les autres agents anti-VEGF et les résultats des principaux essais cliniques sont présentés ci-dessous.
Il est choisi lorsque les anti-VEGF sont inefficaces ou inappropriés.
La PRP (photocoagulation panrétinienne) est utilisée pour la gestion de la néovascularisation dans l’OCVR ischémique9). La PRP n’améliore pas l’acuité visuelle, mais prévient le développement d’un glaucome néovasculaire en induisant la régression et en inhibant la progression des néovaisseaux.
Depuis l’approbation des inhibiteurs du VEGF, la vitrectomie n’est plus un traitement de première intention. Aucun essai clinique à grande échelle n’a été mené pour l’œdème maculaire de l’OCVR, et les preuves ne sont pas établies. La neurotomie optique radiaire (radial optic neurotomy), pratiquée par le passé, a été développée sur la base théorique d’une réduction de la pression veineuse par décompression de la lame criblée, mais elle n’est plus pratiquée en raison de complications graves telles que des troubles du champ visuel et des hémorragies.
Dans les cas compliqués d’hémorragie du vitré, la PRP peut être réalisée simultanément à l’évacuation du sang. De plus, en cas de syndrome de traction vitréo-maculaire (membrane épirétinienne, traction vitréo-maculaire), la vitrectomie peut contribuer à l’amélioration de l’œdème maculaire.
Pour évaluer l’efficacité du traitement et détecter précocement les complications, un suivi selon le calendrier suivant est effectué.
Dans l’étude CRUISE, six injections mensuelles ont été administrées, avec une amélioration significative de l’acuité visuelle 12). En pratique, le traitement commence par des injections mensuelles, puis l’intervalle est allongé en fonction de l’amélioration de l’œdème maculaire observée à l’OCT. Environ 56 à 75 % des patients atteints de CRVO nécessitent un traitement au-delà de cinq ans 10), ce qui rend les consultations régulières à long terme indispensables. Avec le faricimab, un schéma treat-and-extend permet d’espacer les injections jusqu’à 16 semaines 11).
En arrière de la lame criblée, l’artère centrale de la rétine et la veine centrale de la rétine partagent une gaine conjonctive commune. L’épaississement et la sclérose de la paroi artérielle liés à l’artériosclérose compriment la veine adjacente, entraînant une lésion endothéliale, une formation de thrombus et une occlusion 9, 10). Dans la BRVO, l’occlusion se produit principalement au niveau du croisement artério-veineux, tandis que dans la CRVO, elle se caractérise par une occlusion près de la lame criblée, mais le mécanisme de formation du thrombus est considéré comme similaire à celui de la BRVO.
Les trois éléments de Virchow (lésion vasculaire, stase sanguine, hypercoagulabilité) sont tous impliqués. Dans la BRVO, la compression au niveau du croisement artério-veineux est la cause principale de l’occlusion, tandis que dans la CRVO, la structure anatomique particulière où l’artère et la veine partagent une gaine commune dans l’espace étroit de la lame criblée constitue la base de l’occlusion.
L’occlusion veineuse entraîne une augmentation de la pression intraveineuse, une fuite de composants plasmatiques, un œdème rétinien et des hémorragies. L’ischémie rétinienne provoque une hypoxie, une surproduction de VEGF (facteur de croissance endothélial vasculaire), une aggravation de l’œdème maculaire et la formation de néovaisseaux (néovascularisation irienne et rétinienne) 9, 10).
Parmi toutes les maladies vasculaires rétiniennes, les niveaux d’Ang-2 (angiopoïétine-2) sont les plus élevés dans la RVO. L’Ang-2 entre en compétition avec l’Ang-1 pour la liaison à Tie2, inhibant ainsi la stabilisation vasculaire médiée par le signal Ang-1/Tie2 11). Cela constitue la base du mécanisme d’action du faricimab, qui cible à la fois le VEGF-A et l’Ang-2.
Ce mécanisme est le fondement théorique des thérapies anti-VEGF et anti-Ang-2. Dans la CRVO ischémique, la production de VEGF est significativement plus élevée que dans la forme non ischémique, et la formation de néovaisseaux dans l’iris, l’angle et la rétine progresse rapidement. Les inhibiteurs du VEGF améliorent non seulement l’œdème maculaire mais aussi la régression des néovaisseaux, mais leur effet diminue avec le temps, nécessitant des injections continues.
Dans la CRVO, le trouble de la perfusion veineuse entraîne un trouble circulatoire au niveau des artérioles périphériques. Sur les coupes OCT B, il apparaît comme une hyperréflectivité en bande dans la couche nucléaire interne paracentrale (signe PAMM). Il est discret sur l’image en face superficielle, mais clairement visible sur l’image en face profonde correspondant à la rétine blanchâtre.
Dans la CRVO ischémique, la production massive de VEGF due à une ischémie rétinienne étendue induit des néovaisseaux iriens. Une rubéose irienne survient dans 45 à 80 % des cas ischémiques, et ces néovaisseaux obstruent l’angle, provoquant un glaucome néovasculaire. Comme il apparaît souvent dans les 2 à 4 mois (environ 90 jours) après le début, on l’appelle « glaucome à 90 jours »9, 10). Un examen régulier de l’angle est essentiel pour une détection précoce, et la PRP et le traitement anti-VEGF influencent le pronostic visuel.
Des rapports s’accumulent sur le risque d’occlusion veineuse rétinienne après une infection par le COVID-19.
RiaziEsfahani H et al. (2024) ont rapporté un cas de CRVO hémi-sphérique chez un jeune patient ayant des antécédents de COVID-193). Cela suggère que le risque de RVO pourrait persister plusieurs mois après l’infection.
Dans une revue de 20 cas de RVO post-vaccin, 7 cas concernaient des patients de moins de 40 ans 6). Le taux de thrombose après vaccination par ChAdOx1 (AstraZeneca) est estimé à 1,13 pour 100 000 injections, et un mécanisme d’hypercoagulabilité lié au VITT est proposé 5, 6).
Torkashvand A et al. (2023) ont rapporté un cas de CRVO associé à une occlusion de l’artère centrale de la rétine après prise de sildénafil 2). Une diminution de la densité vasculaire a été documentée par OCTA, attirant l’attention sur l’impact des inhibiteurs de la PDE5 sur la circulation rétinienne.
Les progrès des techniques d’imagerie grand angle permettent une évaluation plus précise de l’étendue de l’ischémie périphérique 9, 10). Les zones de non-perfusion rétinienne périphérique, difficiles à évaluer par angiographie standard, peuvent désormais être détectées par angiographie grand angle, améliorant ainsi la prédiction du risque de transition de la forme non ischémique à la forme ischémique. L’OCTA permet une évaluation quantitative de l’élargissement de la zone avasculaire fovéale et de la diminution de la densité capillaire sans agent de contraste, et son utilité dans le suivi des patients atteints de RVO a été rapportée. Cependant, à l’heure actuelle, en raison des limitations du champ d’imagerie, elle ne remplace pas complètement l’angiographie 9).
La détection automatique des RVO à partir de photographies couleur du fond d’œil à l’aide d’algorithmes d’apprentissage profond est étudiée, et de bonnes performances de discrimination ont été rapportées 10). Des applications futures dans le dépistage et la télémédecine sont attendues.
Entre 2021 et 2024, la FDA a approuvé deux biosimilaires du ranibizumab (ranibizumab-nuna [Byooviz], ranibizumab-eqrn [Cimerli]) et quatre biosimilaires de l’aflibercept (aflibercept-jbvf [Yesafili], aflibercept-yszy [Opuviz], aflibercept-mrbb [Ahzantive], aflibercept-ayyh [Pavblu]) pour l’œdème maculaire associé aux RVO 10). La diffusion des biosimilaires devrait améliorer l’accès au traitement et réduire les coûts médicaux.
Dans l’essai COMINO sur le faricimab, après 24 semaines (Partie 2 : semaines 24-72), tous les patients sont passés à un schéma T&E de faricimab 6 mg (intervalle maximal de 16 semaines). Les données de durabilité et de sécurité à long terme à 72 semaines seront publiées prochainement, et des résultats importants sont attendus, montrant la possibilité d’espacer les intervalles de traitement dans les RVO 11).
Des cas de découverte d’une insuffisance cardiaque droite à l’occasion d’un CRVO bilatéral ont été rapportés, soulignant l’importance d’une collaboration interdisciplinaire avec la chirurgie cardiaque et la cardiologie 1).
