La rétinopathie hypertensive est une maladie dans laquelle l’hypertension artérielle systémique endommage les microvaisseaux rétiniens et la couche des fibres nerveuses rétiniennes. L’hypertension est définie par une PAS ≥ 140 mmHg et/ou une PAD ≥ 90 mmHg 1). Selon les critères ACC/AHA de 2017, elle est subdivisée en pression artérielle élevée (120-129/<80 mmHg), stade 1 (130-139/80-89 mmHg) et stade 2 (≥140/≥90 mmHg).
Le nombre de patients hypertendus dans le monde dépasse 1,4 milliard, et plus de 10 millions de personnes meurent chaque année de maladies liées à l’hypertension 1). On prévoit qu’il dépassera 1,5 milliard en 2025 1). La rétinopathie hypertensive est détectée chez 6 à 15 % des personnes non diabétiques âgées de 40 ans et plus 1)3), et chez 30,6 à 51 % de l’ensemble des patients hypertendus 3)9). Environ 50 % des adultes américains souffrent d’hypertension 7), et la prévalence des modifications du fond d’œil est élevée. Les modifications artérioscléreuses dues à l’hypertension chronique progressent sans symptômes subjectifs et sont souvent découvertes lors d’examens de santé.
Deux processus sont impliqués dans la pathologie. Les modifications vasospastiques aiguës sont prononcées chez les jeunes patients et dans l’hypertension secondaire, et peuvent être réversiblement améliorées par une réduction appropriée de la pression artérielle. Les modifications artérioscléreuses chroniques sont prédominantes chez les patients d’âge moyen et âgés souffrant d’hypertension à long terme et sont irréversibles.
Cette maladie a été décrite pour la première fois par Marcus Gunn à la fin du 19e siècle. Dans les années 1930, la classification de Keith-Wagener-Barker (KWB) a été établie et est encore largement utilisée aujourd’hui 1). La rétinopathie hypertensive n’est pas seulement une constatation ophtalmologique, mais aussi un indicateur de risque indépendant important pour les maladies cardiovasculaires et les accidents vasculaires cérébraux.
Des cas où une maladie causant une hypertension secondaire déclenche des modifications du fond d’œil ont également été rapportés. Dans le phéochromocytome, l’hypertension maligne et la rétinopathie peuvent être les premiers symptômes 5). La néphropathie à IgA peut être compliquée d’une rétinopathie de type Purtscher 8). Des cas de syndrome de Goodpasture 4) et de tuberculose 6) ayant présenté une rétinopathie via une hypertension secondaire ont également été rapportés.
L’hypertension affecte plusieurs tissus de l’œil. Dans la rétine, elle provoque une rétinopathie hypertensive avec vasospasme, hémorragies, exsudats et œdème papillaire. Dans la choroïde, une choroidopathie hypertensive avec taches d’Elschnig et stries de Siegrist peut survenir. Au niveau du nerf optique, l’œdème papillaire peut évoluer vers une atrophie optique. À long terme, on sait également que le risque d’occlusion veineuse rétinienne et de glaucome augmente.
Les modifications artériosclérotiques dues à l’hypertension chronique ne s’accompagnent souvent d’aucun symptôme subjectif. Les symptômes apparaissent dans les situations suivantes :
Les signes du fond d’œil de la rétinopathie hypertensive présentent des modifications caractéristiques selon le stade de la maladie. Trois stades progressent séquentiellement : stade vasospastique, stade sclérotique et stade exsudatif.
Phase vasospastique
Rétrécissement artériolaire généralisé : le rapport artério-veineux (AVR) diminue par rapport à la normale de 2:31)3).
Rétrécissement artériolaire focal : observé comme une irrégularité du calibre1)3).
Vasospasme : prononcé chez les jeunes et dans l’hypertension secondaire. Stade réversible par un traitement antihypertenseur approprié.
Phase scléreuse
Hyperréflectivité de la colonne sanguine : la bande de réflexion lumineuse de l’artère s’élargit et progresse vers l’artère en fil de cuivre puis en fil d’argent1)3).
Croisement artério-veineux (AV nicking) : la veine est comprimée et rétrécie au niveau du croisement artério-veineux1)3). C’est un indicateur de la pression artérielle actuelle et passée1). Au croisement, on observe une déviation de la veine (signe de Salus), un rétrécissement aux deux extrémités du croisement (signe de Gunn), et une déviation à angle droit de la veine (signe de Bonnet).
Modifications scléreuses : modifications irréversibles dues à un épaississement intimal, une prolifération médiale et une dégénérescence hyaline.
Phase exsudative
Hémorragies : hémorragies en flammèche, ponctuées, en taches1)3).
Exsudats : exsudats durs (dépôts de lipoprotéines) et exsudats mous (infarctus de la couche des fibres nerveuses)1)3). Dans l’hypertension maligne, les exsudats durs sont disposés radialement dans la macula, formant une étoile maculaire.
Œdème papillaire : signe grave apparaissant dans l’hypertension maligne1). Peut être associé à des taches d’Elschnig2).
Les taches d’Elschnig sont des lésions blanc-jaunâtres résultant de lésions de l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR) dues à une nécrose fibrinoïde des artérioles choroïdiennes2)7). En OCTA, elles sont observées comme des spots hypo-intenses dans la couche des choriocapillaires2).
En OCTA, on observe une rupture du motif de rétrécissement progressif (tapering pattern) des plexus capillaires superficiel et profond, ainsi qu’un élargissement de la zone avasculaire fovéale (FAZ)2). Une diminution de la densité vasculaire du plexus vasculaire superficiel (SVP) est également caractéristique1).
L’SD-OCT détecte un épaississement rétinien, un liquide sous-rétinien (SRF) et des dépôts hyperréflectifs intrarétiniens2)5).
Dans l’hypertension maligne, des cas avec des cellules vitréennes de grade 2+ ou plus ont été rapportés7). Une différenciation avec une endophtalmie ou une uvéite peut être nécessaire.
La classification KWB (groupes I à IV) est une classification représentative : groupe I : rétrécissement et sclérose artériolaires légers ; groupe II : rétrécissement marqué et croisement artérioveineux ; groupe III : hémorragies, exsudats et œdème rétinien ; groupe IV : œdème papillaire. La classification de Scheie évalue indépendamment les modifications hypertensives (H1 à 4) et les modifications artérioscléreuses (S1 à 4). La classification de Wong-Mitchell (2004) comporte quatre stades : absent, léger, modéré et sévère, et est utilisée dans les études épidémiologiques modernes. Une nouvelle classification basée sur l’OCT propose trois types : ① léger à modéré, ② malin sans SRF, ③ malin avec SRF1).
La présence même de l’hypertension est une condition essentielle pour le développement de la rétinopathie hypertensive, et les facteurs suivants augmentent le risque de rétinopathie via l’hypertension.
Des SNPs associés au diamètre des vaisseaux rétiniens ont été identifiés : 8 SNPs pour le diamètre de la veine centrale de la rétine (CRVE) et 2 SNPs pour le diamètre de l’artère centrale de la rétine (CRAE)1).
La sténose artériolaire n’est pas seulement une conséquence de l’hypertension, mais peut aussi en être une cause. Une méta-analyse portant sur 10 229 personnes a montré que la sténose artériolaire rétinienne est associée à un risque de développer une hypertension dans les 10 ans suivants 1).
Une méta-analyse portant sur 12 603 personnes a rapporté un taux élevé de non-adhésion aux médicaments antihypertenseurs de 45,1 % 1). Une mauvaise adhésion est directement liée à la progression des lésions du fond d’œil à long terme.
Il est souvent découvert lors d’une demande d’examen du fond d’œil par un interniste, et une baisse de la fonction visuelle peut révéler une atteinte rénale ou une hypertension secondaire. Lors de la première consultation, le diagnostic est confirmé par la mesure de la pression artérielle et des analyses sanguines.
L’examen du fond d’œil est la base du diagnostic. Comme l’ophtalmoscopie directe présente une grande variabilité inter-observateur, l’examen à la lampe à fente sous dilatation pupillaire ou la photographie du fond d’œil sont recommandés 1).
La classification KWB est une classification classique de la sévérité de la rétinopathie hypertensive.
| Groupe KWB | Principales observations | Signification clinique |
|---|---|---|
| Groupe I | Rétrécissement artériolaire léger, réflexe lumineux augmenté | Hypertension légère |
| Groupe II | Rétrécissement marqué, croisement artério-veineux (AV nicking) | Hypertension persistante |
| Groupe III | Hémorragies, exsudats, œdème rétinien | Hypertension sévère |
| Groupe IV | Groupe III + œdème papillaire | Hypertension maligne |
La classification de Scheie évalue indépendamment les modifications hypertensives (H1 à H4) et les modifications artériosclérotiques (S1 à S4), permettant de distinguer l’effet aigu de la pression artérielle des modifications chroniques de la sclérose.
| Catégorie Scheie | Objet d’évaluation | Principales observations |
|---|---|---|
| H (hypertensif) 1 à 4 | Spasme vasculaire | Rétrécissement localisé → rétrécissement diffus → hémorragies et exsudats → œdème papillaire |
| S (sclérotique) 1 à 4 | Artériosclérose | Reflet lumineux augmenté → artère en fil de cuivre → artère en fil d’argent → dégénérescence hyaline |
Un diagnostic différentiel avec la rétinopathie diabétique (exsudats mous et durs bilatéraux, néovascularisation), la rétinopathie radique, la rétinopathie anémique, le syndrome d’ischémie oculaire et l’occlusion veineuse rétinienne est nécessaire. Dans la néphropathie à IgA, un chevauchement avec une rétinopathie de type Purtscher a été rapporté8).
L’OCTA permet de visualiser les couches vasculaires rétiniennes et choroïdiennes de manière stratifiée sans utiliser de produit de contraste. Dans la rétinopathie hypertensive, elle permet d’évaluer quantitativement la densité vasculaire des plexus capillaires superficiel et profond ainsi que la surface de la FAZ, et de détecter plus en détail les zones ischémiques et les taches d’Elschnig (spots hypointenses de la choriocapillaire) que l’angiographie à la fluorescéine conventionnelle1)2). Non invasive, elle convient également aux évaluations répétées dans le temps.
Le traitement fondamental de la rétinopathie hypertensive est le contrôle de la pression artérielle systémique. En cas d’urgence hypertensive maligne, il est recommandé de réduire la pression artérielle moyenne (PAM) de 10 à 15 % au cours de la première heure et de la maintenir à moins de 25 % de la valeur de base dans les 24 heures. Une baisse trop rapide est contre-indiquée car elle peut entraîner une ischémie rétinienne, cérébrale et rénale. L’objectif est d’atteindre une PAS < 130 mmHg et une PAD < 80 mmHg en 2 à 3 mois.
Une amélioration de 4 stades, du groupe KWB IV au groupe I, a été rapportée après 10 mois de trithérapie associant irbésartan, aténolol et amlodipine1).
Le traitement spécifique de l’hypertension secondaire est également important. Dans le cas du phéochromocytome, après une réduction d’urgence par perfusion intraveineuse continue de labétalol (0,25 mg/kg/h), une récupération complète de la meilleure acuité visuelle corrigée à 20/20 a été obtenue chez un patient ayant subi une surrénalectomie laparoscopique5).
Avec le contrôle de la pression artérielle, les hémorragies et les exsudats mous peuvent disparaître en environ 3 mois4). En revanche, les signes de croisement artério-veineux et le rétrécissement artériel persistent souvent de manière irréversible. Bien que ces signes s’atténuent souvent avec l’amélioration de la fonction rénale, des lésions irréversibles dues à des dépôts d’exsudats et à une atrophie de l’épithélium pigmentaire rétinien peuvent persister. Une collaboration régulière avec le médecin interniste est nécessaire pour surveiller l’état général.
Khojasteh et al. (2021) ont rapporté une amélioration de la meilleure acuité visuelle corrigée de 20/400 à 20/50 après vitrectomie par micro-incision 23G (MIVS) avec drainage direct de l’hémorragie sous-rétinienne à l’aide d’une aiguille 41G et technique du flap de la membrane limitante interne (ILM) pour une hémorragie rétinienne intra-fovéolaire9).
La possibilité d’amélioration dépend du stade de la maladie. Les modifications de la phase vasospastique (rétrécissement artériolaire, hémorragies, taches blanches molles) peuvent s’améliorer en quelques semaines à 3 mois avec un contrôle tensionnel approprié 4). En revanche, les modifications artérioscléreuses dues à l’hypertension chronique (artères en fil de cuivre ou d’argent, phénomène de croisement artério-veineux) sont fondamentalement irréversibles et persistent après la baisse de la pression artérielle. Voir la section « Physiopathologie et mécanismes détaillés » pour plus de détails.
La rétinopathie hypertensive est comprise comme une réponse progressive des vaisseaux rétiniens à l’augmentation de la pression intravasculaire.
L’augmentation de la pression intravasculaire active les mécanismes d’autorégulation, entraînant un spasme des artérioles 1)3). Pour chaque augmentation de 10 mmHg de la pression artérielle moyenne (PAM), le diamètre des artérioles rétiniennes diminue d’environ 3 μm 1). Les modifications à ce stade sont réversibles.
L’hypertension persistante provoque un épaississement de l’intima, une prolifération des cellules musculaires lisses de la média et une dégénérescence hyaline 1)3). La dégénérescence et la nécrose des cellules musculaires lisses de la média, ainsi que l’épaississement fibreux de la média et de l’adventice, entraînent un rétrécissement organique, se manifestant par une augmentation du reflet du cordon sanguin (artère en fil de cuivre puis en fil d’argent) et un phénomène de croisement artério-veineux. Les artères sclérosées compriment les veines environnantes, augmentant le risque de thrombose veineuse.
La rupture de la barrière hémato-rétinienne (BHR) entraîne une fuite de composants plasmatiques dans la rétine, provoquant des hémorragies, des exsudats durs et des taches blanches molles 1)3). La nécrose fibrinoïde est la modification la plus sévère 3) ; la nécrose fibrinoïde des artérioles choroïdiennes provoque un infarctus segmentaire de la choriocapillaire, formant des taches d’Elschnig 2). En phase terminale d’insuffisance rénale chronique, des troubles circulatoires choroïdiens surviennent, la barrière hémato-rétinienne externe se rompt, entraînant une exsudation sous-rétinienne et un décollement séreux de la rétine. Lorsque l’occlusion capillaire progresse, des microanévrismes, des irrégularités de calibre veineux et des anastomoses vasculaires apparaissent ; rarement, des zones de non-perfusion rétinienne et des néovaisseaux se développent, conduisant à une rétinopathie proliférante.
Les vaisseaux rétiniens se caractérisent par la présence de la BHR, l’absence d’innervation sympathique et l’autorégulation du flux sanguin 3). Ces propriétés déterminent leur réponse aux changements de pression artérielle systémique et locale.
La prévention fondamentale consiste à maintenir la pression artérielle dans les limites normales. La mesure régulière de la pression artérielle à domicile, la réduction du sel, une activité physique modérée, l’arrêt du tabac et la modération de la consommation d’alcool sont efficaces. Il est également important de continuer à prendre les médicaments antihypertenseurs prescrits, et une méta-analyse a montré un taux élevé de non-observance de 45,1 %, ce qui constitue un défi1). Un examen régulier du fond d’œil permet de détecter les lésions à un stade asymptomatique et, par une intervention précoce, de prévenir la progression vers des changements irréversibles.
La fusion de l’optique adaptative (AO) et de l’OCT/OCTA a permis la mesure du rapport paroi-lumière (WLR) des artérioles rétiniennes in vivo1). La quantification de la densité microvasculaire est étudiée comme marqueur de diagnostic précoce de la rétinopathie hypertensive2). L’OCTA est supérieure à l’angiographie à la fluorescéine (FA) pour la visualisation détaillée des zones ischémiques et des taches d’Elschnig2), et est prometteuse en tant qu’outil non invasif d’évaluation de l’activité de la maladie.
L’acide urique sérique (SUA), la marinobufagénine et GlycA sont évalués comme biomarqueurs prédictifs de la rétinopathie hypertensive1). Dans les études génétiques, l’identification de SNPs associés au diamètre des vaisseaux rétiniens progresse, ce qui pourrait permettre la détection précoce des groupes à haut risque génétique1).
Des études utilisant des souris BPH/2J (modèle d’hypertension génétique) ont analysé en détail le mécanisme d’autorégulation des vaisseaux rétiniens1). En raison de l’homologie avec la rétinopathie hypertensive humaine, ce modèle est utilisé pour l’évaluation préclinique de nouvelles thérapies.
