رتینوپاتی فشار خون (Hypertensive Retinopathy) بیماریای است که در اثر فشار خون شریانی سیستمیک، رگهای کوچک شبکیه و لایه فیبرهای عصبی شبکیه آسیب میبینند. فشار خون بالا به صورت SBP ≥ ۱۴۰ میلیمتر جیوه و/یا DBP ≥ ۹۰ میلیمتر جیوه تعریف میشود 1). بر اساس معیارهای ACC/AHA 2017، به مراحل فشار خون بالا (۱۲۰-۱۲۹/<۸۰ میلیمتر جیوه)، مرحله ۱ (۱۳۰-۱۳۹/۸۰-۸۹ میلیمتر جیوه) و مرحله ۲ (≥۱۴۰/≥۹۰ میلیمتر جیوه) تقسیم میشود.
تعداد بیماران مبتلا به فشار خون بالا در جهان بیش از ۱.۴ میلیارد نفر است و سالانه بیش از ۱۰ میلیون نفر به دلیل بیماریهای مرتبط با فشار خون جان خود را از دست میدهند 1). پیشبینی میشود تا سال ۲۰۲۵ از ۱.۵ میلیارد نفر فراتر رود 1). رتینوپاتی فشار خون در ۶ تا ۱۵٪ از جمعیت غیردیابتی بالای ۴۰ سال تشخیص داده میشود 1)3) و در کل بیماران مبتلا به فشار خون، ۳۰.۶ تا ۵۱٪ دیده میشود 3)9). حدود ۵۰٪ از بزرگسالان آمریکایی فشار خون بالا دارند 7) و شیوع تغییرات فوندوس بالا است. تغییرات تصلب شرایین ناشی از فشار خون مزمن بدون علامت پیشرفت میکند و اغلب در معاینات سلامت کشف میشود.
دو فرآیند در پاتوفیزیولوژی نقش دارند. تغییرات اسپاسم عروقی حاد در افراد جوان و فشار خون ثانویه بارز است و با کاهش فشار خون مناسب به طور برگشتپذیر بهبود مییابد. تغییرات تصلب شرایین مزمن عمدتاً در موارد فشار خون طولانی مدت در میانسالان و سالمندان رخ میدهد و غیرقابل برگشت است.
این بیماری اولین بار در اواخر قرن نوزدهم توسط مارکوس گان توصیف شد. در دهه ۱۹۳۰، طبقهبندی کیت-واگنر-بارکر (KWB) ایجاد شد که هنوز هم به طور گسترده استفاده میشود 1). رتینوپاتی فشار خون بالا نه تنها یک یافته چشمی است، بلکه به عنوان یک شاخص خطر مستقل برای بیماریهای قلبی عروقی و سکته مغزی نیز مهم است.
مواردی گزارش شده است که بیماریهای زمینهای فشار خون ثانویه باعث تغییرات فوندوس میشوند. در فئوکروموسیتوم، فشار خون بدخیم و رتینوپاتی میتوانند اولین علائم باشند 5). نفروپاتی IgA ممکن است با رتینوپاتی شبه پورچر همراه باشد 8). سندرم گودپاسچر 4) و سل 6) نیز مواردی از رتینوپاتی ناشی از فشار خون ثانویه گزارش شده است.
فشار خون بالا بر چندین بافت چشم تأثیر میگذارد. در شبکیه، رتینوپاتی فشار خون بالا شامل اسپاسم عروقی، خونریزی، لکههای پنبهای و ادم پاپی رخ میدهد. در مشیمیه، کوروئیدوپاتی فشار خون بالا با لکههای الشنیگ و خطوط سیگریست ایجاد میشود. همچنین در عصب بینایی، ادم پاپی میتواند به آتروفی عصب بینایی منجر شود. در درازمدت، افزایش خطر انسداد ورید شبکیه و گلوکوم نیز شناخته شده است.
تغییرات آترواسکلروتیک ناشی از فشار خون مزمن اغلب بدون علامت هستند. علائم در شرایط زیر ظاهر میشوند:
یافتههای فوندوس در رتینوپاتی فشار خون بالا بسته به مرحله بیماری تغییرات مشخصی را نشان میدهد. سه مرحله اسپاسم عروقی، اسکلروتیک و ترشحی به ترتیب پیشرفت میکنند.
مرحله اسپاسم عروقی
تنگی عمومی شریانهای کوچک: نسبت قطر شریان به ورید (AVR) از حالت طبیعی ۲:۳ کاهش مییابد1)3).
تنگی موضعی شریانهای کوچک: به صورت ناهمقطری قطر مشاهده میشود1)3).
اسپاسم عروقی: در افراد جوان و فشار خون ثانویه بارز است. این مرحله با کاهش مناسب فشار خون قابل بهبود است.
مرحله اسکلروز
بازتاب افزایش یافته ستون خون: نوار بازتاب نور شریان پهنتر شده و به شریان مسی و نقرهای پیشرفت میکند1)3).
پدیده تقاطع شریانی-وریدی (AV nicking): در محل تقاطع، ورید تحت فشار قرار گرفته و تنگ میشود1)3). این نشانگر فشار خون فعلی و گذشته است1). در محل تقاطع، خمیدگی ورید (علامت Salus)، باریک شدن دو طرف محل تقاطع (علامت Gunn) و خمیدگی قائم ورید (علامت Bonnet) مشاهده میشود.
تغییرات اسکلروتیک: ضخیم شدن لایه داخلی، تکثیر لایه میانی و تغییر هیالینی که غیرقابل برگشت هستند.
مرحله ترشحی
خونریزی: خونریزی شعلهای، نقطهای و لکهای1)3).
لکههای سفید: لکههای سخت (رسوب لیپوپروتئین) و لکههای نرم (انفارکتوس لایه فیبرهای عصبی)1)3). در فشار خون بدخیم، لکههای سخت به صورت شعاعی در ماکولا قرار گرفته و لکه ستارهای ماکولا (macular star) را تشکیل میدهند.
ادم پاپی: یافته شدید در فشار خون بدخیم1). ممکن است با لکههای Elschnig همراه باشد2).
لکههای Elschnig ضایعات زرد-سفیدی هستند که در اثر نکروز فیبرینوئید شریانهای کوچک کوروئید و آسیب اپیتلیوم رنگدانه شبکیه (RPE) ایجاد میشوند2)7). در OCTA به صورت نقاط کمسیگنال در لایه مویرگی کوروئید مشاهده میشوند2).
در OCTA، الگوی باریکشونده (tapering pattern) در شبکه مویرگی سطحی و عمقی مختل شده و ناحیه بدون عروق فووئال (FAZ) بزرگ میشود2). کاهش تراکم عروق در شبکه عروقی سطحی (SVP) نیز از یافتههای مشخص است1).
در SD-OCT، ضخیمشدن شبکیه، مایع زیرشبکیهای (SRF) و رسوبات با بازتاب بالا در داخل شبکیه تشخیص داده میشود2)5).
در فشارخون بدخیم، مواردی از مشاهده سلولهای زجاجیهای 2+ یا بیشتر نیز گزارش شده است7). ممکن است نیاز به افتراق از اندوفتالمیت و یووئیت باشد.
یک طبقهبندی رایج، طبقهبندی KWB (گروههای I تا IV) است: گروه I: تنگی و سفتی خفیف شریانهای کوچک، گروه II: تنگی واضح و AV nicking، گروه III: خونریزی، لکههای پنبهای و ادم شبکیه، گروه IV: ادم پاپی. طبقهبندی Scheie تغییرات فشارخونی (H1-4) و تغییرات آترواسکلروتیک (S1-4) را به طور مستقل ارزیابی میکند. طبقهبندی Wong-Mitchell (2004) شامل چهار مرحله بدون، خفیف، متوسط و شدید است و در مطالعات اپیدمیولوژیک مدرن استفاده میشود. همچنین یک طبقهبندی جدید مبتنی بر OCT شامل سه نوع: ① خفیف تا متوسط، ② بدخیم بدون SRF، و ③ بدخیم با SRF پیشنهاد شده است1).
برای ایجاد رتینوپاتی فشارخون، وجود خود فشارخون بالا شرط ضروری است و عوامل زیر از طریق فشارخون بالا خطر رتینوپاتی را افزایش میدهند.
SNPهای مرتبط با قطر عروق شبکیه شناسایی شدهاند: 8 SNP برای قطر ورید مرکزی شبکیه (CRVE) و 2 SNP برای قطر شریان مرکزی شبکیه (CRAE) نقش دارند1).
تنگی شریانهای کوچک نه تنها نتیجه فشار خون بالا است، بلکه میتواند علت آن نیز باشد. یک متاآنالیز روی ۱۰,۲۲۹ نفر نشان داد که تنگی شریانهای کوچک شبکیه با خطر ابتلا به فشار خون بالا تا ۱۰ سال بعد مرتبط است1).
یک متاآنالیز روی ۱۲,۶۰۳ نفر نشان داد که نرخ عدم پایبندی به داروهای ضد فشار خون ۴۵.۱٪ است1). عدم پایبندی مستقیماً به پیشرفت طولانیمدت ضایعات فوندوس منجر میشود.
اغلب در درخواست معاینه فوندوس از سوی پزشک داخلی مشخص میشود و گاهی کاهش عملکرد بینایی منجر به کشف آسیب کلیوی یا فشار خون ثانویه میشود. در اولین ویزیت، تشخیص با اندازهگیری فشار خون و آزمایش خون تأیید میشود.
معاینه فوندوس اساس تشخیص است. از آنجا که افتالموسکوپی مستقیم دارای تغییرپذیری بالایی بین مشاهدهگران است، معاینه با لامپ شکاف پس از گشاد کردن مردمک یا عکسبرداری از فوندوس توصیه میشود1).
طبقهبندی KWB یک سیستم کلاسیک برای شدت رتینوپاتی فشار خون است.
| گروه KWB | یافتههای اصلی | اهمیت بالینی |
|---|---|---|
| گروه I | تنگی خفیف شریانهای کوچک، افزایش بازتاب نور | فشار خون خفیف |
| گروه II | تنگی قابل توجه، AV nicking | فشار خون پایدار |
| گروه III | خونریزی، لکههای پنبهای، ادم شبکیه | فشار خون شدید |
| گروه IV | گروه III + ادم پاپی | فشار خون بدخیم |
در طبقهبندی Scheie، با ارزیابی مستقل تغییرات فشار خون بالا (H1 تا H4) و تغییرات آترواسکلروتیک (S1 تا S4)، میتوان اثر حاد فشار خون و تغییرات مزمن سختشدگی را از هم تفکیک کرد.
| رده Scheie | موضوع ارزیابی | یافتههای اصلی |
|---|---|---|
| H (فشارخونی) 1 تا 4 | اسپاسم عروقی | تنگی موضعی → تنگی منتشر → خونریزی و لکههای پنبهای → ادم پاپی |
| S (اسکلروتیک) 1 تا 4 | آترواسکلروز | افزایش رفلکس نوری → شریان مسی → شریان نقرهای → تغییرات هیالین |
تشخیص افتراقی با رتینوپاتی دیابتی (لکههای پنبهای دوطرفه، اگزوداهای سخت، عروق جدید)، رتینوپاتی ناشی از پرتودرمانی، رتینوپاتی آنمیک، سندرم ایسکمی چشمی، و انسداد ورید شبکیه ضروری است. در نفروپاتی IgA، همپوشانی با رتینوپاتی شبه Purtscher گزارش شده است8).
OCTA میتواند لایههای عروقی شبکیه و مشیمیه را بدون استفاده از ماده حاجب به صورت لایهای تجسم کند. در رتینوپاتی فشارخونی، تراکم عروق مویرگی در شبکههای سطحی و عمقی و مساحت FAZ را به صورت کمی ارزیابی میکند و نواحی ایسکمیک و لکههای Elschnig (نقاط کمسیگنال در لایه مویرگی مشیمیه) را با جزئیات بیشتری نسبت به آنژیوگرافی فلورسئین سنتی تشخیص میدهد1)2). غیرتهاجمی است و برای ارزیابیهای مکرر سریالی مناسب است.
اساس درمان رتینوپاتی فشار خون بالا، کنترل فشار خون سیستمیک است. در کاهش فشار خون اورژانسی در فشار خون بدخیم، توصیه میشود که در ساعت اول، میانگین فشار شریانی (MAP) ۱۰ تا ۱۵ درصد کاهش یابد و ظرف ۲۴ ساعت به ۲۵ درصد پایه برسد. کاهش ناگهانی فشار خون به دلیل خطر ایسکمی شبکیه، مغز و کلیه منع مصرف دارد. هدف دستیابی به فشار خون سیستولیک کمتر از ۱۳۰ میلیمتر جیوه و فشار خون دیاستولیک کمتر از ۸۰ میلیمتر جیوه در عرض ۲ تا ۳ ماه است.
گزارش شده است که مصرف ترکیبی سهگانه ایربسارتان + آتنولول + آملودیپین به مدت ۱۰ ماه، منجر به بهبود چهار مرحلهای از گروه IV به گروه I در طبقهبندی KWB شده است1).
درمان اختصاصی برای فشار خون ثانویه نیز مهم است. در فئوکروموسیتوم، پس از کاهش فشار خون اورژانسی با انفوزیون مداوم لابتالول (۰.۲۵ میلیگرم/کیلوگرم/ساعت)، در مواردی که آدرنالکتومی لاپاروسکوپیک انجام شد، بهبودی کامل با بهترین دید اصلاحشده ۲۰/۲۰ حاصل شد5).
با کنترل فشار خون، خونریزیها و لکههای نرم (اگزوداهای پنبهای) ممکن است در عرض حدود ۳ ماه ناپدید شوند4). با این حال، پدیده تقاطع شریانی-وریدی و تنگی شریانچهها اغلب به طور غیرقابل برگشت باقی میمانند. در بسیاری از موارد، با بهبود عملکرد کلیه کاهش مییابند، اما گاهی آسیب غیرقابل برگشت ناشی از رسوب اگزودا و آتروفی اپیتلیوم رنگدانه شبکیه باقی میماند. همکاری منظم با پزشک داخلی برای بررسی وضعیت سیستمیک ضروری است.
Khojasteh و همکاران (۲۰۲۱) برای خونریزی داخل شبکیهای در ناحیه فووآ، ویترکتومی با برش کوچک ۲۳ گیج (MIVS) + تخلیه مستقیم خون با سوزن ۴۱ گیج + روش فلپ غشای محدود کننده داخلی (ILM) را انجام دادند و بهبود بهترین دید اصلاحشده از ۲۰/۴۰۰ به ۲۰/۵۰ را گزارش کردند9).
امکان بهبودی به مرحله بیماری بستگی دارد. تغییرات مرحله اسپاسم عروقی (تنگی شریانچه، خونریزی، لکههای سفید نرم) ممکن است با کاهش فشار خون مناسب در عرض چند هفته تا ۳ ماه بهبود یابند 4). با این حال، تغییرات آترواسکلروتیک ناشی از فشار خون مزمن (شریانهای مسی و نقرهای، پدیده تقاطع شریانی-وریدی) اساساً غیرقابل برگشت هستند و پس از کاهش فشار خون باقی میمانند. برای جزئیات به بخش «پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بیماری» مراجعه کنید.
رتینوپاتی فشار خون بالا به عنوان پاسخ مرحلهای عروق شبکیه به افزایش فشار داخل مجرا درک میشود.
افزایش فشار داخل مجرا باعث فعال شدن مکانیسم خودتنظیمی و اسپاسم شریانچهها میشود 1)3). به ازای هر ۱۰ میلیمتر جیوه افزایش MABP (میانگین فشار خون شریانی)، قطر شریانچههای شبکیه حدود ۳ میکرومتر کاهش مییابد 1). تغییرات این مرحله برگشتپذیر هستند.
فشار خون مداوم باعث ضخیم شدن لایه داخلی، تکثیر عضله صاف لایه میانی و دژنراسیون هیالین میشود 1)3). دژنراسیون و نکروز سلولهای عضله صاف لایه میانی و ضخیم شدن فیبروتیک لایه میانی و خارجی منجر به باریک شدن ارگانیک و افزایش رفلکس ستون خون (شریان مسی → شریان نقرهای) و پدیده تقاطع شریانی-وریدی در فوندوس میشود. شریانهای سخت شده وریدهای اطراف را فشرده کرده و خطر ترومبوز وریدی را افزایش میدهند.
شکست سد خونی-شبکیه (BRB) باعث نشت اجزای پلاسما به شبکیه و ایجاد خونریزی، لکههای سفید سخت و نرم میشود 1)3). نکروز فیبرینوئید شدیدترین تغییر است 3) و نکروز فیبرینوئید شریانچههای کوروئید باعث انفارکتوس قطعهای لایه مویرگی کوروئید و تشکیل لکههای الشنیگ میشود 2). در مراحل پایانی نارسایی مزمن کلیه، اختلال گردش خون کوروئید رخ میدهد و سد خونی-شبکیه خارجی شکسته شده و ترشح زیر شبکیه منجر به جداشدگی سروزی شبکیه میشود. با پیشرفت انسداد مویرگی، آنوریسم مویرگی، ناهمگونی قطر وریدها و آناستوموز عروقی ظاهر میشود و به ندرت مناطق بدون پرفیوژن شبکیه و عروق جدید ایجاد میشود که منجر به رتینوپاتی پرولیفراتیو میشود.
عروق شبکیه دارای ویژگیهای وجود BRB، عدم عصبدهی سمپاتیک و خودتنظیمی جریان خون هستند 3). این ویژگیها پاسخ آنها به تغییرات فشار خون سیستمیک و موضعی را تعیین میکنند.
پیشگیری اساسی، کنترل فشار خون در محدوده طبیعی است. اندازهگیری منظم فشار خون در خانه، کاهش نمک، ورزش متوسط، ترک سیگار و کاهش مصرف الکل مؤثر است. ادامه مصرف داروهای ضد فشار خون تجویز شده نیز مهم است و متاآنالیزها نرخ عدم پایبندی 45.1٪ را نشان میدهند که یک چالش است 1). معاینات منظم فوندوس میتواند ضایعات را در مراحل بدون علامت تشخیص داده و با مداخله زودهنگام از پیشرفت به تغییرات غیرقابل برگشت جلوگیری کند.
ترکیب اپتیک تطبیقی (AO) و OCT/OCTA امکان اندازهگیری نسبت دیواره به لومن (WLR) شریانهای کوچک شبکیه در موجود زنده را فراهم کرده است 1). کمیسازی تراکم عروق میکروسکوپی به عنوان یک نشانگر تشخیص زودهنگام رتینوپاتی هیپرتانسیو در حال تحقیق است 2). OCTA در تجسم دقیقتر نواحی ایسکمیک و لکههای Elschnig نسبت به FA برتر است 2) و به عنوان یک ابزار غیرتهاجمی برای ارزیابی فعالیت بیماری امیدوارکننده است.
اسید اوریک سرم (SUA)، مارینوبوفاژنین و GlycA به عنوان بیومارکرهای پیشبینیکننده رتینوپاتی فشار خون بالا ارزیابی میشوند1). در مطالعات ژنتیکی، شناسایی SNPهای مرتبط با قطر عروق شبکیه در حال پیشرفت است که ممکن است به تشخیص زودهنگام گروههای پرخطر ژنتیکی منجر شود1).
در مطالعات با استفاده از موشهای BPH/2J (مدل فشار خون بالا ژنتیکی)، مکانیسمهای خودتنظیمی عروق شبکیه به طور دقیق تحلیل شده است1). به دلیل همسانی با رتینوپاتی فشار خون بالا در انسان، این مدل برای ارزیابی پیشبالینی درمانهای جدید استفاده میشود.
