Гипертоническая ретинопатия — это заболевание, при котором системная артериальная гипертензия повреждает микрососуды сетчатки и слой нервных волокон сетчатки. Гипертензия определяется как САД ≥ 140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 90 мм рт. ст. 1). Согласно критериям ACC/AHA 2017 года, она подразделяется на повышенное артериальное давление (120–129/<80 мм рт. ст.), стадию 1 (130–139/80–89 мм рт. ст.) и стадию 2 (≥140/≥90 мм рт. ст.).
Число пациентов с гипертензией в мире превышает 1,4 миллиарда, и ежегодно более 10 миллионов человек умирают от заболеваний, связанных с гипертензией 1). Прогнозируется, что к 2025 году оно превысит 1,5 миллиарда 1). Гипертоническая ретинопатия выявляется у 6–15% недиабетического населения в возрасте 40 лет и старше 1)3) и у 30,6–51% всех пациентов с гипертензией 3)9). Около 50% взрослых в США имеют гипертензию 7), и распространенность изменений глазного дна высока. Артериосклеротические изменения, вызванные хронической гипертензией, прогрессируют без субъективных симптомов и часто обнаруживаются при медицинских осмотрах.
В патологии участвуют два процесса. Острые вазоспастические изменения выражены у молодых пациентов и при вторичной гипертензии и могут обратимо улучшаться при адекватном снижении артериального давления. Хронические артериосклеротические изменения преобладают у пациентов среднего и пожилого возраста с длительной гипертензией и являются необратимыми.
Это заболевание было впервые описано Маркусом Ганном в конце XIX века. В 1930-х годах была установлена классификация Кита-Вагенера-Баркера (KWB), которая широко используется и сегодня 1). Гипертоническая ретинопатия является не только офтальмологической находкой, но и важным независимым индикатором риска сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта.
Сообщается также о случаях, когда заболевания, вызывающие вторичную гипертензию, становятся триггером изменений глазного дна. При феохромоцитоме злокачественная гипертензия и ретинопатия могут быть первыми симптомами 5). При IgA-нефропатии может развиться ретинопатия, подобная ретинопатии Пурчера 8). Также сообщалось о случаях синдрома Гудпасчера 4) и туберкулеза 6), которые проявлялись ретинопатией через вторичную гипертензию.
Гипертония поражает несколько тканей глаза. В сетчатке возникает гипертоническая ретинопатия с вазоспазмом, кровоизлияниями, белыми пятнами и отеком диска зрительного нерва. В сосудистой оболочке возникает гипертоническая хориоидопатия с пятнами Эльшнига и полосами Зигриста. В зрительном нерве отек диска может прогрессировать до атрофии зрительного нерва. В долгосрочной перспективе также известно о повышенном риске окклюзии вен сетчатки и глаукомы.
Артериосклеротические изменения, вызванные хронической гипертонией, часто не сопровождаются субъективными симптомами. Симптомы появляются в следующих ситуациях:
Изменения глазного дна при гипертонической ретинопатии имеют характерные особенности в зависимости от стадии заболевания. Последовательно прогрессируют три стадии: вазоспастическая, склеротическая и экссудативная.
Вазоспастическая фаза
Генерализованное сужение артериол: артериовенозное соотношение (AVR) уменьшается с нормального 2:31)3).
Очаговое сужение артериол: наблюдается как неравномерность калибра1)3).
Вазоспазм: выражен у молодых людей и при вторичной гипертензии. Стадия, обратимая при адекватном снижении артериального давления.
Склеротическая фаза
Усиление рефлекса кровяного столба: световая рефлексная полоса артерии становится шире и прогрессирует до артерии медной проволоки и серебряной проволоки1)3).
Феномен артериовенозного перекреста (AV nicking): вена сдавливается и сужается в месте перекреста с артерией1)3). Является показателем текущего и прошлого артериального давления1). В месте перекреста наблюдаются изгиб вены (симптом Салюса), сужение с обеих сторон перекреста (симптом Ганна) и изгиб вены под прямым углом (симптом Бонне).
Склеротические изменения: необратимые изменения вследствие утолщения интимы, пролиферации медии и гиалиновой дегенерации.
Экссудативная фаза
Кровоизлияния: пламевидные, точечные, пятнистые кровоизлияния1)3).
Белые пятна: твердые экссудаты (отложения липопротеинов) и мягкие экссудаты (инфаркт слоя нервных волокон)1)3). При злокачественной гипертензии твердые экссудаты располагаются радиально в макуле, образуя звездчатую фигуру (macular star).
Отек диска зрительного нерва: тяжелый признак, появляющийся при злокачественной гипертензии1). Может сопровождаться пятнами Эльшнига2).
Пятна Эльшнига — это желтовато-белые очаги, возникающие вследствие повреждения пигментного эпителия сетчатки (RPE) из-за фибриноидного некроза хориоидальных артериол2)7). На ОКТА они наблюдаются как гипоинтенсивные пятна в слое хориокапилляров2).
На ОКТА выявляются нарушение паттерна сужения (tapering pattern) поверхностного и глубокого капиллярных сплетений и расширение фовеолярной бессосудистой зоны (FAZ)2). Снижение сосудистой плотности поверхностного сосудистого сплетения (SVP) также является характерным признаком1).
SD-OCT выявляет утолщение сетчатки, субретинальную жидкость (SRF) и интраретинальные гиперрефлективные отложения2)5).
При злокачественной гипертензии также сообщалось о случаях с клетками стекловидного тела 2+ и более7). Может потребоваться дифференциация с эндофтальмитом или увеитом.
Репрезентативной классификацией является классификация KWB (группы I–IV): группа I: легкое сужение и склероз артериол, группа II: выраженное сужение и AV-перекрест, группа III: кровоизлияния, экссудаты и отек сетчатки, группа IV: отек диска зрительного нерва. Классификация Scheie независимо оценивает гипертонические изменения (H1–4) и артериосклеротические изменения (S1–4). Классификация Wong-Mitchell (2004) включает четыре стадии: отсутствует, легкая, умеренная и тяжелая, и используется в современных эпидемиологических исследованиях. Новая классификация на основе ОКТ предлагает три типа: ① легкая–умеренная, ② злокачественная без SRF, ③ злокачественная с SRF1).
Для развития гипертонической ретинопатии наличие самой гипертензии является обязательным условием, и следующие факторы повышают риск ретинопатии через гипертензию.
Идентифицированы SNPs, связанные с диаметром сосудов сетчатки: 8 SNPs для диаметра центральной вены сетчатки (CRVE) и 2 SNPs для диаметра центральной артерии сетчатки (CRAE)1).
Артериолярный стеноз является не только следствием гипертонии, но и может быть ее причиной. Мета-анализ с участием 10 229 человек показал, что стеноз артериол сетчатки связан с риском развития гипертонии в течение следующих 10 лет 1).
Мета-анализ с участием 12 603 человек показал высокий уровень неприверженности к антигипертензивным препаратам — 45,1% 1). Плохая приверженность напрямую связана с долгосрочным прогрессированием изменений глазного дна.
Часто выявляется при направлении на исследование глазного дна терапевтом, и снижение зрительных функций может указывать на поражение почек или вторичную гипертонию. При первом визите диагноз подтверждается измерением артериального давления и анализом крови.
Исследование глазного дна является основой диагностики. Поскольку прямая офтальмоскопия имеет высокую вариабельность между наблюдателями, рекомендуется щелевая лампа с расширением зрачка или фотографирование глазного дна 1).
Классификация KWB является классической классификацией степени тяжести гипертонической ретинопатии.
| Группа KWB | Основные находки | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Группа I | Легкое сужение артериол, усиление светового рефлекса | Легкая гипертензия |
| Группа II | Выраженное сужение, артериовенозное перекрещивание (AV nicking) | Стойкая гипертензия |
| Группа III | Кровоизлияния, белые пятна, отек сетчатки | Тяжелая гипертензия |
| Группа IV | Группа III + отек диска зрительного нерва | Злокачественная гипертензия |
Классификация Шейе позволяет независимо оценивать гипертензивные изменения (H1–H4) и артериосклеротические изменения (S1–S4), что позволяет различать острое влияние артериального давления и хронические склеротические изменения.
| Категория Шейе | Объект оценки | Основные находки |
|---|---|---|
| H (гипертензивный) 1–4 | Сосудистый спазм | Локальное сужение → диффузное сужение → кровоизлияния и белые пятна → отек диска зрительного нерва |
| S (склеротический) 1–4 | Артериосклероз | Усиление светового рефлекса → артерия медной проволоки → артерия серебряной проволоки → гиалиновая дегенерация |
Необходима дифференциальная диагностика с диабетической ретинопатией (двусторонние мягкие и твердые экссудаты, неоваскуляризация), лучевой ретинопатией, анемической ретинопатией, синдромом глазной ишемии и окклюзией вен сетчатки. При IgA-нефропатии сообщалось о перекрытии с ретинопатией, подобной ретинопатии Пурчера8).
OCTA позволяет визуализировать сосудистые слои сетчатки и хориоидеи послойно без использования контрастного вещества. При гипертонической ретинопатии она позволяет количественно оценить плотность сосудов поверхностного и глубокого капиллярных сплетений и площадь FAZ, а также более детально выявить ишемические участки и пятна Эльшнига (гипоинтенсивные пятна в хориокапиллярисе) по сравнению с традиционной флуоресцентной ангиографией1)2). Она неинвазивна и подходит для повторных оценок с течением времени.
Основой лечения гипертонической ретинопатии является контроль системного артериального давления. При экстренном снижении давления при злокачественной гипертензии рекомендуется снизить среднее артериальное давление (САД) на 10–15% в течение первого часа и поддерживать его в пределах 25% от исходного уровня в течение 24 часов. Резкое снижение давления противопоказано, так как может привести к ишемии сетчатки, головного мозга и почек. Цель — достичь САД <130 мм рт. ст. и ДАД <80 мм рт. ст. в течение 2–3 месяцев.
Сообщалось об улучшении на 4 стадии от группы KWB IV до группы I после 10-месячной тройной терапии ирбесартаном, атенололом и амлодипином1).
Специфическое лечение вторичной гипертензии также важно. При феохромоцитоме после экстренного снижения давления с помощью непрерывной внутривенной инфузии лабеталола (0,25 мг/кг/ч) и последующей лапароскопической адреналэктомии было достигнуто полное восстановление максимальной корригированной остроты зрения до 20/205).
При контроле артериального давления кровоизлияния и мягкие экссудаты могут исчезнуть в течение примерно 3 месяцев4). С другой стороны, артериовенозные перекресты и сужение артерий часто остаются необратимыми. В большинстве случаев они уменьшаются по мере улучшения функции почек, но могут сохраняться необратимые повреждения из-за отложения экссудатов и атрофии пигментного эпителия сетчатки. Необходимо регулярное взаимодействие с терапевтом для контроля общего состояния.
Khojasteh и соавт. (2021) сообщили об улучшении максимальной корригированной остроты зрения с 20/400 до 20/50 после 23G микроинцизионной витрэктомии (MIVS) + прямого дренирования кровоизлияния иглой 41G + техники лоскута внутренней пограничной мембраны (ILM) при фовеальном интраретинальном кровоизлиянии9).
Возможность улучшения зависит от стадии заболевания. Изменения вазоспастической фазы (сужение артериол, кровоизлияния, мягкие экссудаты) могут регрессировать в течение нескольких недель – 3 месяцев при адекватном снижении давления 4). С другой стороны, артериосклеротические изменения, вызванные хронической гипертензией (артерии медной/серебряной проволоки, феномен артериовенозного перекреста), в основном необратимы и сохраняются после снижения давления. Подробнее см. раздел «Патофизиология и детальный патогенез».
Гипертоническая ретинопатия понимается как поэтапный ответ сосудов сетчатки на повышение внутрисосудистого давления.
Повышение внутрисосудистого давления активирует механизмы ауторегуляции, вызывая спазм артериол 1)3). На каждые 10 мм рт. ст. повышения среднего артериального давления (САД) диаметр артериол сетчатки уменьшается примерно на 3 мкм 1). Изменения на этой стадии обратимы.
Стойкая гипертензия вызывает утолщение интимы, пролиферацию гладкомышечных клеток медии и гиалиновую дегенерацию 1)3). Дегенерация и некроз гладкомышечных клеток медии, а также фиброзное утолщение медии и адвентиции приводят к органическому сужению, что проявляется усилением рефлекса кровяного столба (артерия медной проволоки → артерия серебряной проволоки) и феноменом артериовенозного перекреста. Склерозированные артерии сдавливают окружающие вены, увеличивая риск венозного тромбоза.
Разрыв гематоретинального барьера (ГРБ) приводит к выходу плазменных компонентов в сетчатку, вызывая кровоизлияния, твердые экссудаты и мягкие экссудаты 1)3). Фибриноидный некроз является наиболее тяжелым изменением 3); фибриноидный некроз артериол хориоидеи вызывает сегментарный инфаркт хориокапилляров, формируя пятна Эльшнига 2). В терминальной стадии хронической почечной недостаточности возникают хориоидальные циркуляторные нарушения, внешний гематоретинальный барьер разрушается, и субретинальная экссудация может привести к серозной отслойке сетчатки. При прогрессировании капиллярной окклюзии появляются микроаневризмы, неравномерность калибра вен и сосудистые анастомозы; редко развиваются зоны неперфузии сетчатки и неоваскуляризация, приводящие к пролиферативной ретинопатии.
Сосуды сетчатки характеризуются наличием ГРБ, отсутствием симпатической иннервации и ауторегуляцией кровотока 3). Эти свойства определяют их реакцию на системные и локальные изменения артериального давления.
Основная профилактика заключается в поддержании артериального давления в пределах нормы. Эффективны регулярное измерение давления дома, снижение потребления соли, умеренные физические нагрузки, отказ от курения и ограничение алкоголя. Также важно постоянно принимать назначенные антигипертензивные препараты, при этом метаанализ показал высокий уровень несоблюдения режима — 45,1%, что является проблемой1). Регулярное исследование глазного дна позволяет выявить поражения на бессимптомной стадии и с помощью раннего вмешательства предотвратить прогрессирование до необратимых изменений.
Слияние адаптивной оптики (АО) и ОКТ/ОКТА позволило измерять отношение стенки к просвету (WLR) ретинальных артериол in vivo1). Количественное определение микрососудистой плотности исследуется в качестве раннего диагностического маркера гипертонической ретинопатии2). ОКТА превосходит ФАГ в детальной визуализации ишемических зон и пятен Эльшнига2) и рассматривается как неинвазивный инструмент оценки активности заболевания.
Сывороточная мочевая кислота (SUA), маринобуфагенин и GlycA оцениваются в качестве прогностических биомаркеров гипертонической ретинопатии1). В генетических исследованиях продолжается идентификация SNP, связанных с диаметром сосудов сетчатки, что может привести к раннему выявлению групп генетического высокого риска1).
В исследованиях на мышах BPH/2J (модель генетической гипертензии) подробно проанализирован механизм саморегуляции сосудов сетчатки1). Благодаря гомологии с гипертонической ретинопатией человека, эта модель используется для доклинической оценки новых методов лечения.
