Цветные фотографии глазного дна предоставляют изображения высокого разрешения, аналогичные тем, что наблюдаются при осмотре глазного дна. Существуют также устройства с различными режимами съемки и фильтрами для выделения определенных патологий без обработки, воспроизводящие естественные цвета глазного дна.
Двумерная регистрация цветовой информации, такой как кровоизлияния (красный цвет) и твердые экссудаты (желтовато-белый цвет), а также морфологических изменений, таких как макулярное отверстие, экскавация диска зрительного нерва и сосудистые аномалии, позволяет проводить объективную и динамическую оценку.
ОКТ позволяет получить морфологические детали патологий заднего полюса, но не дает цветовой информации. Уникальным преимуществом цветных фотографий глазного дна является возможность предположить состав поражения на основе цвета.
На глазном дне присутствуют красный цвет гемоглобина крови, коричневый цвет пигмента RPE и меланина сосудистой оболочки, желтый цвет макулярного пигмента (ксантофилла), желтовато-белый цвет твердых экссудатов, белый цвет ватообразных пятен и некротизированной сетчатки.
Заболевания, при которых цветная фотография глазного дна особенно полезна, перечислены ниже.
Диабетическая ретинопатия (ДР): полезна для оценки тяжести, наличия неоваскуляризации диска зрительного нерва/сетчатки (NVD/NVE) и документирования эффекта лечения. Широкоугольная съемка особенно эффективна для получения общей картины ДР1)
Окклюзия вен сетчатки (ОВС): полезна для документирования тяжести ретинальных изменений, NVE и области интраретинальных кровоизлияний2)
Окклюзия артерий сетчатки (ОАС): полезна для документирования тяжести ретинальных изменений, диаметра сосудов, наличия интраретинальных эмболов и неоваскуляризации3)
QВ чем разница между фотографией глазного дна и ОКТ?
A
Фотография глазного дна позволяет двухмерно зафиксировать цветовую информацию и морфологические изменения, визуально оценить кровоизлияния, экссудаты, сосудистые аномалии и пигментные изменения. ОКТ дает детальную морфологию на томографических срезах, но не предоставляет цветовой информации. Оба метода используются взаимодополняюще.
2. Нормальные находки и анатомические структуры, подлежащие наблюдению
Для различения правого и левого глаза на фотографии глазного дна используется взаимное расположение диска зрительного нерва и макулы. Зрительный нерв всегда расположен с носовой стороны, а макула — с височной. Если зрительный нерв виден в правой половине изображения, это правый глаз; если в левой половине — левый.
Диск зрительного нерва (сосок) расположен с носовой стороны, имеет желтовато-оранжевый или розовый цвет и четкие границы. С височной стороны границы особенно четкие, с носовой — слегка размытые.
Строение соска
Склеральное кольцо: окружает наружный край соска. Образуется в месте, где заканчивается склера и нервные волокна входят в глаз.
Нейроретинальный ободок: ткань между краем углубления и краем соска. Состоит в основном из нервных волокон и глиальных клеток, обычно розового цвета.
Центральная артерия и вена сетчатки выходят из диска зрительного нерва и разделяются на четыре ветви: верхнюю височную, нижнюю височную, верхнюю носовую и нижнюю носовую. Примерно у трети населения имеется цилиоретинальная артерия, которая снабжает кровью область вокруг макулы.
Артерии тоньше вен и имеют более светлый цвет
При диаметре, превышающем диаметр диска в 1 раз, они называются артериолами и венулами
Макула: расположена на расстоянии примерно 2 диаметров диска от диска в височном и нижнем направлении. Диаметр около 5,5 мм. Из-за высоких клеток РПЭ и высокой плотности пигмента выглядит темнее окружающих тканей
Центральная ямка: центр макулы, диаметр 1,5 мм. Лютеин и зеаксантин придают желтоватый оттенок
Равномерная яркость изображения, хороший контраст и четкое отображение структур глазного дна являются необходимыми условиями для нормальной оценки.
Основные артефакты включают:
Попадание света по краям: вызвано смещением оптической оси, смещением камеры вперед-назад, препятствием световому пути ресницами
Пятна на изображении: белые пятна из-за загрязнения объектива, внутренних зеркал или линз прибора
Черное центральное пятно: часто появляется при съемке глаз с высокой миопией
QКак различить правый и левый глаз?
A
Если диск зрительного нерва находится в правой половине изображения, это правый глаз; если в левой — левый. Это основано на анатомическом принципе: зрительный нерв всегда расположен с носовой стороны, а макула — с височной.
3. Классификация аномальных находок и причины заболеваний
Бледность диска: указывает на ишемию вследствие исчезновения сосудов, фиброз, демиелинизацию или глиоз. Основные причины: передняя ишемическая оптическая нейропатия (ПИОН), атрофия зрительного нерва, гипоплазия зрительного нерва
Гиперемия диска: возникает при отеке или воспалении диска. Отек диска вследствие повышенного внутричерепного давления (папилледема) следует отличать от «отека диска зрительного нерва»
Отек диска: характеризуется нечеткостью границ и гиперемией. Для оценки степени тяжести широко используется шкала Фризена
Псевдоотек диска зрительного нерва: состояние, при котором диск выглядит приподнятым без отека слоя нервных волокон. Важно дифференцировать от истинного отека диска.
Перипапиллярная атрофия (ППА): выделяют две зоны: α-зону (неравномерная пигментация и депигментация) и β-зону (просвечивание склеры и крупных хориоидальных сосудов). Неспецифический признак, наблюдаемый как при высокой миопии, так и при глаукоме.
Миопический серп: белое депигментированное серповидное образование с височной стороны диска. Возникает вследствие растяжения склеры и истончения пигментного эпителия сетчатки.
Выемка диска зрительного нерва: локальное углубление контура диска, связанное с локальным дефектом слоя нервных волокон сетчатки. Ассоциируется с глаукомными изменениями.
Миелинизированные нервные волокна: бело-серые пятнистые образования с перистыми краями. Перекрывают нижележащие сосуды.
Ямка диска зрительного нерва: серо-белое круглое или овальное углубление в нижневисочном квадранте. Врожденная аномалия.
Друзы диска зрительного нерва: кальцинированные желтовато-белые круглые отложения. Диск имеет бугристый вид.
Твердый экссудат: ярко-желтый, с четкими границами. Отложение липидов вследствие хронической сосудистой проницаемости
Мягкий экссудат (ватоподобное пятно): желтовато-белый или серовато-белый, с нечеткими границами. Возникает вследствие инфаркта слоя нервных волокон сетчатки
Макулярная звезда: радиальные твердые экссудаты в области макулы. Характерны для гипертонической ретинопатии и нейроретинита
Кольцевидная беловатая пятнистость: кольцевидное отложение липидов вокруг аневризмы. Указывает на артериолярную аневризму сетчатки.
Кровоизлияние в стекловидное тело: закрывает нижележащие структуры сетчатки. Со временем оседает под действием силы тяжести.
Субгиалоидное кровоизлияние: подвижно, смещается вниз при изменении положения головы.
Суб-ILM кровоизлияние: фиксированное, ладьевидной формы с четкими границами. Сосуды сетчатки не видны сквозь кровоизлияние.
Интраретинальное и субретинальное кровоизлияние
Пламенное кровоизлияние: кровоизлияние в слой нервных волокон сетчатки. Продолговатая форма с нечеткими границами, расположенная вдоль нервных волокон. Не перекрывает поверхностные сосуды.
Точечное и пятнистое кровоизлияние: кровоизлияние из глубоких капиллярных слоев. Темно-красное, с четкими границами.
Пятна Рота: круглые или пламенные кровоизлияния с белым или бледным центром. Обусловлены тромбоцитарно-фибриновыми эмболами.
Кровоизлияние Дранса: линейное кровоизлияние, сужающееся по направлению к диску зрительного нерва. Связано с глаукоматозными изменениями диска.
Субретинальное кровоизлияние: темно-красное, неправильной формы, с нечеткими границами. Проходящие над ним сосуды сетчатки просматриваются.
Субпигментное кровоизлияние: темно-красное, с четкими границами, ограниченное.
Кристаллическая ретинопатия: множественные мелкие желтые кристаллические отложения. Причины: тальк-ретинопатия, болезнь Биетти, цистиноз, таможсифеновая ретинопатия и др.
Эпиретинальная мембрана (ЭРМ): прозрачная, белая или желтая фиброваскулярная мембрана, покрывающая макулу. Сокращение мембраны приводит к исчезновению фовеолярного рефлекса и появлению складок на поверхности сетчатки.
QКак определить глубину кровоизлияния на глазном дне?
A
Ключевым является расположение относительно сосудов сетчатки. Если кровоизлияние перекрывает сосуды, оно преретинальное (в стекловидном теле или под ВПМ); если находится между сосудами — интраретинальное; если сосуды проходят над кровоизлиянием — субретинальное. Форма кровоизлияния (пламевидная, точечная, ладьевидная) также помогает определить глубину.
Изображение для интерпретации цветной фотографии глазного дна
Xiaohong Guo; Yingjie Wu; Yuhong Wu; Hui Liu; Shuai Ming; Hongpei Cui; Ke Fan; Shuyin Li; Bo Lei. Detection of superficial and buried optic disc drusen with swept-source optical coherence tomography. BMC Ophthalmol. 2022 May 13; 22:219. Figure 3. PMCID: PMC9107153. License: CC BY.
Мультимодальная визуализация типичного заглубленного ОДД. a Заметного псевдоотека диска зрительного нерва не было. b Аутофлуоресценция не обнаружена. c В-сканирование показало сильные эхосигналы с акустической тенью. d Горизонтальная линия сканирования соответствовала e, вертикальная — f. e/f ОДД располагался у края диска зрительного нерва (белая стрелка), вокруг соска зрительного нерва не было высокоотражающей массы.
Правильное понимание характеристик каждого устройства и режима съемки является основой для корректной интерпретации.
Ниже приведено сравнение характеристик методов съемки.
Метод съемки
Источник света
Угол обзора
Расширение зрачка
Традиционная фундус-камера
Вспышка белого света
Около 60 градусов
Требуется
Сверхширокоугольная камера глазного дна
Лазер (красный, зеленый, синий)
Примерно 130–135 градусов
Не требуется
Ручная камера глазного дна
—
25–40 градусов
Не требуется
Традиционная фундус-камера: снимок около 60° с белой фотовспышкой. Формат изображения: TIFF (без сжатия) или JPEG (со сжатием) на выбор.
Сверхширокоугольная фундус-камера (Optos и др.): сканирующий тип с лазерным источником. Источники красного, зеленого (и синего) спектра быстро движутся через центр зрачка, а полученные точечные данные визуализируются в псевдоцвете. Возможна съемка широкоугольных изображений около 130–135° без мидриаза за короткое время. Особенно эффективна для оценки общей картины диабетической ретинопатии1)
Ручная фундус-камера (OPTOMED M5, iExaminer и др.): угол обзора 25–40°, без мидриаза. Подходит для съемки заднего полюса в полевых условиях.
Бескрасная (red-free) съемка: черно-белое изображение с выделением зеленого и синего компонентов. Отлично визуализирует кровоизлияния, микроаневризмы и дефекты слоя нервных волокон сетчатки (RNFLD). Полезна, когда RNFLD не виден на широкоугольных цветных снимках из-за высокой яркости.
Послойная съемка по длинам волн: синий свет — для поверхностных слоев (RNFL), зеленый — для сосудистых поражений, красный — для глубоких слоев и хориоидеи.
Флюоресцентная ангиография (ФАГ): съемка после внутривенного введения флуоресцеина натрия. Преимущественно выявляет аномалии сетчатки (сосудистой стенки, новообразованные сосуды, дефекты пигментного эпителия). Оценка по гиперфлюоресценции (пропотевание, просвечивание, окрашивание ткани, накопление красителя) и гипофлюоресценции (блокирование, задержка заполнения).
Индоцианиновая зеленая ангиография (ИЦЗА): преимущественно для выявления хориоидальных поражений.
QЧто такое бескрасная фотография?
A
Это фотография глазного дна, полученная путем выделения только зеленого и синего компонентов и преобразования в черно-белое изображение. Удаление крови (красного цвета) улучшает контраст кровоизлияний, микроаневризм и дефектов слоя нервных волокон сетчатки (RNFLD). В некоторых системах электронных медицинских карт такое преобразование может быть выполнено одной кнопкой.
5. Принцип интерпретации поражений на основе цветовой информации
Красные поражения делятся на кровоизлияния, сосудистые аномалии и псевдокрасные поражения.
Послойное определение кровоизлияний (определение по отношению к сосудам)
Отношение к сосудам
Диагноз
Кровоизлияние покрывает сосуды
Кровоизлияние в стекловидное тело / преретинальное кровоизлияние
Кровоизлияние в виде мазка кисти (между сосудами)
Поверхностное ретинальное кровоизлияние
Пятнистое кровоизлияние (между сосудами)
Интраретинальное кровоизлияние
Сосуды проходят поверх кровоизлияния
Субретинальное кровоизлияние
Сосудистые аномалии
Аномальные существующие сосуды: расширение и извитость главной вены сетчатки (окклюзия центральной вены сетчатки), микроаневризмы сетчатки и IRMA (диабетическая ретинопатия), телеангиэктазии (болезнь Коутса), покраснение из-за расширения сосудов диска зрительного нерва (неврит зрительного нерва)
В дополнение к традиционным фундус-камерам (белый свет, около 60 градусов) все более широкое распространение получают сканирующие сверхширокоугольные устройства с лазерным источником света. Они позволяют получать широкоугольные изображения (около 130–135 градусов) без расширения зрачка за короткое время.
При таких заболеваниях, как диабетическая ретинопатия, окклюзия вен сетчатки, отслойка сетчатки, где важны периферические изменения, общее понимание картины значительно улучшилось. Наиболее распространенным устройством является серия Optos. Также RetCam используется для съемки глазного дна у детей (например, для оценки ретинопатии недоношенных).
В руководстве Американской академии офтальмологии по лечению ДР (2024) указано, что широкоугольная съемка особенно полезна для оценки общего объема поражений (DR burden) 1).
При мультицветной съемке с использованием сканирующего лазерного офтальмоскопа (SLO) можно получать информацию о разных слоях в зависимости от длины волны. Синий свет отражает поверхностный слой (RNFL), зеленый — сосудистые поражения, красный — глубокие слои и сосудистую оболочку.
