Оптическая когерентная томографическая ангиография (Optical Coherence Tomography Angiography; OCTA) — это неинвазивная техника ангиографии глазного дна, которая добавляет функцию обнаружения кровотока к ОКТ-прибору, использующему ближний инфракрасный свет. Впервые клинически применена в 2014 году и быстро распространилась как метод визуализации сосудов без контрастного вещества.
Основной принцип ОКТА — контраст движения. Путем повторного сканирования одного и того же участка разделяются изменяющиеся во времени компоненты сигнала (движение кровяных клеток) и сигнал неподвижных тканей, извлекая информацию о кровотоке. Типичный алгоритм — SSADA (Split-Spectrum Amplitude-Decorrelation Angiography).
В зависимости от источника света существуют два типа: SD-ОКТ (спектральная область) и SS-ОКТ (перестраиваемый источник). SS-ОКТ имеет большую длину волны, поэтому лучше подходит для визуализации глубоких слоев хориоидеи.
При ФАГ контрастное вещество вводится внутривенно, и флуоресцентный рисунок, включая просачивание, регистрируется двумерно. ОКТА без контрастного вещества визуализирует только кровоток трехмерно, позволяя послойный анализ и количественную оценку. Однако она не может оценить просачивание, окрашивание или пулы, поэтому используется как дополнение к ФАГ. Подробнее см. раздел «Основные характеристики и сравнение с ФАГ».
Неинвазивно и быстро
Без контрастного вещества: нет риска побочных эффектов, таких как анафилаксия.
Короткое время исследования: одна съемка занимает от нескольких секунд до нескольких десятков секунд.
Возможность повторения: частые снимки для наблюдения могут выполняться без нагрузки на пациента.
Трехмерный и количественный
Послойный анализ: сетчатка делится на 4 слоя, и сосудистые сети каждого слоя могут быть визуализированы отдельно.
Количественная оценка: сосудистая плотность (VD) и плотность капиллярной перфузии (MPD) могут быть выражены численно.
Одновременная оценка морфологии и кровотока: структурные OCT-изображения и сосудистые изображения могут быть наложены друг на друга.
Преимущества перед ФАГ
Визуализация зон отсутствия перфузии: неперфузируемые области и выпадение капилляров могут быть детально визуализированы.
Разделение капиллярных сплетений: поверхностное и глубокое капиллярные сплетения могут оцениваться отдельно.
Ограничения по сравнению с ФАГ
Невозможность визуализации просачивания: повышенная проницаемость сосудов и просачивание из новообразованных сосудов не могут быть обнаружены.
Узкое поле зрения: стандартный размер составляет примерно 3×3–12×12 мм, что уступает широкоугольной ФАГ.
Различия количественных значений между приборами: такие значения, как сосудистая плотность, не подлежат прямому сравнению между разными приборами.
Основные различия между ФАГ и ОКТА приведены ниже.
| Характеристика | ФАГ | ОКТА |
|---|---|---|
| Контрастное вещество | Необходимо | Не требуется |
| Оценка просачивания | Возможно | Невозможно |
| Послойный анализ | Невозможно | Возможно |
На данный момент это невозможно. ФАГ по-прежнему незаменима для оценки просачивания, окрашивания и активности новообразованных сосудов. Оба метода следует использовать взаимодополняюще.
Для точного выполнения ОКТА необходимы соответствующая подготовка и процедура съемки.
Стандартная область съемки может быть выбрана от 3×3 мм (высокое разрешение) до 12×12 мм (широкое поле). Для оценки макулы часто используются 3×3 мм или 6×6 мм. Для оценки диска зрительного нерва обычно используется 4,5×4,5 мм.
При ОКТА границы каждого слоя (сегментация) автоматически устанавливаются на основе ОКТ-томограмм, но при патологических состояниях глаза автоматическая сегментация часто дает сбои. После съемки всегда проверяйте линии сегментации и при наличии смещений вручную корректируйте их.
При ОКТА сосудистые сплетения сетчатки визуализируются с разделением на следующие четыре слоя.
| Название слоя | Сокращение | Основное расположение |
|---|---|---|
| Поверхностное капиллярное сплетение | SCP | От слоя нервных волокон до слоя ганглиозных клеток |
| Глубокое капиллярное сплетение | DCP | Внутренняя часть внутреннего ядерного слоя до наружной |
| Наружная сетчатка | — | Бессосудистый слой (в норме кровоток отсутствует) |
| Хориоидальное капиллярное сплетение | CC | Непосредственно под мембраной Бруха |
Некоторые устройства также используют классификацию, включающую капиллярное сплетение слоя нервных волокон (RPCP).
OCTA имеет специфические артефакты, которые могут влиять на клиническое заключение, поэтому их понимание необходимо.
Основные артефакты перечислены ниже.
| Артефакт | Причина | Влияние |
|---|---|---|
| Снижение сигнала | Помутнение сред, пигмент | Псевдо-флоу-войд |
| Проекция | Тень поверхностных сосудов | Ложный кровоток в глубоких слоях |
| Ошибка сегментации | Патологические морфологические изменения | Межслоевое смешивание сигналов |
| Движения глаз | Плохая фиксация | Линейные белые полосы / дублирование |
Перед съемкой необходимо проверить расширение зрачка, фиксацию и оценку сред, а также подтвердить показатель качества изображения. Сегментацию всегда следует визуально проверять после съемки. В моделях с функцией удаления проекций включите ее.
OCTA используется для диагностики и ведения различных заболеваний сетчатки и зрительного нерва.
OCTA позволяет детально визуализировать капиллярные аномалии при ДР. Возможно обнаружение расширения/нерегулярности FAZ, потери капилляров (flow void) и неоваскуляризации. Согласно клиническим рекомендациям AAO по диабетической ретинопатии (2024), OCTA рассматривается как дополнительное исследование к ФАГ, особенно полезное для оценки макулярной капиллярной сети5).
Сосудистая плотность (VD) коррелирует со стадией ДР и исследуется как объективный показатель ишемии сетчатки.
Шринивасан и соавт. (2023) в продольном исследовании пациентов с ДР сообщили, что низкая SCP-VD на исходном уровне была связана с более высоким риском прогрессирования тяжести ДР в течение одного года2). Медианная SCP-VD составила 12,90% в группе прогрессирования и 14,90% в группе без прогрессирования, с достоверной разницей (p=0,032); отношение рисков составило 0,825 (AUC=0,643).
Выявление хориоидальной неоваскуляризации (MNV) является одним из основных показаний для OCTA. Согласно клиническим рекомендациям AAO по ВМД (2024), чувствительность выявления макулярной неоваскуляризации с помощью OCTA составляет 0,87, специфичность – 0,97, что сопоставимо с диагностической точностью ФАГ6).
Кроме того, OCTA может выявлять бессимптомные субклинические макулярные неоваскуляризации (MNV 1-го типа, MNV под друзами), не обнаруживаемые при ФАГ, что представляет интерес с точки зрения раннего вмешательства6).
При RVO потеря капилляров и flow void в месте окклюзии четко визуализируются на OCTA. В клинических рекомендациях AAO по RVO (2024) указано, что OCTA полезна для оценки ишемической зоны макулярной капиллярной сети7).
При RAO flow void в поверхностных капиллярах, соответствующие зоне кровоснабжения окклюзированной артерии, наблюдаются уже в острой фазе. Согласно клиническим рекомендациям AAO по RAO (2024), ранняя оценка кровотока с помощью OCTA полезна для ведения пациентов8).
При глаукоме истончение слоя нервных волокон и снижение перипапиллярной сосудистой плотности могут предшествовать дефектам поля зрения, и ведутся исследования по раннему выявлению с помощью ОКТА. Zuberi и соавт. (2022) сообщили о снижении сосудистой плотности по ОКТА в случае NTG4). Однако в настоящее время основную роль в диагностике и ведении играют структурная ОКТ и исследование поля зрения, а ОКТА выполняет вспомогательную роль.
Ведутся исследования по использованию количественных показателей ОКТА в качестве биомаркеров для прогнозирования прогрессирования диабетической ретинопатии (ДР).
Srinivasan и соавт. (2023) продемонстрировали в продольном исследовании, что исходная SCP-VD (сосудистая плотность) значимо связана с риском прогрессирования ДР2). VD 12,90% (группа прогрессирования) против 14,90% (группа без прогрессирования), p=0,032, отношение рисков 0,825, AUC=0,643. При улучшении чувствительности и специфичности ожидается применение для персонализированного наблюдения в будущем.
Помимо традиционной ОКТА глазного дна, расширяется применение ОКТА для переднего сегмента и конъюнктивы.
Mgboji и соавт. (2022) оценили морфологию сосудов у пациентов с СКБ с помощью конъюнктивальной ОКТА и показали ее потенциал для неинвазивного мониторинга системных сосудистых осложнений3).
Ожидается, что разработка и внедрение сверхширокоугольной ОКТА (более 12×12 мм) повысят чувствительность выявления сосудистых поражений периферической сетчатки и неоваскуляризации при препролиферативной ретинопатии.
Проводятся клинические исследования, чтобы определить, может ли анти-VEGF терапия субклинической макулярной неоваскуляризации, выявленной с помощью ОКТА, предотвратить переход в экссудативную ВМД6).
Основные направления: расширение угла обзора, повышение скорости, автоматический анализ с помощью ИИ и стандартизация количественных биомаркеров. Установление стандартов для устранения различий в количественных значениях между приборами также является важной исследовательской задачей.
