Angiografia por Tomografia de Coerência Óptica (OCTA) é uma técnica de imagem de vasos do fundo do olho não invasiva que adiciona função de detecção de fluxo sanguíneo ao dispositivo OCT usando luz infravermelha próxima. Foi aplicada clinicamente pela primeira vez em 2014 e rapidamente se difundiu como técnica de visualização vascular sem contraste.
O princípio básico da OCTA é o contraste de movimento. A mesma área é escaneada repetidamente, e os componentes do sinal que variam temporalmente (movimento das células sanguíneas) são separados dos sinais do tecido estacionário para extrair informações de fluxo sanguíneo. Um algoritmo representativo é o SSADA (Split-Spectrum Amplitude-Decorrelation Angiography).
Existem dois tipos de OCTA de acordo com a fonte de luz: SD-OCT (domínio espectral) e SS-OCT (fonte varrida). O SS-OCT é superior na visualização de partes profundas da coroide devido ao seu comprimento de onda mais longo.
FA é a injeção intravenosa de contraste e registro do padrão de fluorescência bidimensional incluindo vazamento. OCTA não requer contraste e visualiza apenas o fluxo vascular tridimensionalmente, permitindo análise por camadas e quantificação. No entanto, não pode avaliar vazamento, coloração ou pooling, portanto é usado de forma complementar à FA. Veja a seção “Principais características e comparação com FA” para detalhes.
Não invasivo e rápido
Sem contraste: Sem risco de efeitos colaterais do contraste, como anafilaxia.
Exame rápido: Uma única aquisição leva de segundos a dezenas de segundos.
Repetível: Exames repetidos para acompanhamento podem ser realizados sem sobrecarregar o paciente.
Tridimensional e quantitativo
Análise em camadas: A retina pode ser dividida em 4 camadas, e as redes vasculares de cada camada podem ser visualizadas separadamente.
Avaliação quantitativa: Densidade vascular (VD) e densidade de perfusão capilar (MPD) podem ser medidas numericamente.
Avaliação simultânea de morfologia e fluxo sanguíneo: Imagens estruturais de OCT e imagens vasculares podem ser sobrepostas para exame.
Vantagens não presentes na FA
Visualização de flow void: Áreas não perfundidas e perda capilar podem ser visualizadas em detalhes.
Separação dos plexos capilares: Os plexos capilares superficial e profundo podem ser avaliados separadamente.
Limitações não presentes na FA
Incapacidade de detectar vazamento: Aumento da permeabilidade vascular ou vazamento de neovascularização não podem ser detectados.
Ângulo de visão estreito: O padrão é de cerca de 3×3 a 12×12 mm, inferior à FA de amplo ângulo.
Diferenças nos valores quantitativos entre equipamentos: Valores como densidade vascular não podem ser comparados diretamente entre diferentes equipamentos.
Abaixo estão as principais diferenças entre FA e OCTA.
| Característica | FA | OCTA |
|---|---|---|
| Contraste | Necessário | Não necessário |
| Avaliação de vazamento | Possível | Não possível |
| Análise por camadas | Não possível | Possível |
No momento, não pode substituir. A FA ainda é indispensável para avaliar vazamento, impregnação e atividade neovascular. O ideal é usá-las de forma complementar.
Para realizar a OCTA com precisão, são necessários preparo adequado e procedimentos de captura corretos.
A área de captura padrão pode ser selecionada de 3×3 mm (alta resolução) a 12×12 mm (ampla). Para avaliação da mácula, frequentemente são usados 3×3 mm ou 6×6 mm. Para avaliação do disco óptico, geralmente é usado 4,5×4,5 mm.
Na OCTA, os limites de cada camada (segmentação) são definidos automaticamente com base nas imagens de tomografia OCT, mas em olhos patológicos, a segmentação automática frequentemente falha. Após a captura, sempre verifique as linhas de segmentação e corrija manualmente se houver desvio.
Na OCTA, os plexos vasculares da retina são visualizados divididos nas seguintes quatro camadas.
| Nome da camada | Abreviação | Localização principal |
|---|---|---|
| Plexo capilar superficial | SCP | Camada de fibras nervosas à camada de células ganglionares |
| Plexo capilar profundo | DCP | Porção interna à externa da camada nuclear interna |
| Retina externa | — | Camada avascular (sem fluxo sanguíneo normal) |
| Plexo capilar coroidal | CC | Imediatamente abaixo da membrana de Bruch |
Alguns dispositivos também adotam uma classificação que inclui o plexo capilar da camada de fibras nervosas (RPCP).
A OCTA apresenta artefatos característicos que afetam o julgamento clínico, sendo essencial compreendê-los.
Abaixo estão resumidos os principais artefatos.
| Artefato | Causa | Efeito |
|---|---|---|
| Redução de sinal | Opacidade de meios ou pigmento | Vazio de fluxo falso |
| Projeção | Sombra de vasos superficiais | Fluxo sanguíneo falso em camadas profundas |
| Erro de segmentação | Alterações morfológicas patológicas | Mistura de sinal entre camadas |
| Movimento ocular | Má fixação | Linhas brancas lineares / duplicação |
Realize midríase, confirme a fixação e avalie os meios antes da captura, e verifique o escore de qualidade de imagem. A segmentação deve sempre ser verificada visualmente após a captura. Em dispositivos com função de remoção de projeção, ative-a.
A OCTA é utilizada no diagnóstico e manejo de várias doenças da retina e do nervo óptico.
A OCTA pode delinear anormalidades capilares na RD com detalhes. É possível detectar aumento e irregularidade da FAZ, perda capilar (flow voids) e neovascularização. De acordo com as Diretrizes de Prática Clínica da AAO para Retinopatia Diabética (2024), a OCTA é posicionada como exame complementar à angiografia fluoresceínica, sendo particularmente útil na avaliação da rede capilar macular5).
A densidade vascular (VD) se correlaciona com o estágio da RD e está sendo pesquisada como um indicador objetivo de isquemia retiniana.
Srinivasan et al. (2023), em um estudo longitudinal com pacientes com RD, relataram que uma VD-ECP basal mais baixa está associada a um maior risco de progressão da gravidade da RD em um ano2). A mediana da VD-ECP no grupo com progressão foi de 12,90%, no grupo sem progressão foi de 14,90%, com diferença significativa (p=0,032), e a razão de risco foi de 0,825 (AUC=0,643).
A detecção de neovascularização de coroide (MNV) é uma das principais indicações da OCTA. De acordo com as Diretrizes de Prática Clínica da AAO para DMRI (2024), a sensibilidade da OCTA para detecção de neovascularização macular é de 0,87 e a especificidade de 0,97, proporcionando precisão diagnóstica comparável à angiografia fluoresceínica6).
Além disso, a OCTA pode detectar neovascularização macular subclínica (MNV tipo 1 / MNV sob drusas) que não é detectável pela angiografia fluoresceínica, atraindo atenção do ponto de vista da intervenção precoce6).
Na OVR, a perda capilar e os flow voids no local da oclusão são claramente delineados pela OCTA. De acordo com as Diretrizes de Prática Clínica da AAO para OVR (2024), a OCTA é mencionada como útil para avaliar a extensão da isquemia na rede capilar macular7).
Na OAR, flow voids nos capilares superficiais correspondentes à área de distribuição do vaso ocluído são observados desde a fase aguda. De acordo com as Diretrizes de Prática Clínica da AAO para OAR (2024), a avaliação precoce do fluxo sanguíneo por OCTA é considerada útil no manejo8).
No glaucoma, o afinamento da camada de fibras nervosas e a diminuição da densidade vascular peripapilar podem ocorrer antes das anormalidades do campo visual, e pesquisas sobre detecção precoce com OCTA estão em andamento. Zuberi et al. (2022) relataram diminuição da densidade vascular na OCTA em casos de NTG4). No entanto, atualmente o papel da OCTA é complementar, com a OCT estrutural e o exame de campo visual sendo os pilares do diagnóstico e manejo.
Pesquisas estão avançando no uso de indicadores quantitativos da OCTA como biomarcadores preditivos para a progressão da retinopatia diabética (DR).
Srinivasan et al. (2023) mostraram longitudinalmente que a densidade vascular do plexo capilar superficial (SCP-VD) basal está significativamente associada ao risco de progressão da DR2). VD 12,90% (grupo progressão) vs 14,90% (grupo não progressão) com p=0,032, razão de risco 0,825, AUC=0,643. Com melhora da sensibilidade e especificidade, espera-se aplicação em acompanhamento individualizado no futuro.
Além da OCTA de fundo de olho tradicional, a aplicação da OCTA no segmento anterior e conjuntiva está se expandindo.
Mgboji et al. (2022) avaliaram a morfologia vascular em pacientes com SCD usando OCTA conjuntival e mostraram potencial para monitoramento não invasivo de complicações vasculares sistêmicas3).
Espera-se que o desenvolvimento e a disseminação do OCTA ultra-amplo, superior a 12×12 mm, melhorem a sensibilidade na detecção de lesões vasculares na retina periférica e neovascularização na retinopatia pré-proliferativa.
Um estudo clínico está em andamento para investigar se o tratamento anti-VEGF para neovascularização macular subclínica detectada por OCTA pode inibir a transição para AMD exsudativa 6).
As principais direções são ampliação do ângulo, aumento da velocidade, análise automatizada por IA e padronização de biomarcadores quantitativos. O estabelecimento de padrões para resolver diferenças nos valores quantitativos entre dispositivos também é um importante tópico de pesquisa.
