A oxigenoterapia hiperbárica (HBOT) é a administração de oxigênio a 100% em um ambiente de pressão acima de 1,0 ATA (pressão atmosférica). A Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS) define pelo menos 1,4 ATA como requisito, e seu efeito é dose-dependente.
As câmaras utilizadas são divididas em dois tipos principais.
Câmara monoplace: Acomoda apenas uma pessoa, e toda a câmara é pressurizada com oxigênio a 100%.
Câmara multiplace: Duas ou mais pessoas podem entrar simultaneamente. A câmara em si é pressurizada com ar comprimido, e o paciente inala oxigênio a 100% através de máscara, capuz ou tubo endotraqueal.
A UHMS aprova HBOT para 14 doenças/condições. Relacionado à oftalmologia está a categoria “insuficiência arterial”, que inclui CRAO e úlcera refratária. Outras aprovações são as seguintes:
A história da HBOT é longa. Em 1662, Henshaw projetou a primeira câmara pressurizada chamada “Domicilium”. Junod em 1834 e Pravaz em 1837 a desenvolveram, e em 1879 Fontaine introduziu a sala de cirurgia pressurizada. Em 1921, Cunningham construiu a maior câmara do mundo, mas foi desmontada em 1937. Na década de 1930, a Marinha dos EUA adotou a HBOT para doença descompressiva, e Boerema demonstrou sua utilidade em experimentos animais. A organização precursora da UHMS foi fundada em 1967.
QPara quais doenças oculares a oxigenoterapia hiperbárica é utilizada?
A
A única indicação oftalmológica oficialmente aprovada pela UHMS é a oclusão da artéria central da retina (CRAO). O uso para retinopatia diabética, oclusão da veia retiniana, neuropatia óptica, escleromalácia e infecções oculares também foi relatado, mas todos são off-label e a qualidade das evidências é limitada.
Os efeitos fisiológicos da HBOT baseiam-se em um mecanismo complexo centrado no aumento do oxigênio dissolvido no plasma sob alta pressão.
Aumento do Suprimento de Oxigênio
Saturação da Hemoglobina: Em condições normais, a hemoglobina está quase completamente saturada, e a ligação adicional de oxigênio é limitada.
Aumento do Oxigênio Dissolvido no Plasma: Sob alta pressão (Lei de Henry), a quantidade de oxigênio dissolvido no plasma aumenta significativamente, promovendo o suprimento de oxigênio aos tecidos.
Redução de Bolhas: Sob alta pressão, o tamanho das bolhas diminui, facilitando a chegada de oxigênio a vasos sanguíneos finos.
Efeitos nos Vasos Sanguíneos e Células
Vasoconstrição: O aumento dos níveis de oxigênio reduz a produção de NO, causando vasoconstrição. No entanto, devido ao estado de hiperóxia, o suprimento de oxigênio tecidual é mantido. Após o término da HBOT, ocorre vasodilatação rápida.
Aumento da Função Leucocitária: O estado de hiperóxia melhora a capacidade de morte oxidativa dos leucócitos.
Efeito Antibacteriano: Suprime a produção de toxinas do Clostridium. Efeitos sinérgicos com antibióticos fluoroquinolonas, anfotericina B e aminoglicosídeos também foram relatados.
O aumento de oxidantes também pode funcionar como moléculas sinalizadoras celulares, contribuindo para a proliferação de fibroblastos e cicatrização. Consulte a seção «6. Mecanismo de Ação Detalhado» para detalhes.
A justificativa para a HBOT na CRAO é aumentar o suprimento de oxigênio para a retina isquêmica. Durante a HBOT, ocorre vasoconstrição reversível nos vasos oculares, mas com o aumento do oxigênio plasmático nos capilares coroidais, a retina interna pode manter oxigenação adequada através do suprimento de oxigênio do lado coroidal. Experimentos em animais também mostraram que, mesmo com oclusão da artéria retiniana, a retina permanece suficientemente oxigenada sob HBOT. A circulação coroidal intacta é um pré-requisito para o sucesso da HBOT.
As evidências clínicas da HBOT na CRAO são apresentadas abaixo.
Desenho do Estudo
Número de Casos
Principais Resultados
Retrospectivo (2001)
Grupo HBOT: 35 pacientes vs Grupo controle: 37 pacientes
Melhora visual em 82% do grupo HBOT vs 29,7% do grupo controle
Ensaio Clínico (2000)
Iniciado 1 dia após o início dos sintomas
Sem diferença significativa
Revisão Cochrane
Integração de múltiplos estudos
Evidência incerta, necessidade de ECR
Séries de casos retrospectivas sugerem que a HBOT pode trazer benefício leve na CRAO, mas a revisão Cochrane aponta incerteza nas evidências e solicita a realização de ECRs de alta qualidade1). Como protocolo de AVC ocular, também estão em andamento esforços para reduzir o tempo até o início da HBOT, instalando câmera de fundo de olho e OCT no pronto-socorro1).
Tempo desde o início dos sintomas: Iniciar dentro de horas é o melhor. O dano irreversível começa 1,5 horas após a isquemia retiniana.
Mancha vermelho-cereja: Pode ser mais útil para predizer o prognóstico do que o tempo decorrido.
Alteração da espessura macular e DRIL (desorganização das camadas fibrilares da retina): Usado para avaliação prognóstica.
Colateral da artéria cilioretiniana: Sua presença é um fator preditivo positivo.
QQuando a HBOT para CRAO deve ser iniciada?
A
Iniciar dentro de horas do início dos sintomas é o melhor. O dano irreversível começa 1,5 horas após a isquemia retiniana, e ensaios clínicos iniciados 1 dia após o início dos sintomas não mostraram eficácia significativa1). A presença da mancha vermelho-cereja pode ser mais útil para predizer o prognóstico do que o tempo.
Baseado na hipótese de que o estado hiperóxico reduz a expressão de VEGF e melhora a ruptura da barreira hematorretiniana (BHR). Em casos de edema macular diabético, foi relatada melhora da visão (direito 20/125 → 20/63, esquerdo 20/320 → 20/160) após 14 sessões de HBOT ao longo de 1 mês. Em dois ensaios clínicos, 68% melhoraram 2 linhas ou mais, com melhora média de 3,5 linhas. Um estudo de coorte prospectivo também relatou que a HBOT causa um efeito de afinamento macular.
Outras doenças vasculares da retina (fora da indicação)
Neuropatia óptica por radiação: Há relatos conflitantes; alguns mostram melhora quando o tratamento é iniciado dentro de 72 horas do início, enquanto casos tardios não mostraram melhora.
NAION (Neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica): O estudo controlado de Arnold não demonstrou eficácia, mas existem relatos de casos promissores. A HBOT pode exercer efeito neuroprotetor ao regular negativamente genes relacionados à apoptose2).
QA HBOT é eficaz para neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica?
A
Estudos controlados não demonstraram eficácia e atualmente não é tratamento padrão. No entanto, há a hipótese de que a HBOT forneça neuroproteção ao regular negativamente genes relacionados à apoptose, e existem relatos de casos promissores 2). As evidências são conflitantes e necessitam de mais pesquisas.
Escleromalácia / necrose escleral: A HBOT é considerada promissora para necrose escleral induzida por radiação beta ou mitomicina C, com relatos de aumento do fluxo sanguíneo episcleral e espessura escleral.
Infecções oculares (mucormicose): Exerce atividade antifúngica direta pelo aumento da produção de radicais livres e potencializa o efeito da anfotericina B.
Edema de córnea / isquemia de segmento anterior: Relatado uso para isquemia de segmento anterior associada à anemia falciforme.
Glaucoma: Há relatos de melhora do campo visual sem alteração da pressão intraocular, e outros relatos mostrando redução da pressão intraocular.
Retinite pigmentosa: Relatada melhora do edema macular, acuidade visual e resposta eletrorretinográfica.
Outros: Relatos de uso em cirurgia de buraco macular, ambliopia tóxica, uveíte, macroangiopatia arteriolar capilar perifoveal (PAMM) (melhora visual após 14 sessões de HBOT), entre outros.
Convulsão por oxigênio: Efeito no sistema nervoso central devido à hiperóxia. Prevenido limitando a duração da sessão.
Anormalidade do ouvido médio: Barotrauma do ouvido médio por disfunção da tuba auditiva. Ocorre durante a compressão e descompressão.
Ruptura pulmonar: Complicação por hiperinsuflação pulmonar durante descompressão rápida.
Claustrofobia: Mais comum em câmara monoplace.
Disfunção pulmonar temporária: Pode ocorrer em sessões longas e frequentes.
Complicações Oftalmológicas
Miopia hiperóxica: Mais frequente. Progride cerca de 0,25 D por semana, causando alteração de visão de ≥1 linha em 60% dos pacientes. Geralmente recupera em 3–6 semanas após o término do tratamento.
Formação de catarata: Oxidação das proteínas do cristalino devido à produção de espécies reativas de oxigênio (ROS). Requer atenção em tratamentos prolongados.
Blefaroespasmo: Considerado o sinal mais comum de toxicidade por oxigênio.
Aumento da pressão intraocular (em olhos com gás intraocular): Contraindicação absoluta. Causa aumento grave da pressão intraocular.
Geralmente 3 a 6 semanas (máximo de 6 a 12 meses).
Exceção
Não ocorre em olhos pseudofácicos
Diferença de dispositivo
O grupo com máscara oronasal apresenta menos miopização
A miopização média após 30 sessões a 2,4 ATA é relatada como 0,95D. Alterações nas proteínas estruturais do cristalino e na distribuição de água são consideradas o mecanismo (veja a seção “6. Mecanismo de Ação Detalhado”).
QA oxigenoterapia hiperbárica pode diminuir a visão?
A
Pode ocorrer miopia hiperóxica, causando alteração de uma linha ou mais na acuidade visual em cerca de 60% dos pacientes. Geralmente se recupera em 3 a 6 semanas após o término do tratamento. No entanto, em olhos pseudofácicos (com lente intraocular), a miopização não ocorre. Além disso, em tratamentos de longo prazo, pode se formar catarata, que é uma alteração irreversível.
De acordo com a lei de Henry, quanto maior a pressão, maior a quantidade de oxigênio dissolvido no plasma. Em condições normais, o oxigênio dissolvido no plasma é mínimo, e o transporte de oxigênio para os tecidos depende quase inteiramente da hemoglobina. No entanto, ao inalar oxigênio a 100% sob alta pressão, o oxigênio dissolvido no plasma aumenta significativamente, permitindo o fornecimento de oxigênio tecidual independente da hemoglobina.
Relação Paradoxal entre Vasoconstrição e Fornecimento de Oxigênio
O aumento dos níveis de oxigênio reduz a produção de NO (óxido nítrico), causando vasoconstrição. Normalmente, a vasoconstrição significa diminuição do fornecimento de oxigênio aos tecidos, mas sob HBOT, o oxigênio dissolvido no plasma aumenta significativamente, de modo que a oxigenação tecidual é mantida e aumentada apesar da vasoconstrição. Após o término da HBOT, ocorre vasodilatação rápida.
Na CRAO, o fornecimento de oxigênio para a retina interna a partir da artéria central da retina é interrompido. Sob HBOT, o oxigênio plasmático na lâmina capilar coroidal aumenta, facilitando a difusão de oxigênio da camada externa para a interna. Assim, se a circulação coroidal estiver intacta, o fornecimento de oxigênio para todas as camadas da retina se torna possível. É por isso que a circulação coroidal intacta é considerada um pré-requisito para o sucesso da HBOT.
Acredita-se que alterações nas proteínas estruturais do cristalino (cristalinas) e na distribuição de água sejam a principal causa da miopia. O ambiente de alto oxigênio leva à oxidação das proteínas do cristalino, alterando seu poder refrativo. Em olhos pseudofácicos (lentes artificiais), essas alterações não ocorrem devido à ausência do cristalino natural.
A HBOT pode exercer efeito neuroprotetor ao regular negativamente a expressão de genes relacionados à apoptose2). Esse mecanismo constitui a base teórica para estudos de aplicação em neuropatias ópticas (como neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica).
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)
Atualmente, as evidências de HBOT para CRAO são baseadas principalmente em estudos retrospectivos e séries de casos, e a revisão Cochrane aponta sua incerteza e recomenda a realização de RCT 1). Com a disseminação do protocolo de acidente vascular ocular, os exames de fundo de olho e OCT nos pronto-socorros estão sendo acelerados, e sistemas para encurtar o tempo até o início da HBOT estão sendo desenvolvidos 1).
Expansão da Indicação para Retinopatia Diabética e RVO
Pequenos estudos demonstrando eficácia da HBOT na retinopatia diabética e oclusão da veia da retina (RVO) estão se acumulando. Particularmente, a inibição da expressão de VEGF e a proteção da barreira hematorretiniana (BRB) são notáveis, e espera-se pesquisa sobre o efeito combinado com a terapia anti-VEGF existente.
A pesquisa sobre o mecanismo pelo qual a HBOT regula negativamente genes relacionados à apoptose e exerce efeito neuroprotetor está em andamento 2). Espera-se acúmulo de evidências, especialmente na neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica (NA-AION).
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Retina/Vitreous Committee. Retinal and Ophthalmic Artery Occlusions Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
Salvetat ML, Pellegrini F, Spadea L, et al. Non-Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy (NA-AION): A Comprehensive Overview. Vision. 2023;7:72.
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